麻醉科工作制度大全整理版本

麻醉科工作制度1麻醉質(zhì)量控制管理度2麻醉醫(yī)師崗位職責制度3麻醉審批制度4麻醉術(shù)前術(shù)后訪視制度5麻醉術(shù)前告知制度6差錯事故防范制度7會診制度8麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品管理制度9麻醉科設(shè)備管理制度10麻醉科相關(guān)無菌操作流程11麻醉科麻醉蘇醒室（PACU）工作制度12術(shù)后自控鎮(zhèn)痛管理制度13困難氣道處理對策14過敏反應(yīng)處理對策15術(shù)中心肌缺血防治對策16術(shù)中心跳驟停救治對策17局麻藥毒性反應(yīng)處理對策18術(shù)中大失血處理對策19惡性高熱處理對策20高風險擇期手術(shù)麻醉前討論制度21麻醉不良事件無責上報制度等22麻醉鎮(zhèn)痛操作分級與授權(quán)管理制度23麻醉鎮(zhèn)痛風險評估制度

麻醉質(zhì)量控制管理制度麻醉記錄單要求準確、清晰、全面。麻醉醫(yī)師在接到麻醉通知單后，應(yīng)在手術(shù)前檢診病人。急癥手術(shù)麻醉應(yīng)在病人未入手術(shù)室前進行查看。麻醉管理實行三級醫(yī)師執(zhí)行制度，一線醫(yī)師負責檢查病人，并進行麻醉前的準備工作。二線醫(yī)師應(yīng)嚴格審核，并在現(xiàn)場指導和協(xié)助操作。三線醫(yī)師執(zhí)行巡視制度。對疑難麻醉病例應(yīng)實行及時麻醉前討論制度，由二、三線醫(yī)師負責。對危重病人搶救應(yīng)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師責任制，經(jīng)治醫(yī)師征得科主任同意后，應(yīng)及時向患者家屬或單位發(fā)通知書及進行談話、簽字。麻醉前訪視完病人后應(yīng)填寫麻醉計劃書和麻醉同意書，在同意書上應(yīng)有家屬簽字。麻醉后應(yīng)有總結(jié)。緊急會診應(yīng)隨時應(yīng)診。嚴格執(zhí)行交接班制度?？苾?nèi)質(zhì)量管理小組應(yīng)明確質(zhì)量管理目標及管理措施。

麻醉科醫(yī)師崗位責任制度在科主任和上級醫(yī)師的指導下配合各科手術(shù)麻醉。麻醉前到手術(shù)科室訪視需手術(shù)的病人，必要時參加術(shù)前討論，做好麻醉前的藥品、器材準備工作。麻醉中經(jīng)常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單。遇復雜、異常情況及時告知手術(shù)者，并報告上級醫(yī)師，共同研究，妥善處理。手術(shù)后護送病人回病房。并向病房醫(yī)師交代病情及注意事項。進行手術(shù)后隨訪，將有關(guān)情況記錄在麻醉單上。如有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)和病房醫(yī)師共同協(xié)商處理。學習、運用國內(nèi)、外先進技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，參加科研，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文。參加教學，負責進修、實習醫(yī)師的帶教工作。認真執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，嚴格查對制度，嚴防事故、差錯。參加麻醉科值班，協(xié)助各科進行復蘇搶救和鎮(zhèn)痛工作。

麻醉審批制度常規(guī)（含擇期、急診）手術(shù)病例需進行局部麻醉或全身麻醉前，由主刀醫(yī)師申請，所在科室主任簽字后，方可通知麻醉科。麻醉醫(yī)師接到需麻醉手術(shù)通知單后，通知麻醉科住院總醫(yī)師。由住院總醫(yī)師安排麻醉工作，同時向麻醉科主任匯報。特殊病人重癥復雜手術(shù)麻醉，需先請示麻醉科主任。由科主任組織科內(nèi)討論后，再安排實施麻醉。夜間急癥手術(shù)由當日二線醫(yī)師確認麻醉方案。各種麻醉均按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)前再確認制度。

麻醉術(shù)前術(shù)后訪視制度麻醉術(shù)前訪視制度麻醉醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前一日訪視病人，做好相應(yīng)麻醉前準備工作。麻醉前訪視內(nèi)容：了解病史，包括：現(xiàn)病史、既往史及個人史、麻醉手術(shù)史、食物藥物過敏史等。體格檢查，包括：血壓、心率、呼吸、體溫、體重，身高、ASA分級等。實驗室檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血氣分析等。特殊檢查：包括：心電圖、超聲心動圖、Holter、通氣功能、X光、MRI、CT等。與穿刺，氣管插管等操作相關(guān)的檢查：如脊柱形態(tài)，病變，有無義齒，門齒是否完整，頸部活動度，張口度等。了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的特殊要求，做出相關(guān)溝通與解釋。麻醉前用藥：如鎮(zhèn)靜藥、、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、抗組胺藥等。評估病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進行麻醉方案設(shè)計，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進行綜合分析和評價，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案。準備與麻醉實施相關(guān)的藥物和器械。針對術(shù)前準備不完善，麻醉實施有困難或危險時，應(yīng)與主管醫(yī)師、上級麻醉醫(yī)師共同協(xié)商解決，必要時應(yīng)向醫(yī)院主管部門匯報。填寫《麻醉術(shù)前訪視記錄》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。與患者、家屬解釋麻醉相關(guān)風險，共同在《麻醉知情同意書》上簽名。

麻醉術(shù)后訪視制度對于麻醉后病人應(yīng)連續(xù)隨訪三天，對呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查。填寫《麻醉術(shù)后訪視記錄》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。如發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)會同主管醫(yī)師共同處理，且隨訪至病情痊愈。如發(fā)生麻醉意外、事故等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)處報告。搜集積累臨床麻醉相關(guān)資料，總結(jié)經(jīng)驗、教訓。

麻醉術(shù)前告知制度患者知情同意即是患者對病情、診療手術(shù)、麻醉方案、風險益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。手術(shù)和麻醉前手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師必須向家屬交待手術(shù)和麻醉的充分合理性和必要性，并就手術(shù)目的、手術(shù)和麻醉方式、術(shù)前注意事項和可能發(fā)生的并發(fā)癥向病人或家屬做詳細交待，決不能回避可能存在或發(fā)生的危險性。爭取取得患者或家屬理解，并簽署麻醉同意書。麻醉同意書是指麻醉前、麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況、并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。有痛苦的或有一定危險的有創(chuàng)操作，在術(shù)前一定的時間內(nèi)向患者和家屬做好解釋交待，說明診療項目的必要性、所存在的痛苦和危險性；對需要患方術(shù)前簽字的，不能回避可能會出現(xiàn)的危險情況，但也不能不切實際的夸大其危險性。告知地點包括患者床旁、麻醉醫(yī)生辦公室或其它院內(nèi)場所。告知次數(shù)和時間依據(jù)實際情況靈活確定。告知內(nèi)容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關(guān)告知內(nèi)容記錄于病程錄中。

