肝衰竭、腦死亡及移植術后的護理

肝衰竭、腦死亡及移植術后的護理

中華人民共和國國務院令

第491號

《人體器官移植條例》已經(jīng)2007年3月21日國務院第171次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2007年5月1日起施行?？偫頊丶覍?/p>

二○○七年三月三十一日（

共五章三十二條）器官移植：通過手術植入一個健康的器官，使該器官的功能得到恢復。

器官移植的成功揭開了醫(yī)學史上又一輝煌的一頁

移植發(fā)展史腦死亡肝衰竭術式配型護理美國移植中心介紹一、移植發(fā)展史器官移植已有近200年的歷史，最早的人器官移植是1906年，齊姆(Zirm)應用一個男孩因眼外傷而摘除的眼球為一個堿性燒傷的病人進行了全層角膜移植，術后獲得了植片永久性透明。隨后又有人進行了腎、肺的移植實驗。移植發(fā)展史20世紀50年代以前，處于實驗階段的器官移植還是一種被人懷疑的技術。但隨著顯微外科技術低溫生物技術的發(fā)展，以及免疫抑制劑的產(chǎn)生，解決了器官移植中血管吻合、移植物保存和器官排斥三大難題，從而使臟器移植運用于臨床。

移植發(fā)展史由于排斥反應的不可克服性，使得早期的移植術沒有獲得成功。1962年硫哇嘌呤的臨床應用使腎移植的成功率大幅度提高。隨后淋巴細胞免疫球蛋白制劑的普及，以及使用了脾切除術抑制排斥等方法為移植的成功奠定了基礎。

移植發(fā)展史1968年美國醫(yī)學會提出了“大腦死亡就等于死亡”的新觀念，并從醫(yī)學角度確定了“腦死亡”的診斷標準。之后，英國、法國、意大利、西班牙、澳大利亞、瑞典、瑞士、丹麥等國家相繼通過“腦死亡”，或以“腦死亡”為前提的器官移植法案，為器官移植的發(fā)展提供了保障。

移植發(fā)展史中國器官移植的進展與現(xiàn)狀

1960年吳階平院士率先實行第一例人體腎移植，70年代腎移植正式展開。到目前為止我國腎移植數(shù)量居亞洲之首，最長健康存活近30年。移植發(fā)展史中國器官移植的進展與現(xiàn)狀

1977年上海第二醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院施行了我國第一例肝移植，80年代有過彷徨、停滯，終于在90年代肝移植再次起步，并獲得較大的發(fā)展。尤其是90年末20世紀初，肝移植呈現(xiàn)出良好的勢頭。最長存活6年。

移植發(fā)展史中國器官移植的進展與現(xiàn)狀:

我國心臟移植的起步較晚，于1978年在上海首例移植成功。這也是亞洲的第一例原位心臟移植，心臟移植后最長存活時間已9年。移植發(fā)展史中國器官移植的進展與現(xiàn)狀:

1979年辛育齡教授為2例肺結(jié)核患者行肺移植，因急性排斥及感染無法控制，于術后7天及12天把移植肺切除。北京安貞醫(yī)院的1例左側(cè)單肺移植病人已存活了5年。1995年，在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植，成為我國首例成功的雙肺移植，當時統(tǒng)計時成活了2年，最終或了多久不詳。二、腦死亡

腦死亡

腦死亡概念的發(fā)展:腦死亡概念的提出已經(jīng)有四十余年的歷史了，它是醫(yī)學科學深入發(fā)展所認識并揭示的科學現(xiàn)象，并非專家或是某個別人一時的想法，它的提出還是符合一般的科學概念的認識規(guī)律的，是經(jīng)得起歷史檢驗的。腦死亡“腦死亡”概念首先產(chǎn)生于法國。1959年，法國學者P.Mollaret和M.Goulon在第23屆國際神經(jīng)學會上首次提出“昏迷過度”(LeComaDépassé）的概念，同時報道了存在這種病理狀態(tài)的23個病例，并開始使用“腦死亡”一詞。他們的報告提示：凡是被診斷為“昏迷過度”的病人，蘇醒可能性幾乎為零。醫(yī)學界接受并認可了該提法，使對“腦死亡”的認識和理解開始進入醫(yī)學科學視野。腦死亡

