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冠心病的診療進(jìn)展

北辰心內(nèi)科

周志蘭

冠心病的流行病學(xué)本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者多于體力勞動者，城市多于農(nóng)村，平均患病率約為6.49%，隨著人民生活水平的提高，目前冠心病在我國的患病率呈逐年上升趨勢，并且患病年齡趨于年輕化。因此，２１世紀(jì)我國面臨心血管疾病的挑戰(zhàn)，能否扼制危害人類健康的第一殺手，關(guān)鍵在于預(yù)防。

冠心病的流行病學(xué)《中國心血管病報告2008-2009》顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)至少2.3億，每10個成人就有2人是心血管病患者。每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人，每天因心血管病死亡8200多人，每10秒就有1人死于心血管病。冠心病的定義正常冠狀動脈管壁光滑、彈性好、冠腔內(nèi)血流通暢。冠心病是冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動脈供血不足，引起心絞痛或發(fā)生心肌梗死。冠心病的危險因素高血壓高脂血癥吸煙糖尿病肥胖與超重過量飲酒、痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥、甲狀腺功能減低、體力活動少與過度精神緊張冠心病發(fā)病機制內(nèi)皮損傷學(xué)說脂質(zhì)血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說冠心病發(fā)病機制動脈粥樣硬化形成過程斑塊內(nèi)部組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。冠心病的病理生理冠脈血供與心肌的需血失衡冠狀動脈狹窄﹤50%，心肌血供未受影響，無癥狀冠狀動脈狹窄在50%-70%安靜時無癥狀，需氧增加時出現(xiàn)輕度的心絞痛癥狀；冠狀動脈狹窄≥70%中度可有中度心絞痛癥狀；冠狀動脈狹窄≥90%可有靜息心絞痛及心功能不全癥狀。冠心病臨床類型1979年WHO分類隱匿型冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病原發(fā)性心臟驟停冠心病臨床類型新的分類：為了提高診治效果慢性心肌缺血綜合癥：包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病。急性冠脈綜合癥（ACS)：包括非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS冠心病臨床特征隱匿型冠心病分3型Ⅰ型：臨床完全無癥狀的心肌缺血Ⅱ型：心肌梗死后的無癥狀心肌缺血Ⅲ型：患者有心肌缺血發(fā)作但偶爾發(fā)作冠心病臨床特征穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作次數(shù)、誘因、性質(zhì)和部位在1-3月內(nèi)相對穩(wěn)定心前區(qū)疼痛5－30分鐘，可向左肩背、左手放射，舌下含服硝酸甘油可緩解。不典型者，疼痛部位可能在頜下、肚臍以上及背部。有些病人不出現(xiàn)疼痛，以陣發(fā)性胸悶、呼吸困難、大汗為表現(xiàn)。冠心病臨床特征分級標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級：一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作；

Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯；

Ⅲ級：日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；

Ⅳ級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作。冠心病臨床特征不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀態(tài)。包括初發(fā)心絞痛(2個月）、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛（1月內(nèi)）。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時的治療，患者可能3個月內(nèi)發(fā)展為急性心肌梗死。冠心病臨床特征急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。冠心病臨床特征ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗冠心病臨床特征缺血性心肌?。河捎陂L期心肌缺血導(dǎo)致心功能不全。原發(fā)性心臟驟停：由心臟原因、急性癥狀開始1小時內(nèi)以心臟驟停表現(xiàn)的自然死亡冠心病的檢查方法

心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。50%患者靜息時是正常的動態(tài)心電圖或運動負(fù)荷試驗超聲心動圖：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。

冠心病的檢查方法核素心肌顯像CT斷層顯像冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢悦鞔_冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。體表心電圖與冠脈造影比較杜江男45歲病史:活動后心前區(qū)不適、胸悶半年。既往史：高血壓3年吸煙高血脂入院診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛高血壓超聲心動圖：二尖瓣輕度關(guān)閉不全、左心室肥大心電圖：ⅠavLV4-V6導(dǎo)聯(lián)T倒置CAG：冠狀動脈開口異常右冠脈開口于左竇張樹森男63歲病史:間斷胸悶、憋氣三個月加重1周伴心前區(qū)疼痛半小時。既往史：高血壓4個月入院診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛？高血壓超聲心動圖：左心室肥厚心電圖：多次查心電圖未見異常CAG：冠狀動脈三支病變CABG治療郭連余男53歲病史:間斷心前區(qū)疼痛一個月。既往史2型糖尿病高血壓入院診斷：冠心病心絞痛心肌酶：正常超聲心動圖：未見異常心電圖：V4-V6T波低平CAG：？冠狀動脈雙支病變RCA近段、中段彌漫狹窄90％，LAD中段彌漫狹窄90％，LCX正常，RCA支架術(shù)注意心電圖“陷阱”謹(jǐn)慎、客觀分析心電圖體表心電圖與冠脈造影比較我國目前冠心病的臨床診斷漏診率和誤診率高達(dá)50％，有的人戴了一輩子冠心病的帽子，吃了一輩子藥，冠脈造影一查沒有冠心病；有人到了心肌梗死才來就診，方知早就罹患冠心病了唯有冠脈造影這副“照妖鏡”，才能讓人真正看清冠狀動脈內(nèi)部的病變情況，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)在局麻下進(jìn)行，穿刺股動脈或