差錯事故防范制度經(jīng)常開展安全醫(yī)療教育，樹立以預防為主的思想，全心全意為病人服務(wù)。實行醫(yī)療安全責任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理。按照各級醫(yī)師職責和實際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作。充分做好麻醉前準備的病情判斷，嚴格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全。麻醉醫(yī)生在實施麻醉前應(yīng)再次查對患者姓名、病區(qū)、床號、性別、年齡、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，詢問手術(shù)前是否禁食禁飲，有無麻醉禁忌癥。嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。嚴格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到”三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。抽到注射器中的藥物必須注明藥物名稱及濃度，二者缺一不可，否則不允許注射到病人體內(nèi)。用過的安瓿及注射器等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后方可丟棄，以便復查。使用易燃易爆麻醉藥須小心謹慎，嚴防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標志醒目。沒有麻醉機設(shè)備，嚴禁開展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊者不能獨立擔任主麻；嚴禁沒有學歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓的人員擔任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時實施兩臺手術(shù)的麻醉。新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準，并按照認真討論后的預定方案實施。嚴格交接班制度，堅持”接班不到，當班不走”，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，遇到病情危急和疑難病例的手術(shù)時一律不準交班，要協(xié)同處理，待病人情況穩(wěn)定后方可交接班。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。10、麻醉醫(yī)師在麻醉期間應(yīng)堅守崗位，根據(jù)病人變化及時采取措施，遇到有疑問時及時向上級醫(yī)師匯報。圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，采取處理措施。醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥均應(yīng)進行全科討論，吸取教訓認真整改。

會診制度麻醉科會診主要涉及麻醉處理、急救復蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測（包括有創(chuàng)監(jiān)測）、休克搶救和麻醉、疼痛治療及危重患者麻醉適應(yīng)證。一、科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，均可由主治醫(yī)師主動提出，科主任指派住院總醫(yī)師負責召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，術(shù)后進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。術(shù)中疑難麻醉病例麻醉時（如困難氣管插管、有創(chuàng)操作、及心肺復蘇等），主麻醫(yī)師可即刻聯(lián)系上級醫(yī)師或科主任，上級醫(yī)師應(yīng)在最短時間內(nèi)到場緊急會診并提出處理意見。二、科間會診麻醉科值班醫(yī)生應(yīng)24小時在崗，當接到醫(yī)院內(nèi)其他科室會診電話時應(yīng)及時與要求會診科室醫(yī)生溝通，問清會診目的，患者大致情況，以最短時間趕到會診科室。為患者進行有創(chuàng)操作前（如中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管測壓、緊急氣管插管等），應(yīng)由申請會診科室醫(yī)師和患者家屬簽署有創(chuàng)操作知情同意書，麻醉醫(yī)師對操作過程不順利患者24h內(nèi)隨訪，及時協(xié)助主診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并治療可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。三、院內(nèi)會診疑難病例，內(nèi)科需要外科手術(shù)的病例，需多科會診或?qū)蒲?、教學有重要意義的病例，由科主任提出，醫(yī)教研部組織院內(nèi)會診。常規(guī)會診時間定于周三、周五下午16時。申請會診科室應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師于會診前日9：30前將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)教研部，醫(yī)教研部組織相關(guān)科室和人員會診。申請會診科室主任、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)到場，由外科主任主持，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師補充。經(jīng)治醫(yī)師做好會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。四、院外會診本院不能診治的疑難病例，或需做特殊檢查，由科主任提出，經(jīng)治醫(yī)師征得患者本人或家屬同意后，填寫會診單，寫明病歷摘要和會診目的及擬邀請會診醫(yī)院科別及醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)教研部同意，醫(yī)教研部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由申請會診科主任主持。必要時，主治醫(yī)師攜帶病歷，陪同病人到院外會診。五、外出會診外院邀請本院會診及手術(shù)麻醉者，首先報請醫(yī)務(wù)部門同意，由科室根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，指派臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療處置意見，供對方參考。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品管理制度科室指定專職人員負責，加強麻醉、精神藥品的管理。建立麻醉、精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織開展檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。分管麻醉、精神藥品的負責人應(yīng)掌握與麻醉、精神藥品相關(guān)的法規(guī)和政策，熟悉麻醉、精神藥品使用和安全管理工作。定期接受有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓。手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當配備保險柜，門、窗有防盜設(shè)施或配備必要的防盜設(shè)施。麻醉、精神藥品應(yīng)實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、破損的麻醉、精神藥品應(yīng)雙人清點登記，報請藥品管理部門并向供貨單位查詢、處理。藥品管理人員應(yīng)將麻醉藥處方及空安瓿核對準確后，定期到藥庫換領(lǐng)，領(lǐng)藥時要認真核對，雙人簽字。麻醉、精神藥品負責人員應(yīng)使用專用帳冊、專用處方、專冊登記。登記內(nèi)容包括：日期、領(lǐng)用人員、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、發(fā)藥人、復核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號相符。具有麻、精藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，必須接受麻、精藥品培訓并獲得合格證書，在藥劑科備留簽字留樣，并不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開麻醉藥處方。麻醉藥品處方保存三年，精神藥品處方保存兩年。專用賬冊的保存應(yīng)當在藥品有效期滿后不少于2年。使用后剩余的麻醉藥品和第一類精神藥品及其他對他人具有潛在危險性藥品的處理，由執(zhí)行人員和另外一名醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督，雙人核對，正確處理，簽字備案。

麻醉科設(shè)備管理制度科內(nèi)各種設(shè)備有一覽表、設(shè)備卡片并設(shè)專入管理。設(shè)備設(shè)置專門管理人員各設(shè)備定期檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀每天麻醉前均需檢查，每月由設(shè)備員檢查維護一次并登記。麻醉后設(shè)備應(yīng)脫離電源，整理各種導線。設(shè)備出現(xiàn)故障后使用人員應(yīng)在當天報告設(shè)備員，設(shè)備員在一周內(nèi)安排維修并進行維修登記。血液回收機設(shè)定專用登記本，使用后登記。纖維支氣管鏡使用后需用清水清洗，交設(shè)備員消毒后備用。血液回收、纖支鏡、肌松監(jiān)測、BIS、A—LINE、神經(jīng)剌激儀等設(shè)備需經(jīng)過培訓后才可以單獨使用，進修醫(yī)生、實習醫(yī)生不得單獨使用。遵守醫(yī)院其他設(shè)備相關(guān)規(guī)定。

麻醉科相關(guān)無菌操作流程非全麻病人使用一次性吸氧導管，濕化瓶使用后統(tǒng)一由醫(yī)院消毒，并予無菌包裝。濕化瓶消毒包裝后置于無菌物品室架上，病人入室后，打開包裝取用，使用過濾飲用水，不得超過相應(yīng)刻度，使用后擰下，將水倒凈，放到復蘇室內(nèi)以備集中消毒。喉鏡、管芯：使用后置于麻醉車側(cè)方小桶內(nèi)，麻醉完成后專人統(tǒng)一用塑料袋拿到器械清洗室內(nèi)，以清水清洗干凈后碘伏擦拭消毒，至設(shè)備室內(nèi)以無菌持物鉗夾住，繼續(xù)擦洗手摸部分后置于無菌盒內(nèi)（無菌盒、持物鉗每周滅菌一次）。取用時，治療盤鋪無菌巾，以持物鉗夾出鏡片，管芯，蓋上無菌巾入手術(shù)室。使用后，喉鏡片同上放置，藥物及注射器放回治療盤內(nèi)。麻醉面罩使用后同喉鏡片放置，清洗后愛爾施浸泡30分鐘，取出置無菌盒內(nèi)備用。安剖的打開方法：先以安爾碘棉簽擦拭砂條切割處，以砂條切割后，再以安爾碘消毒后掰開取藥。所有乙肝、HIV、梅毒等陽性及呼吸道感染病人所有物品一次性使用（包括止血帶、喉鏡、面罩、回路、管芯等）。