此后，對這種“昏迷過度”的研究重點放在了如何確定腦死亡的診斷標準和排除“腦死亡樣狀態(tài)”上，同時提出在確診腦死亡之前，必須排除深低溫和藥物過量的影響。從1966年開始法國即確定了“腦死亡”為死亡標志。1966年美國提出腦死亡是臨床死亡的標志。

腦死亡在1968年在第22屆世界醫(yī)學大會上，美國哈佛醫(yī)學院腦死亡定義審查特別委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標準，并制定了世界上第一個腦死亡診斷標準：

1.不可逆的深度昏迷；

2.自發(fā)呼吸停止；

3.腦干反射消失；

4.腦電波消失(平坦)。腦死亡

凡符合以上標準，并在24小時或72小時內(nèi)反復測試，多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低(＜32.2℃)或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。同年，由世界衛(wèi)生組織建立的國際醫(yī)學科學組織委員會規(guī)定死亡標準為：

1.對環(huán)境失去一切反應

2.完全沒有反射和肌張力

3.停止自主呼吸

4.動脈壓陡降

5.腦電圖平直其基本內(nèi)容是“哈佛標準”腦死亡1971年，美國提出腦干死亡就是腦死亡的概念。英國皇家醫(yī)學會于1976年制定了英國腦死亡標準，提出腦干死亡為腦死亡，比不可逆昏迷前進了一步。1979年明確提出病人一旦發(fā)生了腦死亡便可宣告其已死亡。1995年英國皇家醫(yī)學會提出腦干死亡標準。

1980年我國學者李德祥提出腦死亡應是全腦死亡，從而克服了大腦死(不可逆昏迷)、腦干死等腦的部分死亡等同于腦死亡的缺陷，這一觀點已獲我國學者共識。腦死亡腦死亡的法律定義

許多國家采用全腦死亡的概念，歐洲部分國家采用腦干死亡的概念。

1978年，美國的《統(tǒng)一腦死亡法》(UniformBrainDeathAct，UBDA)

腦死亡定義：全腦功能包括腦干功能的不可逆終止。

1979年，西班牙國會通過的移植法將腦死亡定義為“完全和不可逆的腦功能喪失”。

1997年，德國的器官移植法規(guī)定：腦干死亡就是人的死亡。腦死亡1997年，日本《器官移植法》腦死亡定義為：全腦包括腦干功能的不可逆停止，但與“植物狀態(tài)”不同，后者腦干的全部或部分仍有功能。

1997年，格魯吉亞《衛(wèi)生保健法》腦死亡定義為：脊髓基本節(jié)段和腦功能的不可逆終止，包括使用特殊措施維持呼吸和血循環(huán)的情況。

1973年，第八屆國際腦電圖和臨床生理學會議提出定義：腦死亡是包括小腦、腦干，直至第一頸髓的全腦機能的不可逆轉(zhuǎn)的喪失。腦死亡目前認為：腦死亡即包括腦干在內(nèi)全腦機能完全、不可逆轉(zhuǎn)地停止，而不管脊髓和心臟機能是否存在?；蛘叨x為：腦死亡是腦細胞廣泛、永久地喪失了全部功能，范圍涉及大腦、小腦、橋腦和延髓。即發(fā)生全腦死亡后，雖心跳尚存，但腦復蘇已不可能，個體死亡已經(jīng)發(fā)生且不可避免。腦死亡但不同國家和學者對腦死亡的定義不同看法：英國有學者認為生命決定于呼吸、循環(huán)中樞，所以腦干機能的不可逆轉(zhuǎn)停止才是腦死亡；北歐各國認為是腦循環(huán)的不可逆轉(zhuǎn)停止引起腦死亡，故稱腦死亡為全腦梗塞。腦死亡腦死亡分為原發(fā)性腦死亡和繼發(fā)性腦死亡，原發(fā)性腦死亡是由原發(fā)性腦疾病或損傷引起；繼發(fā)性腦死亡是由心、肺等腦外器官的原發(fā)性疾病或損傷致腦缺氧或代謝障礙所致。腦死亡的基本原因是：腦組織的嚴重損傷、出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦壓迫、腦疝或繼發(fā)于心肺功能障礙。腦死亡診斷標準