麻醉科麻醉蘇醒室（PACU）工作制度一、基本管理制度和工作流程每天的檢查工作：檢查搶救車、填充藥柜、清理污物筒、清理吸引、備好氧氣和吸氧管。病人由手術(shù)室護士和麻醉師推入蘇醒室，共同交接。病人入室后直接睡在手術(shù)室推床上，安排位置。進行心電監(jiān)護或呼吸支持。護士觀察記錄病人生命體征及其他護理治療。病人神智清醒，生命體征平穩(wěn)后，由蘇醒室護士送回病房。二、蘇醒室病人交接制度交接內(nèi)容術(shù)中情況：手術(shù)部位、手術(shù)名稱、各種留置管道。麻醉情況：氣管插管、術(shù)中用藥、生命體征。既往病史病人皮膚情況、隨身帶入物品情況與病房或ICU的交接：呼吸和氣道、生命體征、留置管道、皮膚、液體。三、蘇醒室病人監(jiān)測制度所有病人必須監(jiān)測ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人監(jiān)測體溫。觀察意識狀態(tài)。觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道通暢。保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。保持傷口敷料完好，觀察病人的傷口情況和腹部體征。煩躁病人用約束帶約束。發(fā)現(xiàn)特殊情況須立即通知當班醫(yī)生：四、蘇醒室護士工作流程工作職責接受、觀察、治療、搶救、護理等醫(yī)囑執(zhí)行和觀察記錄的書寫院內(nèi)感染物資準備和監(jiān)護儀設(shè)備的檢查工作流程接收別人填寫病人登記表、觀察記錄觀察、護理病人五、出入蘇醒室的規(guī)定進入PACU的標準：全麻術(shù)后的病人、各種阻滯麻醉后尚不穩(wěn)定的病人、術(shù)前有嚴重合并癥的病人。在PACU停留時間：成人全麻應(yīng)至少觀察1小時左右、局麻是半小時左右、腰麻和硬膜外麻醉的病人應(yīng)在血壓穩(wěn)定后至少觀察1小時。兒童一般情況較好，非插管兒童至少觀察30分鐘、插管需1小時左右。扁桃腺、腺樣體摘除術(shù)、腭裂修補術(shù)等經(jīng)口腔手術(shù)至少觀察90分鐘。離開PACU標準：病人已完全蘇醒（或意識達術(shù)前水平），血流動力學穩(wěn)定，能正確回答問題。氣道通暢，脫氧情況下能維持SPO2在術(shù)前水平；疼痛或惡心減輕或得到控制；或因病情需要轉(zhuǎn)送ICU病房。轉(zhuǎn)運管理：達到出室標準。六、有以下情況須有麻醉醫(yī)生和護工一起護送轉(zhuǎn)ICU的病人在PACU病情發(fā)生變化，經(jīng)積極處理后轉(zhuǎn)回原病房發(fā)生過喉痙攣、舌后墜、支氣管痙攣者，經(jīng)積極處理后轉(zhuǎn)回原病房高齡且伴有重要器官功能障礙或合并癥有特殊管道（如動脈插管、CVP管、胸腔閉式引流管等）煩躁不合作的病人

術(shù)后自控鎮(zhèn)痛管理制度根據(jù)手術(shù)的部位和性質(zhì)，主動預防性地用藥防治術(shù)后疼痛。聯(lián)合應(yīng)用不同種類的鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量。鎮(zhèn)痛藥物需求個體差異大，疼痛治療用藥應(yīng)從最小有效劑量開始，做到用藥個體化。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，應(yīng)觀察和檢查手術(shù)部位情況、明確疼痛原因，避免因疼痛治療掩蓋術(shù)后并發(fā)癥的觀察。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法口服給藥：門診手術(shù)或住院病人體表手術(shù)一般以口服給藥為宜。常用非甾體類抗炎藥、曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥。肌肉注射或靜脈注射：間斷肌肉注射或靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，起效較快，但該方法有其顯著的不足。給藥后血藥峰濃度過高易導致呼吸抑制，危及病人安全；給藥后血藥濃度達不到有效鎮(zhèn)痛濃度則鎮(zhèn)痛不全。常用藥物有哌替啶或嗎啡。局部鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束時將局麻藥浸潤注射到手術(shù)切口周圍，可使切口疼痛減輕或消失數(shù)小時。常用藥物為0.25—0.5%布比卡因。亦有在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用小劑量的嗎啡神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：肋間神經(jīng)阻滯：胸、腹部手術(shù)后可通過阻滯支配切口區(qū)和切口上下各一根肋間神經(jīng)，達到術(shù)后止痛的目的。椎旁阻滯：頭部以下手術(shù)均可用椎旁阻滯解除術(shù)后疼痛。穿刺技術(shù)要求高，可并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，目前臨床較少應(yīng)用。臂叢神經(jīng)阻滯：主要用于上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可采用單次或連續(xù)法給局麻藥，效果可靠。常用藥物是0.125—0.25%布比卡因。病人自控鎮(zhèn)痛：PCA是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置。病人佩帶輸液控制裝置，當意識到疼痛時，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，從而達到止痛目的。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段。PCA常用術(shù)語：負荷量（Loadingdose）是指PCA開始時首次用藥的劑量。單次給藥劑量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛復發(fā)時追加的藥物劑量。鎖定時間（Lockouttime）是指PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間，是PCA的安全保護方式之一。持續(xù)輸注速度（continuousinfusionrate）或背景輸注速度（Backgroundinfusionrate）的目的是維持相對穩(wěn)定的血藥濃度，減少指令用藥的次數(shù)。最大用藥量（Maximaldose）是PCA的另一安全保護裝置。有1小時劑量限制（1-hourlimit）和4小時劑量限制（4-hourlimit）。PCA給藥的模式分為單純PCA、背景輸注+單次劑量、負荷量+背景輸注+單次劑量、連續(xù)輸注。PCA臨床分類分為硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛、靜脈病人自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)叢病人自控鎮(zhèn)痛和皮下病人自控鎮(zhèn)痛等。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用機理可能是藥物進入腦脊液與脊髓后角阿片受體結(jié)合，通過激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一，占椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的80—90%。常用藥物有嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。硬膜外單次或連續(xù)應(yīng)用局麻藥均能達到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外注射局麻藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想目標是阻滯感覺神經(jīng)而不阻滯運動神經(jīng)，不影響病人的活動。常用藥物有布比卡因和羅哌卡因。椎管內(nèi)應(yīng)用氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果存在爭議。α2腎上腺素受體激動劑可用于硬膜外鎮(zhèn)痛。新方法：經(jīng)皮貼劑可經(jīng)皮膚給藥，口腔粘模貼劑也科用于疼痛治療。平衡鎮(zhèn)痛技術(shù)將取得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低每種藥物的劑量和副作用。三、術(shù)后疼痛治療的不良反應(yīng)呼吸抑制：治療劑量的阿片類藥物抑制腦干神經(jīng)元對二氧化碳的敏感性，引起劑量依賴性的呼吸抑制。阿片類藥物刺激肺部J受體可引起伴心動過緩的呼吸暫停。老年、肥胖、手術(shù)前存在心肺疾患的病人，無論何種途徑使用阿片類藥物，呼吸抑制的危險性增加。呼吸抑制持續(xù)時存在時，可按5μg.Kg-1.h-1連續(xù)靜脈輸注納絡(luò)酮拮抗鎮(zhèn)痛藥的作用。惡心、嘔吐阿片內(nèi)藥物影響胃腸道的生理功能，惡心、嘔吐的發(fā)生與藥物的種類、用藥途徑、劑量和病人的不同而有所差異。常用治療藥物有胃復安等加強胃動力藥物和恩丹西酮等5-羥色胺受體拮抗藥。皮膚瘙癢嗎啡和芬太尼的發(fā)生率較高。硬膜外應(yīng)用阿片類藥物合用腎上腺素時皮膚瘙癢發(fā)生率增加。止嘔藥和抗組胺藥治療無效。尿潴留阿片類藥物作用于脊髓和膀胱的阿片受體引起尿潴留，與劑量無關(guān)。常規(guī)納絡(luò)酮能反轉(zhuǎn)阿片類藥物的呼吸抑制作用，但不能反轉(zhuǎn)其對膀胱的作用。過度鎮(zhèn)靜阿片類藥物作用于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元和下丘腦的阿片受體可產(chǎn)生擬精神病效應(yīng)。老年病人可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、睡眠障礙、幻覺、記憶力模糊的危險。

困難氣道處理對策困難氣道的定義和分類一、困難氣道的定義困難氣道，是經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時遇到了困難。困難氣管插管，即經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，操作在4次以上或需時10min以上者仍不能完成為插管困難。罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。二、根據(jù)氣道困難發(fā)生的類型分為：通氣困難和插管困難根據(jù)是否存在通氣困難分為：急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導后。非急癥氣道：病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。根據(jù)術(shù)前估計分為：已經(jīng)確定或者預料的困難氣道。未能預料的困難氣道：術(shù)前估計未能發(fā)現(xiàn)氣道問題和未作術(shù)前檢查而常規(guī)誘導，誘導后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因。困難氣道的評估術(shù)前訪視：術(shù)前訪視需重點了解患者既往有無困難氣管插管等情況。如患者曾有過困難氣管插管病史，應(yīng)特別注意以下四個重要問題：①氣管插管的困難程度及所采用的解決辦法。②直接喉鏡操作期間患者的體位。③氣管插管所用的器械。④操作者對患者既往所采用的氣管插管方法是否熟悉。體格檢查：良好訓練的麻醉醫(yī)師多半能一眼發(fā)現(xiàn)潛在的困難氣管插管。短粗、肌肉發(fā)達和組織臃腫的頸部?？蓪е轮苯雍礴R操作和聲門顯露困難。病態(tài)肥胖，因鼻道和聲門周圍區(qū)域有過多的組織可累及呼吸道，可阻擋在清醒和麻醉狀態(tài)下行直接喉鏡操作時的視野及接近聲門口的徑路。下頜短小、門齒前突，頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。下頜骨在顳下頜關(guān)節(jié)處的活動度；頭部在寰枕關(guān)節(jié)處的活動度；頸部的長度、周徑和肌肉發(fā)達的程度；腭的大小和形狀；下頜骨與面部大小的比例；上頜牙與下頜牙的咬合情況等，并目測其至頦凸和下頜角的大致距離。體檢指標包括：開口度：張口度小于3cm示氣管插管操作困難；小于1。5cm則無法用直接喉鏡進行氣管插管。牙列：上切牙突出在直接喉鏡顯露和氣管插管操作期間可影響插管操作。下頜骨活動度舌咽部結(jié)構(gòu)：即馬蘭帕蒂分級（Mallampati）。寰枕關(guān)節(jié)伸展度：患者枕寰關(guān)節(jié)的仰伸度分級：Ⅰ級：伸展度無降低；Ⅱ級：降低1/3；Ⅲ級：降低2/3；Ⅳ級：伸展度完全消失。下頜間隙：測量甲—頦間距和/或下頜骨水平支的長度，正常成年人喉前下頜骨內(nèi)面和舌骨之間的空間平均至少應(yīng)能達到兩指以上。影像學檢查喉鏡檢查喉鏡下所見到的喉部視野：Ⅰ級：能看到聲帶；Ⅱ級：僅能看到部分聲帶；Ⅲ級：僅能看到會厭；Ⅳ級：看不到會厭。局麻下喉鏡暴露達Ⅱ級水平提示插管無困難，可放心進行全麻誘導插管。困難氣道的處理已知的困難氣管插管一般準備：病人的心理準備必不可少，術(shù)前必需用抗膽堿藥物。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4—8%的利多卡因5—10ml噴霧，氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，個別敏感病人需進行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：原則為小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能減少或消除病人的痛苦和不愉快回憶。在熟練掌握一定困難插管方法后，對預計無面罩通氣困難、喉頭顯露為Ⅱ、Ⅲ級的病人，可選用短效肌松劑。對未完全掌握困難插管技巧的醫(yī)師及預測重度插管困難的病人，誘導時不能用肌松劑。插管失敗可選擇：①取消手術(shù)，重新準備；②如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導；③手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)”建立氣道”。未預料的困難氣道插管保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。盡快尋求幫助。能維持病人正常通氣，則改用其他方法；或者使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。切忌驚慌失措，延誤處理時機，若沒有其它插管方法，最好輔助病人呼吸直到自主呼吸恢復，再考慮清醒插管；插管操作應(yīng)輕柔、準確、切忌使用暴力，避免長時間行氣管插管。清醒插管：清醒插管成功的關(guān)鍵，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，否則，當病人對咽部刺激反應(yīng)活躍時，任何方法插管都將有困難。非清醒插管：在能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮基礎(chǔ)上，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。術(shù)前準備應(yīng)準備纖維喉鏡、應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。對于未完全掌握困難插管技巧的住院醫(yī)師及預計重度困難插管的病人和需要纖維喉鏡的病人，主要采用全憑靜脈和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明顯影響，必要時病人可很快清醒。對熟練掌握會厭下盲探聲門的插管方法，無面罩通氣困難可采用常規(guī)麻醉誘導，于完全肌松方式下進行插管，如試插失敗和插管困難程度比預計的重，應(yīng)面罩給氧3′～5′，待自主呼吸恢復。具體插管方法直接喉鏡：壓迫喉結(jié)、使氣管導管彎成一定的弧度、尋找氣管導管內(nèi)的氣流聲（肌松插管病人可輕壓胸廓）、經(jīng)口左側(cè)氣管插管、使用導管引管器等。經(jīng)鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸聲作為導管接近聲門的引導。光索：實質(zhì)上是一根前端裝有燈泡可彎曲的管芯，在環(huán)甲膜清楚看到光索前端的亮點時，光索的前端正位于環(huán)甲膜后。纖維光導內(nèi)窺鏡：包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。逆行性引導法喉罩引導法。面罩不能通氣且氣管插管困難病人的處理食道—氣道聯(lián)合導管插管喉罩通氣經(jīng)氣管噴射通氣手術(shù)緊急通氣技術(shù)：包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)，12歲以下的兒童，環(huán)甲膜穿刺應(yīng)列為禁忌。