各國共同認可的科學和法律標準腦死亡概念提出的基本前提是腦死亡就是人的死亡，就是生物學死亡；被確診腦死亡就是死人，其社會功能已經(jīng)終止，當然不具備活人的民事和刑事的責任／權利。腦死亡等于死亡是基本共識。死者已不屬于由生命個體所構成的社會，在這種情況下，人的社會功能已不復存在，但應當尊重死者，讓死者享受死的尊嚴；科學地界定一個人的死亡時間，在司法實踐中有重大意義?，F(xiàn)在，英國醫(yī)學會概念是：腦死亡是人體全腦和腦干以下全部腦功能的永久性不可逆終止。在二十世紀七十年代獲得認識統(tǒng)一后，先后有不同國家以醫(yī)學會宣言或是直接以國家立法的形式確立了腦死亡的法律地位。

除1968年美國哈佛大學腦死亡診斷標準外，各國制定了多種腦死亡診斷標準。具體如下：法國Mollaret標準(1959)美國Schwab標準(1963)美國Minnesota標準(1971)瑞典標準(1972)

日本腦波學會腦死亡委員會標準(1974)墨西哥標準(1976)英國皇家醫(yī)學會腦死亡標準(1976)美國NIH腦死亡協(xié)作研究組標準(1977)美國聯(lián)合調(diào)查標準(1977)美國總統(tǒng)委員會標準(1981)日本大阪大學標準(1984)臺灣標準(1984)日本厚生省腦死亡研究班標準(1985)比利時標準(1986)拉美16國標準(1989)匈牙利標準(1989)冰島標準(1991)

法國標準(1994)英國皇家醫(yī)學會腦干死亡標準(1995)美國神經(jīng)科學學會腦死亡診斷指南(1995)美國神經(jīng)疾病和中風國家研究所診斷標準(1997)加拿大腦死亡診斷標準(2000)等。目前，世界上許多國家還是采用“哈佛標準”或與其相近的標準；有近30個國家立法通過了腦死亡標準。關于腦死亡定義爭議很多。有學者認為“是否應該將腦死亡的定義擴展至包括永久性的無意識狀態(tài)”；我國有學者認為“意識、思維能力的喪失，就標志著人的死亡”，即植物人屬于腦死亡，美國也有人持相同觀點，并認為當今的概念“形而上學”。但是，多數(shù)學者還是認為二者是有區(qū)別的，不可以把腦死亡與持續(xù)性植物狀態(tài)(或稱“大腦皮質(zhì)死亡”、“植物人”)相混淆。將后者隨意當作是腦死亡而放棄搶救或治療是不合法的，可能引起民事或刑事的指控。

腦死亡立法概況

腦死亡不僅在醫(yī)學界得到公認，而且許多國家為之制定了相應的法律標準，已獲得法律認可。從國外腦死亡的立法情況看，腦死亡的法律地位主要有以下3種形態(tài)：

1.國家制定有關腦死亡的法律，直接以立法形式承認腦死亡為宣布死亡的依據(jù)，如芬蘭、美國、德國、羅馬尼亞、印度等10多個國家；

2.國家雖沒有制定正式的法律條文承認腦死亡，但在臨床實踐中已承認腦死亡狀態(tài)，并以之作為宣布死亡的依據(jù)，如比利時、新西蘭、韓國、泰國等數(shù)十個國家；

3.腦死亡的概念為醫(yī)學界接受，但由于缺乏法律對腦死亡的承認，醫(yī)生缺乏依據(jù)腦死亡宣布個體死亡的法律依據(jù)。就立法歷史來看，腦死亡相關法律的建立是一個逐漸完善的過程，是與醫(yī)學科學關于死亡的認識變遷相依而存的。這過程從70年代開始一直綿延至今。

1970年，美國堪薩斯州率先制定了有關于腦死亡的法規(guī)《死亡和死亡定義法》。芬蘭是世界上最早以國家法律形式確定腦死亡為人體死亡的第一個國家，它的判定標準是在1971年公布的。1978年，美國統(tǒng)一州法全國委員會通過《統(tǒng)一腦死亡法》(UniformBrainDeathAct，UBDA)。1981年，美國總統(tǒng)委員會通過了“確定死亡：死亡判定的醫(yī)學、法律和倫理問題報告”，明確規(guī)定腦死亡即人的個體死亡標準之一(人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)死亡標準)。1983年，美國醫(yī)學會、美國律師協(xié)會、美國統(tǒng)一州法律全國督察會議以及美國醫(yī)學和生物學及行為研究倫理學問題總統(tǒng)委員會通過《統(tǒng)一死亡判定法案》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)，已經(jīng)有31個州和哥倫比亞特區(qū)采用UDDA，另外有13個州接受UDDA的基本原則制定本州的腦死亡法律，有2個州阿拉巴馬和西弗吉尼亞接受了UBDA。