過敏反應(yīng)處理對策過敏反應(yīng)定義過敏反應(yīng)又稱Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由IgE介導的變態(tài)反應(yīng)，即速發(fā)型超敏（變態(tài)）反應(yīng)，其特點是發(fā)作快，恢復迅速，通常不遺留組織損傷，具有明顯的個體差異和遺傳傾向。過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)過敏反應(yīng)一定伴有血壓下降和心動過速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周圍水腫、低氧血癥和心律失常等癥狀。癥狀一般在注射藥物后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應(yīng)發(fā)生。皮膚潮紅為常見癥狀，蕁麻疹可有可無；有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細胞減少，全身或局部麻醉下均不能對機體起到保護作用而使過敏反應(yīng)免于發(fā)生，相反卻會促使化學介質(zhì)釋放，加重過敏反應(yīng)癥狀，原因為麻醉可使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放減少，特別是腎上腺素的釋放。臨床上遇到的變態(tài)反應(yīng)常為混合型，只是以某一種類型表現(xiàn)為主而已。在臨床麻醉中發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)大體上也分為四種類型：①過敏反應(yīng)：屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；②傳統(tǒng)途徑：相當于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，即藥物與抗體相互作用后激活補體，被激活的補體蛋白產(chǎn)物具有特異的生物功能，如C3a和C5a被稱為過敏毒素，其能誘發(fā)肥大細胞脫顆?；蛉芙猓^之釋放出化學介質(zhì)，這種變態(tài)反應(yīng)可在第一次接觸藥物時就發(fā)生；③替代途徑：類似Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，其機制是在對某一藥物的特異性抗體不存在的情況下由藥物直接激活補體蛋白C3，被激活的產(chǎn)物C3a可引起肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒并釋放化學介質(zhì)；④類過敏反應(yīng)：由藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺而無需事先致敏或有特異性抗體存在，故不屬于變態(tài)反應(yīng)。類過敏反應(yīng)發(fā)生時，組胺釋放的多少與藥物劑量和注射速度有關(guān)?？焖凫o注比緩慢靜滴更容易引起肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒。在免疫學中、稱抗原（或半抗原）再次進入預先致敏的機體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)（即Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）。然而、臨床上所用的許多藥物既不是抗原也不是半抗原、當其與機體第一次接觸即發(fā)生反應(yīng)、其臨床表現(xiàn)與過敏反應(yīng)相似、故稱此為類過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)（anaphylactoidreactions）。在圍手術(shù)期，類過敏反應(yīng)并不少見、且有增多趨勢。其原因有：①臨床應(yīng)用的新藥不斷增多；②臨床用藥的復雜性；③反復給予同一藥物或快速給藥；④不適當?shù)乃幬锘旌?；⑤輸液（血）用具的重復使用等。雖然經(jīng)及時治療大多數(shù)并無不良后果、但嚴重反應(yīng)仍可致命、死亡率約6%。過敏反應(yīng)的治療原則及防治方案治療原則：盡快找出變應(yīng)原并脫離接觸。針對變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過程，切斷或干擾其某個環(huán)節(jié)以終止其繼續(xù)發(fā)展。如①脫敏；②阻止活性介質(zhì)釋放；③對抗活性介質(zhì)的作用；④改善效應(yīng)器官的反應(yīng)性；⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。防治方案：腎上腺素的應(yīng)用：當成人發(fā)生危及生命的過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素10～100μg，而后每1～3分鐘重復一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1∶1000的腎上腺素。在過敏反應(yīng)的急性期，還有可能需要α-腎上腺素能作用的擬交感神經(jīng)藥〔如去甲腎上腺素〕來維持重要器官的灌注。腎上腺素的β-腎上腺素能作用除了正性肌力作用外，還具有松弛支氣管平滑肌的作用，故在一定程度上還具有防治支氣管痙攣的作用。此外，其還有促進糖原分解致血糖升高而使肥大細胞釋放組胺減少的作用和通過激活細胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶使細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞的脫顆粒和釋放介質(zhì)的作用。積極輸液、供氧，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴重，則應(yīng)快速建立靜脈通路，酌情輸入等滲含鈉液和／或膠體溶液，盡快恢復血容量和血壓。必要時可經(jīng)面罩或鼻管等方式給患者供氧。氨茶堿的應(yīng)用：氨茶堿屬于甲基黃嘌呤類藥物，是磷酸二酯酶（phosphodiesterasePDE）的強抑制劑。當PDE的活性受到抑制時，cAMP則不能轉(zhuǎn)化成無活性的5'AMP，因而從另一途徑提高了細胞內(nèi)cAMP的水平。此外，氨茶堿還具有松弛平滑肌的作用，故從理論上講，此藥與腺苷酸環(huán)化酶促活劑（如腎上腺素）合并使用治療支氣管痙攣是合理的。常用劑量為3～5mg/kg靜脈滴注?？菇M胺藥的應(yīng)用：苯海拉明和撲爾敏是臨床上常用的抗組胺藥。發(fā)生過敏反應(yīng)時，成人可靜脈注射50～100mg苯海拉明（Diphenhydramine）。目前認為，抗組胺藥的的作用機理主要是通過與組胺爭奪細胞膜上的組胺受體而發(fā)揮抗過敏作用。效應(yīng)細胞上的受體分為H1和H2兩類。現(xiàn)有的抗組胺藥主要是H1受體拮抗劑，其對H2受體的拮抗作用很弱，故對平滑肌的收縮抑制作用幾無顯現(xiàn)。其抗過敏效應(yīng)主要是減少滲出、組織水腫及緩解低血壓、瘙癢等癥狀和體征?？菇M胺藥對白細胞三烯所致的支氣管痙攣和負性肌力作用無效。激素的應(yīng)用：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（如氫化考的松、甲基強的松龍等）常用于發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的病人（如甲基強的松龍10～15mg/kg靜脈滴注）。雖然對這類藥物在脫顆粒或抗原—抗體反應(yīng)中的作用尚不清楚，但它們確能提高其它藥物的β—腎上腺素能作用及阻斷產(chǎn)生白三烯和前列腺素的途徑。對因補體系統(tǒng)被激活而致的變態(tài)反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素是唯一有益的藥物。由于此類藥物在抗變態(tài)反應(yīng)中有抑制毛細血管滲出和組胺釋放、促進致敏物質(zhì)代謝、抑制抗體形成等作用，因此，臨床上常規(guī)應(yīng)用。

術(shù)中心肌缺血防治對策心肌缺血，是指絕對或相對的心臟血液灌注減少，導致心臟供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能維持心臟正常泵功能的一種病理狀態(tài)。一、心肌缺血病理生理變化如果任何一種原因引起心肌缺血，立刻會引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌細胞有氧代謝減弱，心臟活動時必需的能量供應(yīng)不足，引起心絞痛、心律失常、心功能下降。二、心肌缺血臨床表現(xiàn)心絞痛心律失常三、心肌缺血理化檢查心肌缺血的診斷尚無統(tǒng)一標準，臨床上診斷依賴于心電改變（ECG），功能改變（心臟超聲），血流動力學變化（肺動脈嵌壓和或左房壓波形），代謝（冠脈乳酸產(chǎn)生），生化（CK-MB和/或肌鈣蛋白），局部灌注（核素掃描）等。各種技術(shù)都有其獨特的敏感性和特異性。四、心肌缺血的圍術(shù)期管理心肌缺血病人術(shù)前處理一般處理休息、吸氧、心能量儲備。對因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常。心肌缺血患者非心臟手術(shù)麻醉時機選擇輕、中度危險患者可直接接受手術(shù)，除非患者的心功能低下或擬實施外科手術(shù)具有高風險。高?；颊呷绻贿m合作冠脈血運重建，或考慮取消手術(shù)或改善手術(shù)程序。術(shù)中監(jiān)測心電圖：常用監(jiān)測導聯(lián)心外科手術(shù)推薦標Ⅱ?qū)?lián)和V5導聯(lián)聯(lián)合運用增加心肌缺血監(jiān)測的敏感性。圍術(shù)期心肌缺血診斷標準：水平、下斜型ST段壓低0.1mv；在非Q波導聯(lián)ST段抬高0。1mv；緩慢上斜型ST段壓低0.2mv。術(shù)前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預激和起搏等，增加對ECG的分析難度，LBBB提示預后不良，新出現(xiàn)的LBBB提示左前降支缺血。肺動脈導管：心肌缺血發(fā)生后由于收縮功能以及心室順應(yīng)性的改變會導致PCWP的增加，如在PA波形上A、V波大于肺毛細血管楔壓的平均值5mmHg，提示左室舒張功能異常、心肌缺血。如出現(xiàn)異常的AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa時，提示有心內(nèi)膜下缺血。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：心肌缺血的最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損和節(jié)段性室壁運動異常。區(qū)域性室壁運動異常是心肌缺血和心肌梗死的特異性指標。同時TEE還可監(jiān)測心室充盈壓，心室容量，心輸出量，能及時診斷血容量不足及心肌抑制的程度，指導治療。圍術(shù)期心肌缺血的預防充分作好術(shù)前準備，糾正貧血，電解質(zhì)失衡，控制血壓及心率在適當水平，β—受體阻斷藥治療者持續(xù)服用至手術(shù)當日。防止麻醉過淺、過深，椎管內(nèi)麻醉防止平面太寬。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測血常規(guī)，保暖，防止蘇醒期病人寒戰(zhàn)。圍術(shù)期心肌缺血的治療鎮(zhèn)靜催眠藥：如咪達唑侖，消除恐懼緊張心理及心血管反應(yīng)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如舒芬太尼，降低應(yīng)激反應(yīng)。β受體阻斷藥：抑制圍術(shù)期心動過速、降低心肌氧耗。鈣通道阻斷藥：阻滯Ca2+內(nèi)流，降低胞漿內(nèi)的Ca2+濃度，使心肌收縮力減弱、心臟作功降低，心肌耗氧相應(yīng)減少。硝酸酯類藥：如硝酸甘油，增加缺血區(qū)域流量，增加缺血區(qū)的節(jié)段性收縮。硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟前負荷和后負荷，減輕腎上腺素能反應(yīng)和凝血反應(yīng)，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛還可擴張冠狀血管。非甾體類抗炎藥（MAIDS）/血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)控：目的在于鎮(zhèn)痛和抗血小板作用，但是確切的效果仍不明了。α受體激動藥：如可樂定，介導突觸前末梢去甲腎上腺素釋放減少，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、無慮和鎮(zhèn)痛作用。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：在進行性心肌梗死患者可改善冠狀血流，降低心臟作功。

術(shù)中心跳驟停救治對策一、CA的定義、類型、分類和易發(fā)時間CA的定義：心跳驟停（cardiacarrest，ca）是指心臟因一過性急性原因突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)，是指在未有預見的情況下突然發(fā)生的心跳停止。CA的類型：憑心電圖（ECG）、肉眼觀察或以手觸摸，CA可表現(xiàn)為三種形，三種類型可相互轉(zhuǎn)化：心搏停止（asystole、AS）或稱心室停頓（ventricularstandstill、VS）：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG呈一直線。心室纖顫（ventricularfibrillation、VF）：心室呈不規(guī)則蠕動。張力弱，蠕動幅度小者為細纖顫；張力強，蠕動幅度打者為粗纖顫。兩者在ECG上的區(qū)別為鋸齒狀波幅大小不同。也有把摸不到大動脈搏動的室性心動過速（ventriculartachycardia、VT）也歸于這一類。心臟電機械分離（cardiacelectro—mechanicaldisconnect、EMD）；ECG仍有低幅的心室復合波，而心臟并無有效的搏血功能。CA分類：依據(jù)CA發(fā)生與麻醉的關(guān)系大致可分為：非麻醉相關(guān)CA（cardiacarrestnotrelatedtoanesthesia、NACA）和麻醉相關(guān)CA（cardiacarrestrelatedtoanesthesia、ACA）、后者又可分為部分與麻醉相關(guān)的CA（cardiacarrestpartiallytoanesthesia、PACA）和完全與麻醉相關(guān)的CA（cardiacarresttotallyrelatedtoanesthesia、TACA）。也有人將與麻醉有關(guān)的CA分為麻醉相關(guān)CA（cardiacarrestrelatedtoanesthesia、ACA）和麻醉促發(fā)的CA（anesthesia—contributorycardiacarrest，ACCA）。CA的易發(fā)時間：與麻醉相關(guān)的心跳驟停，大約有25%發(fā)生在麻醉誘導期（絕大多數(shù)與麻醉完全相關(guān)）、25%發(fā)生在維持期、另外50%發(fā)生在恢復期。二、圍術(shù)期CA的發(fā)生原因與影響因素圍術(shù)期CA發(fā)生的原因圍術(shù)期CA發(fā)生的原因極為復雜（如缺氧、酸中毒（pH≤7.1）、低血壓、不良神經(jīng)反射、電解質(zhì)紊亂、藥物因素、心臟直接受刺激等等）、且受多種因素影響。不同原因引起的CA的最終途徑不外乎使心肌收縮力減弱、冠狀動脈灌注不足、血流動力學紊亂和心律失常等四個環(huán)節(jié)。圍術(shù)期CA發(fā)生的影響因素；影響圍術(shù)期CA發(fā)生的因素包括病人的全身情況、年齡、手術(shù)種類與部位、麻醉方法和藥物選擇、術(shù)前與術(shù)中的疾病狀況、病人的特異質(zhì)以及其它的人為和非人為的因素。三、診斷對CA的診斷要強調(diào)”快和準”。原有ECG和有創(chuàng)直接動脈測壓者，在其發(fā)生的瞬間即可報警和確診，也可借助以下方法快速明確診斷原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；摸不到大動脈（頸動脈和股動脈）搏動，測不到血壓，聽不到心音；自主呼吸在掙扎1～2次后隨即停止；瞳孔散大，對光反射消失。全身麻醉下使用肌松藥或眼科手術(shù)使用縮瞳藥及擴瞳藥情況下，只能靠ECG和上述第2項進行診斷，氣管插管患者ETCO2突然降低或變?yōu)榱阋部蓭椭\斷。四、CA的救治基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport、BLS）：緊急建立呼吸和人工循環(huán)暢通氣道人工呼吸支持循環(huán)支持心電監(jiān)護、高級生命支持（advancedlifesupport、ALS）：恢復自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，恢復呼吸心律失常的監(jiān)測、識別與治療無脈室性心動過速或室顫無脈電活動心搏停止治療電除顫與起搏藥物治療腎上腺素利多卡因胺碘酮碳酸氫鈉延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport、PLS）：復蘇后加強治療維持有效通氣調(diào)整容量狀態(tài)，維持有效循環(huán)維持酸堿平衡防止腦水腫，積極腦復蘇治療原發(fā)病防止急性功能衰竭及繼發(fā)感染其他檢查

心臟驟停搶救流程

局麻藥毒性反應(yīng)處理對策一、預防：局麻藥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥，毒性反應(yīng)發(fā)生時可影響到呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，嚴重者可危及生命，因此防止其毒性反應(yīng)十分重要。麻醉前給予非抑制量的苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達唑侖。應(yīng)用局麻藥的安全劑量是關(guān)鍵，特殊手術(shù)需要大量局麻藥時可使用最低有效劑量濃度，避免單次用藥過量。適量加入血管收縮劑如腎上腺素，以減慢吸收速度和延長麻醉作用時效。防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復抽吸，可先注射實驗劑量以觀察反應(yīng)。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動；此時應(yīng)立即停止注射，采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值。二、治療：發(fā)生驚厥時應(yīng)注意保護病人，避免意外的損傷。充分吸氧，必要時進行輔助或控制呼吸。可給予快速巴比妥類藥物或地西泮、咪達唑侖等進行鎮(zhèn)靜，但是勿應(yīng)用過量以免發(fā)生呼吸抑制。開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩(wěn)定。如給予快速巴比妥類藥物或地西泮、咪達唑侖后仍繼續(xù)驚厥，則是應(yīng)用肌松藥的適應(yīng)癥。但是必須有熟練的麻醉人員方可應(yīng)用肌松藥，且要有人工呼吸設(shè)備。

術(shù)中大失血處理對策對于術(shù)中有可能出現(xiàn)大失血的手術(shù)，麻醉前應(yīng)有預防處理措施，同時作好大量輸液、輸血以及血液回收的準備。麻醉醫(yī)生在術(shù)中應(yīng)嚴密觀察病人，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中大出血，在沒有充分的輸液通路以及大量血液和血液制品前應(yīng)采取壓迫止血。迅速建立足夠、有效靜脈通路?？焖凫o脈輸液、輸血以緊急擴容，原則是早期、快速、足量，必要時使用血管活性藥物。嚴格掌握自體回輸血，備好回輸血的設(shè)備和用品：①對于腹腔大血管破裂，如肝、脾破裂，宮外孕大出血的病人，血液未被污染或未發(fā)生容血時，均可回輸血。②備好回輸血的設(shè)備和用品：有條件時可使用血液回收機；條件不具備時可回收至引流瓶并用4-6層無菌紗布過濾，同時加入抗凝劑、保養(yǎng)液或3。8%枸櫞酸鈉，并及時回輸血。保持呼吸道通暢，充分吸氧，必要時立即進行氣管內(nèi)插管，以及時改善缺氧狀態(tài)。嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、四肢末梢微循環(huán)、體溫、皮膚顏色、呼吸以及神志等，有條件時可監(jiān)測肺動脈楔壓、心室舒張末期容量等來判斷休克的程度和治療的有效性。同時，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、血乳酸，血紅蛋白、紅細胞壓積以及凝血功能。針對動態(tài)監(jiān)測結(jié)果給予相應(yīng)處理，如糾正貧血、酸堿電解質(zhì)紊亂和凝血功能異常等。