日本于1997年10月起實施的《器官移植法》規(guī)定：腦死亡就是人的死亡。加拿大和瑞典的腦死亡法律強調(diào)，當人所有腦功能完全停止作用并無可挽救時，即被認為已經(jīng)死亡。此外，還有阿根廷、澳大利亞、英國、法國、西班牙等10多個國家制定了腦死亡法律，承認腦死亡是宣布死亡的依據(jù)。比利時、南非、新西蘭、韓國、泰國等數(shù)十個國家雖然沒有正式制定法律條文承認腦死亡，但在臨床上已承認腦死亡狀態(tài)并作為宣布死亡的依據(jù)。德國議會1997年通過了新的器官移植法案，首次承認腦死亡。該國有關發(fā)言人指出，這樣至少可保障醫(yī)生不再在法律的真空中工作，始終讓達摩克利斯利劍高懸在他們頭上。

腦死亡法內(nèi)容嚴謹?shù)呐R床實踐規(guī)范和判斷依據(jù)

1979年，西班牙移植法規(guī)定：腦死亡除符合臨床征象外，還必須符合腦電圖呈平直線達30分鐘，必須完成兩次測試且間隔時間不少于6小時；須在排除病人處于低溫狀態(tài)或使用了抑制腦功能藥物的情況后作出判斷。1983年，美國醫(yī)學會、美國律師協(xié)會、美國統(tǒng)一州法律全國督察會議以及美國醫(yī)學和生物學及行為研究倫理學問題總統(tǒng)委員會通過《統(tǒng)一死亡判定法案》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)，建議美國各州采納以下條款：“一個人或①循環(huán)和呼吸功能不可逆停止，或②全腦，包括腦干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的確定必須符合公認的醫(yī)學標準?！痹摋l款實際上是讓傳統(tǒng)死亡概念、標準和腦死亡概念、標準同時存在，避免了人們對死亡定義可能產(chǎn)生的誤會。1997年，日本《器官移植法》規(guī)定腦死亡判定須有以下5項依據(jù)：

(1)無呼吸試驗(離開人工呼吸機即沒有自主呼吸)；

(2)深昏迷；

(3)平坦腦波；

(4)瞳孔完全散大；

(5)腦干反應消失。上述須檢查2次(相隔6小時)始能定論。判定腦死亡的醫(yī)生

1979年，西班牙通過的移植法規(guī)定：腦死亡必須由3位與移植工作無關的醫(yī)師確認，其中1位是神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)病學?？漆t(yī)師。美國負責判定腦死亡的醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師，并需要兩位醫(yī)師同時在場時進行判定。

英國標準規(guī)定：由具有經(jīng)驗的急救中心醫(yī)生來判斷，有疑問時還要與神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生會診。臺灣標準規(guī)定：由二名接受過專門訓練的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救中心醫(yī)生擔當，兩人中至少有一人必須是精通腦干機能試驗的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生，參與器官移植的醫(yī)生不能診斷腦死亡。

日本厚生省腦死亡研究班標準規(guī)定判定腦死亡的醫(yī)生為：①具有豐富的診斷腦死亡經(jīng)驗，但與移植無關；②由兩人以上完成；③兩次以上檢查時不必由同一醫(yī)生來進行，但這一醫(yī)生必須參加過腦死亡的診斷。另外，確認“腦死亡”所需的醫(yī)生人數(shù)：巴爾干各國、希臘、波蘭、西班牙、意大利需要3名醫(yī)生；法國需要2名醫(yī)生；澳大利亞和芬蘭只需1名醫(yī)生。中國腦死亡概況“心”死，還是腦死？關于死亡標準的確定，我國醫(yī)學界已經(jīng)討論十年了，今天終于首次有了一個公開的說法。雖然這是一個艱難而漫長的過程，雖然在這個過程中，經(jīng)歷了人自身激烈的心理斗爭，但是，我們畢竟邁上了一條通往文明的必由之路。中新社武漢十月二十六日電(記者曾利明)中國腦死亡診斷標準(成人)今天在此間舉行的全國器官移植學術會議上被專家首次披露。