惡性高熱處理對策手術(shù)中應(yīng)避免使用易入誘發(fā)惡性高熱的藥物，特別是家族成員存在肌肉性疾患或惡性高熱者更應(yīng)避免。當手術(shù)患者出現(xiàn)不易解釋的心動過速、體溫異?？焖偕邥r，就應(yīng)考慮到惡性高熱的發(fā)生，并應(yīng)立即采取下列措施。立即停用一切麻醉藥物和終止手術(shù)，更換鈉石灰及麻醉回路管道，并用純氧進行過度通氣，排出CO2。及早徹底地全身降溫，包括體表冷卻降溫，如是開腹或開胸手術(shù)，可用冷卻的生理鹽水反復進行胸腹腔沖洗；更有效的方法是采用體外循環(huán)利用變溫器進行血液降溫。為避免意外低溫，體溫保持在38℃糾正代謝性酸中毒，可先給5%碳酸氫鈉溶液2-4ml/kg，待進一步動脈血氣分析的結(jié)果后做進一步用藥。維持循環(huán)穩(wěn)定，包括控制竇性心動過速、維持動脈血壓、補充液體維持動脈灌注等。保護腎功能，早期預防腎衰。可在45-60分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的乳酸鈉復方生理鹽水1500-2500ml，并給予速尿或甘露醇，維持尿量＞2ml/（kg?h），必要時施行血液透析。糾正電解質(zhì)紊亂，如控制高血鉀癥等。應(yīng)用較大劑量的地塞米松或氫化可的松。盡早應(yīng)用丹曲洛林（Dantrolene），這是目前搶救惡性高熱最有效的藥物。其用法為靜注丹曲洛林2mg/kg，每5min一次直至總量10mg/kg，以后每6～15h重復一次或持續(xù)靜滴1mg/（kg?h），連續(xù)3d或病情穩(wěn)定，體溫正常為止。由于鈣通阻斷劑在治療惡性高熱中作用有可能加重高血鉀和心肌抑制，甚至誘發(fā)惡性高熱，故不主張鈣通阻斷劑用于惡性高熱。加強觀察和監(jiān)測，如體溫、心電圖、動脈壓、CVP、尿量、動脈血氣分析、呼吸末CO2以及電解質(zhì)、凝血功能等的監(jiān)測。注意肌紅蛋白尿出現(xiàn)的可能。當病情好轉(zhuǎn)時，也不能放松氣道管理，氣道管理有困難時，應(yīng)盡早氣管切開。

高風險擇期手術(shù)麻醉前討論制度凡屬于高風險擇期手術(shù)實施麻醉前，都須認真討論和周密準備，必要時要請外科及有關(guān)人員參加。討論由科主任、副主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。討論時由主麻醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），并對病人病情進行麻醉前評估和準備，然后由分管主治醫(yī)師補充。麻醉前提出麻醉方案，預計圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的麻醉意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預防措施，制定相應(yīng)的應(yīng)急預案。討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并做出明確結(jié)論。特殊病例應(yīng)將病人病情和相應(yīng)處理措施、應(yīng)急預案上報醫(yī)務(wù)科（處）備案。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記錄并留存。

麻醉不良事件無責上報制度麻醉科應(yīng)成立麻醉不良事件領(lǐng)導小組，組長由科室主任或指定行政副主任擔任。麻醉不良事件領(lǐng)導小組負責登記、討論并處理麻醉不良事件，討論和處理意見應(yīng)及時記錄并備案，并由專人及時上報。經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)鑒定屬于無責的麻醉不良事件應(yīng)專門登記，并由專人及時上報。任何人不得瞞報、漏報、謊報。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。

麻醉鎮(zhèn)痛操作分級與授權(quán)管理制度醫(yī)院實行麻醉鎮(zhèn)痛操作分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛操作管理組織。負責制定和定期更新本單位的麻醉鎮(zhèn)痛操作權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)麻醉鎮(zhèn)痛操作技術(shù)操作常規(guī)確定出麻醉鎮(zhèn)痛級別，建立麻醉鎮(zhèn)痛操作準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師麻醉鎮(zhèn)痛操作授權(quán)管理及麻醉鎮(zhèn)痛分類細則。對高風險、特殊身份病人等上報醫(yī)政科（處），并且原則上由副主任醫(yī)師以上人員承擔。各級麻醉醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)麻醉醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)麻醉鎮(zhèn)痛操作的范圍與類別。至少每三年對麻醉醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的麻醉醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。嚴格執(zhí)行麻醉前討論的管理措施，高風險病人必要時請外科醫(yī)師及相關(guān)人員參加討論。麻醉前前討論應(yīng)包括：麻醉前病人病情評估、麻醉前準備、麻醉前用藥及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。各級麻醉醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由主麻醫(yī)師向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、麻醉選擇、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。

麻醉鎮(zhèn)痛風險評估制度凡自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛的病人，在實施麻醉鎮(zhèn)痛前要對病人進行系統(tǒng)地評估。麻醉鎮(zhèn)痛風險評估由主麻醫(yī)師及分管主治醫(yī)師進行，特殊病人需要向上級醫(yī)師或科主任匯報，必要時科室應(yīng)組織討論。麻醉鎮(zhèn)痛前提出麻醉鎮(zhèn)痛方案，預計麻醉鎮(zhèn)痛期間可能出現(xiàn)的風險以及相應(yīng)處理措施，制定相應(yīng)的應(yīng)急預案。應(yīng)將麻醉鎮(zhèn)痛的風險和優(yōu)點充分告知病人及家屬，同時簽訂自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛志愿書，并將該文書留存?zhèn)浒浮?/p>

公司中高層管理人員薪酬管理制度第一章：總則第一條：為維護______公司（以下簡稱公司）中高層管理人員利益，形成穩(wěn)定的經(jīng)營者團隊，保證公司的長遠發(fā)展，特制定本制度。第二條：本制度適用于公司的中高層管理人員，包括：董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、總監(jiān)、副總監(jiān)、銷售副總助理、各部門正副經(jīng)理以及其他總經(jīng)理（或董事長）認定可享受年薪制的員工。第三條：公司中層以上（含中層）管理人員實行聘任制，每屆任期3年，可連聘連任。第四條：公司中高層管理人員薪酬實行年薪制。第五條：中高層管理人員薪酬由以下幾部分構(gòu)成：1、

基本年薪；2、

績效年薪；3、

獎勵年薪；4、

法定福利和保險；5、

特別福利保險計劃；6、

總裁特別獎勵或總經(jīng)理特別獎勵；7、

中高層經(jīng)理人持股計劃(另行規(guī)定)。

第二章：薪酬管理辦法第一條：基本年薪（下限年薪）：1、以上年度實際年薪總額（基本年薪＋績效年薪）的60-70%作為本年度基本年薪，按月核發(fā)（見附表二）；2、基本年薪的初始核定以工作評價、勞動力市場價格、公司人力資源政策為基礎(chǔ)；3、新聘（或新晉升）中高層管理人員的基本年薪按照公司現(xiàn)行標準進行核定；4、特殊情況由總經(jīng)理（或董事長）批準后可以隨時進行調(diào)整。第二條：績效年薪：1、在年度結(jié)束后，根據(jù)考核評價結(jié)果進行核定，在次年春節(jié)前一次性核發(fā)（見附表二）；2、任現(xiàn)職不滿一年者按實際任職時間進行核定。第三條：獎勵年薪（年終獎金）：在年度結(jié)束后，根據(jù)公司業(yè)績和考核評價結(jié)果進行核定，標準為：1、