從醫(yī)學的角度看，對死亡的正確理解，能拯救千百萬人的生命，因為個體腦死亡之后，其它器官，像心臟、肺、肝、腎臟、胰腺等等還能為他人所用，但是沒有為腦死亡立法，那么器官的移植就是違法的。

由國家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的這一診斷標準為第三稿，共有四項。

診斷標準第一句開宗明義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。

臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸(靠呼吸機維持，呼吸暫停試驗陽性)。以上必須全部具備。

確認試驗:腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項中必須有一項陽性。腦死亡觀察時間：首次確診后，觀察十二小時無變化，方可確認為腦死亡。

腦死亡:科學之爭還是倫理之辯

關于腦死亡的爭論已經(jīng)持續(xù)了一段時間，但這次由醫(yī)學專家以國家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的身份，在正式場合公布腦死亡診斷標準，其意義還是不同尋常。爭議聲中，腦死亡立法還是在穩(wěn)步推進，以腦死亡來界定生死，大概已經(jīng)是時間早晚的問題。

如果以唯物主義的觀點視之，人的死亡首先是一個科學問題，如何對待死者，才是社會倫理問題。而在人們的經(jīng)驗中，以呼吸、心跳長時間停止為表征的死亡，是一個可以直觀判定而無須爭議的事實?？茖W問題已經(jīng)解決，隨之而來的倫理問題可以與科學問題截然分開。

而腦死亡概念的提出，卻顛覆了人們對死亡的經(jīng)驗判斷。在人們不能普遍接受以科學的而非經(jīng)驗的方式對生命進行判定時，科學問題與倫理問題攪到了一起。在過去關于腦死亡的各種爭論中，醫(yī)學家們始終堅持強調(diào)腦死亡就是死亡，因此腦死亡標準的實施并不給人們增加額外的倫理難題。而反對實施腦死亡標準的人也往往首先對腦死亡標準的科學依據(jù)提出質(zhì)疑。而如果這一關不過，那么生者面對的倫理問題就不是如何對待死者，而是拯救還是放棄的倫理困局。因此，如果要推動腦死亡的立法，醫(yī)學界首先要做的，是清晰地將科學問題與倫理問題進行剝離，以切實可靠與有效的證據(jù)和方法告訴人們：腦死亡就是死亡。進而讓人們像接受以往對死亡的經(jīng)驗判斷一樣地接受腦死亡對生命的宣判。在這個基礎上再來談論死者的醫(yī)療費用，或?qū)λ勒叩钠鞴僖浦?，應該沒有太大的障礙。

不幸的是，醫(yī)學界在提出腦死亡立法的同時，就急切地提出了節(jié)省醫(yī)療費用和腦死亡者的器官利用價值問題，甚至有人直接將其列為推動腦死亡立法的理由。盡管上述兩個問題可能一直在困擾著我們的醫(yī)生，但在普通百姓還不敢以腦死亡來對自己的親人進行是死是活的判斷的時候，醫(yī)學界即使有充分的科學依據(jù)，也需要在論證的過程中充分考慮公眾的心理感受，以消除公眾的倫理困惑。人類對自己、對生命、對死亡的認識，總是在不斷地發(fā)展?，F(xiàn)在被視為“自然”的死亡標準，一定也曾經(jīng)有過不斷驗證然后被普遍接受的過程；第一個把不再喘氣的親人埋掉的人，一定也有過躊躇。因此如果腦死亡確實是一個可靠的標準，就一定會逐漸被公眾所普遍接受。在此之前，最好還是慎言腦死亡者的利用價值。

如果立法者出于必要的原因而等不及公眾觀念的轉(zhuǎn)變，那么即將出臺的法律也還有必要尊重公眾的意愿——法律只是賦予親屬選擇搶救還是放棄、同意或者拒絕器官移植的權利，而不是以法律的名義規(guī)定腦死亡者自動成為器官移植的“供體”。衛(wèi)生部官員曾經(jīng)表示，即使腦死亡立法，腦死亡和傳統(tǒng)的死亡標準也可以“并行”，這應該是一種合理的選擇

三、肝衰竭肝臟的外科解剖：肝衰竭肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，是在胚胎第四周時，在前腸與卵黃柄相交處的腹側(cè)發(fā)生螅室樣突起，以后其頭部衍化為肝臟，尾部形成膽囊和膽囊管，基底部形成膽總管。在胚胎后期，卵黃靜脈形成門靜脈和肝靜脈，臍靜脈與以后形成的門靜脈左支吻合，并延續(xù)為靜脈導管直接和下腔靜脈相通，成為胎兒和母體間物質(zhì)交換的主要途徑。肝衰竭當胎兒出生后，臍靜脈和靜脈導管均閉塞，分別成為肝圓韌帶和靜脈韌帶，但肝圓韌帶中的臍靜脈仍可經(jīng)器械擴張使其通至門靜脈左支，并由此進行肝內(nèi)門靜脈造影或做插管進行治療，或作為測量門靜脈壓力的途徑。肝臟大部分位于右側(cè)季肋部，重量占成人體重的1/36，一般左右25cm，前后15cm,上下6cm。肝衰竭2、肝臟的生理功能：肝臟是維持生命不可缺少的器官，他擔負著重要而復雜的生理功能：（1)分泌膽汁（２）代謝功能（３）凝血功能（４）解毒作用（５）吞噬或免疫作用（６）造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝衰竭３、定義：

急性肝功能衰竭是指迅速出現(xiàn)的嚴重的肝功能損害，其自然病程是進行性的多器官功能衰竭．在可實施肝移植前病死率達８０％．通常根據(jù)黃疸到發(fā)生肝性腦病的時間分為超急性（０－７天），急性（８－２８天）和亞急性（２８天－１２周）肝衰竭４、原因：

常見原因：急性病毒性肝炎（ＨＢＶ，ＨＡＶ）；乙酰氨基酚中毒較少見原因：丁型和戊型肝炎；單純皰疹病毒；ＥＢ病毒；藥物中毒等肝衰竭５、臨床表現(xiàn)：

癥狀通常是突發(fā)的，表現(xiàn)為不適；乏力；食欲減退；嚴重的可見消化道出血。少數(shù)情況下患者主訴腹痛和發(fā)熱．查體可見黃疸；肝大和右上腹壓痛明顯．四、肝腎肺移植的適應癥１、肝移植的適應癥：

1)兒童多為先天性膽道閉鎖

2)某些先天性肝代謝障礙（肝豆狀核變性、α1抗胰蛋白酶缺乏，高酪氨酸血癥）；

3)成人末期非酒精性肝硬變

4)膽汁性肝硬變

5)慢性侵襲性肝炎

6)累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌等。長期以來認為肝移植屬于擇期性手術，急性肝功能衰竭不能施行急診肝移植。但近年來，陸續(xù)有應用肝移植治療急性肝昏迷獲得成功的。

肝腎肺移植的適應癥

2、腎移植的適應癥：

凡是慢性腎功能衰竭已發(fā)展到終末階段，經(jīng)一般治療無明顯效果時（如尿素氮持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min），都是腎移植的適應征。原發(fā)疾病常見的是慢性腎小球腎炎，還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎等少見疾病。肝腎肺移植的適應癥3、肺移植的適應癥：1）肺阻塞性疾病2）肺囊性纖維化3）原發(fā)性肺纖維化4）肺血管疾病五、術式1）腎移植手術術式：

移植腎放在髂窩，腎動脈與髂內(nèi)動脈端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合。輸尿管經(jīng)過一段膀胱粘膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。術式2）肝移植術式

①減體積性肝移植：切取成人尸體部分肝，移植給患兒。②活體部分肝移植：實際上是一種供體來自活體的減體積性肝移植，供者絕大多數(shù)是親屬；為了保證供者安全，切取移植的部分肝僅限于肝左外葉（Ⅱ～Ⅲ段）。術式2）肝移植術式：③劈離式肝移植：將一個尸體供割成兩半，同時分別移植給兩個不同受體，簡稱“一肝二受”。④背馱式原位肝移植：即保留受者下腔靜脈的原位肝移植。手術時將肝置于原位，其肝中、肝左靜脈共肝和受者所保留的同名共肝端吻合，而供肝的肝下下腔靜脈遠端則自行縫閉。移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下靜脈馱著。術式3)肺移植術式：