董事長（第一層經(jīng)理人），為年薪總額的60%—70%；2、

總經(jīng)理（第二層經(jīng)理人），為年薪總額的50%—60%；3、

公司副總經(jīng)理及其他第三層（或相當）經(jīng)理人，為年薪總額的40%—50%；4、

正副總監(jiān)、總經(jīng)理助理及其他第四層（或相當）經(jīng)理人，為年薪總額的30%—40%；5、

部門正副經(jīng)理、銷售副總助理及其他第五層（或相當）經(jīng)理人，為年薪總額的20%—30%。第四條：年薪制人員的獎勵年薪，一律延期半年發(fā)放，凡發(fā)生以下情況者，均考慮停發(fā)、緩發(fā)或減發(fā)：1、

違反公司政策、規(guī)定嚴重者；2、

辭職或辭退者；3、

以往工作中未發(fā)現(xiàn)問題，但對當前公司業(yè)績帶來不利影響者；4、

其他董事長或總經(jīng)理認為有必要停發(fā)、緩發(fā)或減發(fā)的情況；5、

第三層以下（含第三層）經(jīng)理人考核年薪發(fā)放的決定權(quán)在總經(jīng)理，其他各層經(jīng)理人考核年薪發(fā)放的決定權(quán)在董事長。第五條：總裁特別獎勵，由董事長確定，于次年度春節(jié)前一次性發(fā)放；總經(jīng)理特別獎勵，由總經(jīng)理確定，于次年度春節(jié)前一次性發(fā)放。第六條：享受年薪制的人員，不享有加班工資。

第三章：福利保險第一條：年薪制人員依法享受國家規(guī)定的福利和保險，其享受內(nèi)容和享受標準按國家有關(guān)規(guī)定處理。第二條：年薪制人員可享受特別福利保險，但公司若發(fā)生經(jīng)濟效益滑坡或其他重大事件，經(jīng)董事會研究批準后，可停止支付。第三條：終生健康險：1、

以年度為單位進行核定，每任職滿十二月，發(fā)放一年的終生健康險；2、

享受條件：任滿一年，考核成績在良好以上者；3、

董事長（第一層經(jīng)理人）為

萬保額；4、

總經(jīng)理（第二層經(jīng)理人），為

萬保額；5、

公司副總經(jīng)理及第三層（或相當）經(jīng)理人，為

萬保額；6、

正副總監(jiān)、總經(jīng)理助理及其他第四層（或相當）經(jīng)理人，為

萬保額；7、

部門正副經(jīng)理、銷售副總助理及其他第五層（或相當）經(jīng)理人，為

萬保額；第四條：國內(nèi)外進修：1、

董事長（第一層經(jīng)理人）、總經(jīng)理（第二層經(jīng)理人）任滿一屆，考核結(jié)果良好及以上，可享受國內(nèi)外中長期進修；2、

副總經(jīng)理及其他第三層（或相當）經(jīng)理人任滿一屆，考核結(jié)果良好及以上，可享受國內(nèi)外短期進修；任滿兩屆，考核結(jié)果良好及以上，可享受國內(nèi)外中長期進修；董事長或總經(jīng)理認為必要者，可不受此規(guī)定限制；3、

正副總監(jiān)、總經(jīng)理助理及其他第四層（或相當）經(jīng)理人、部門正副經(jīng)理、銷售副總助理及其他第五層（或相當）經(jīng)理人任滿兩屆，考核結(jié)果良好及以上，可享受國內(nèi)外短期或中長期進修；董事長或總經(jīng)理認為必要者，可不受此規(guī)定限制；4、

以上條件均為必要條件，是否執(zhí)行根據(jù)公司具體情況進行安排。第五條：一次性退職金：1、董事長（第一層經(jīng)理人）享受條件為任滿一屆以上，考核結(jié)果良好以上，其標準為：

享受標準=最后年度年薪總額*（1+實際任職年限/10）*1.0

2、總經(jīng)理（第二層經(jīng)理人）享受條件為任滿一屆以上，考核結(jié)果良好以上，其標準為：

享受標準=最后年度年薪總額*（1+實際任職年限/10）*0.9

3、副總經(jīng)理及其他第三層（或相當）經(jīng)理人享受條件為任滿一屆以上，考核結(jié)果良好以上，其標準為：

享受標準=最后年度年薪總額*（1+實際任職年限/10）*0.7

4、正副總監(jiān)、總經(jīng)理助理及其他第四層（或相當）經(jīng)理人享受條件為任滿一屆以上，考核結(jié)果良好以上，其標準為：

享受標準=最后年度年薪總額*（1+實際任職年限/10）*0.6

5、部門正副經(jīng)理、銷售副總助理及其他第五層（或相當）經(jīng)理人享受條件為任滿一屆以上，考核結(jié)果良好以上，其標準為：

享受標準=最后年度年薪總額*（1+實際任職年限/10）*0.5

6、一次性退職金在任職期滿后，一次性發(fā)放；

7、任職未符合上述期限規(guī)定要求，由于工作調(diào)動原因等離任，且考核結(jié)果良好以上者，按實際任職年限核發(fā)退職金。第六條：工作地在公司本部的中高層管理人員，福利住房按公司原住房分配制度執(zhí)行。第七條：工作地在公司本部以外的中高層管理人員享受福利住房：1、

任期滿一屆以上者，可享受福利住房；具體規(guī)定為：任期滿一屆，公司提供40%房款作為首付款；任期滿兩屆，公司提供其余60%房款；該款項不直接發(fā)放給個人，由公司直接支付給房地產(chǎn)商。2、

購房標準：第三層經(jīng)理人及以上（相當）為120平方米；第三層經(jīng)理人以下（相當）為100平方米；3、

福利住房房價不得超過山東省中高檔商品房平均房價。具體標準為：4000元/平方米。4、

以上標準為最高限額，所購住房低于購房標準者，剩余款項不發(fā)放給個人，超過購房標準者，超標部分房款自付。5、

福利住房產(chǎn)權(quán)歸購房者個人，所有相關(guān)責任購房者自負。6、

住房福利計劃自聘用之日開始生效，自任職滿一屆開始執(zhí)行。7、

任期未滿一屆者，不享受此福利。8、

任職不滿一屆，由于工作調(diào)動原因等離任，且考核結(jié)果良好以上者，經(jīng)總經(jīng)理（或董事長）批準，可以按實際任職年限進行核算。9、

任同一層次職務(wù)二屆以上（不含）者不重復享受福利住房。第八條：其他特別福利與保險計劃，根據(jù)公司效益和實際情況另行規(guī)定。第九條：特殊福利計劃的執(zhí)行，以國家相關(guān)財稅制度為依據(jù)列支。第十條：因企業(yè)重組、并購等非個人因素造成職位喪失或職位下降者，根據(jù)任職年限按比例提前執(zhí)行上述計劃。第十一條：對于公司目前中高層現(xiàn)職中，經(jīng)考核不具備任職資格，但對企業(yè)的發(fā)展作出了突出貢獻者，如服從公司統(tǒng)一安排，離開現(xiàn)任職務(wù)，可以在本制度執(zhí)行的同時，提前執(zhí)行特別福利計劃，同時，授予“企業(yè)功勛”光榮稱號。具體標準將根據(jù)現(xiàn)職進行核定。

第四章：附則第