單肺移植雙肺移植

序貫式雙側(cè)單肺移植

六、配型

(1)血型：移植通常在ABO血型相同的患者中實施.在特殊情況下兒童似乎可以耐受ABO血型不相容的肝移植.配型(2)交叉配血與細胞毒性試驗:

交叉配血用于決定一個特殊的供體器官成功移植給一個受體的可能性.(3)混合淋巴細胞培養(yǎng):

配型(4)人類白細胞抗原（HLA抗原）的血清學測定（HLA配型）:

決定排斥反應的最重要的因素是受體與供體表面抗體的區(qū)別.HLA-ADP1類HLA-B2類DQHLA-CDR七、移植患者的護理（一）術前護理

術前護理評估術前心理護理術前常規(guī)護理術前檢查

移植患者的護理（二）術前準備移植患者的護理

（三）術前常規(guī)護理

床上大小便平臥位睡眠預防呼吸道感染加強營養(yǎng)移植患者的護理（四）移植術后護理－環(huán)境要求1、術后置于有層流裝置的隔離病房內(nèi)監(jiān)護2、隔離病室要保持高度潔凈3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度4、工作人員入病室要戴帽子、口罩，穿隔離衣、鞋套5、執(zhí)行無菌技術操作

移植患者的護理（五）術后一般護理生命體征的觀察氣道護理Swan-Ganz導管、動脈測壓管護理深靜脈管的護理引流管的護理基礎護理皮膚護理移植患者的護理（六）術后各系統(tǒng)監(jiān)護呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)腎功能水電解質(zhì)平衡血液系統(tǒng)代謝系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝功能移植患者的護理呼吸系統(tǒng)：（１）人工氣道維持及氧療管理。（２）床邊胸部X線攝像每日1次。（３）血氣分析每4～6h測錄一次；監(jiān)測項目：潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度每4～6h測錄1次。移植患者的護理循環(huán)系統(tǒng)：（１）Swan—Ganz氣囊漂浮導管護理。（２）持續(xù)血液動力學監(jiān)測，全套指標（CVP、PAP、PCWP、CO）每4h測錄1次。（３）無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（CO、CI、

TFC、SVR）每6h一次。（４）動脈血壓持續(xù)監(jiān)測。移植患者的護理腎功能：（１）記錄每小時、每12h尿量，每24h小結(jié)1次。（２）尿生化檢查、肌酐、尿素氮每天檢查1次。（3）必要時行尿比重檢查。（4）尿肌酐清除率每

12h檢查

1次。（5）必要時給予床旁CRRT。

移植患者的護理水電解質(zhì)平衡：（１）準確記錄出入量。（２）血電解質(zhì)、血糖檢查，每8～12h一次。５.血液系統(tǒng)：（１）血常規(guī)檢查每天２次。（２）凝血機制檢查每天２次。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)7.肝功能：每天檢查2次。移植患者的護理（七）移植術后的排斥反應同種異體移植術后排斥反應分為三類：超急性、急性和慢性排斥。這種分類不單純是時間概念，它包含著不同的發(fā)生機理、臨床和組織學上的特點。注意急性排斥成為移植術后最主要的臨床問題。排斥是移植術后特有的現(xiàn)象，急性排斥如不及時認識、及時處理，會導致死亡。護士要密切觀察病情，并要熟悉排斥反應的表現(xiàn)，力爭早發(fā)現(xiàn)，早治療。急性排斥反應的臨床表現(xiàn)發(fā)生在移植器官功能恢復后，往往在術后幾日、幾周以內(nèi)或術后一年內(nèi)多次重復出現(xiàn)。主要癥狀產(chǎn)突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱，因移植體腫大所致的局部脹痛，一般情況變差和移植器官功能減退，如腎移植時出現(xiàn)排尿驟停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明顯的黃疸加深，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)迅速上升。組織學的主要表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性水腫和圓細浸潤，后者包括漿細胞、小淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞和中性粒細胞等。移植體的小動脈和毛細血管肉用纖維蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。排斥護理在治療排異期間，要懂得保護性隔離的重要性，嚴格遵守消毒隔離制度.護士要了解藥物的作用和使用方法，以及藥物不良反應。血藥濃度維持在相應濃度。免疫抑制劑可以引起肝腎功能的損害，要做好伴隨癥狀的護理?？古懦馑幍膽茫保┢諛房蓮停‵K506）膠囊分0.5mg、1mg或5mg三種類型。建議口服給藥，