塵肺影像表現(xiàn)鑒別診斷課件

塵肺（Pneumoconiosis）張傳玉1塵肺（Pneumoconiosis）張傳玉1定義

塵肺是一種職業(yè)性肺病，是指在生產(chǎn)過程中長期吸入大量有害粉塵，并在肺內(nèi)潴留，而發(fā)生的以肺部彌漫性纖維化為主的一組疾病2定義塵肺是一種職業(yè)性肺病，是指在生產(chǎn)過程分類（按粉塵性質(zhì)）矽肺

游離二氧化硅矽酸鹽肺

結(jié)合二氧化硅，石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺、陶工塵肺等碳塵肺

煤炭、炭黑、石墨混合性塵肺

游離二氧化硅和其他粉塵，煤矽肺、鐵矽肺其他

鋁塵肺，有機粉塵：棉塵肺、農(nóng)民肺（霉菌孢子）3分類（按粉塵性質(zhì)）矽肺游離二氧化硅3我國法定的12種塵肺矽肺石墨塵肺炭黑塵肺石棉肺滑石塵肺水泥塵肺云母塵肺鋁塵肺煤工塵肺陶工塵肺電焊工塵肺鑄工塵肺4我國法定的12種塵肺矽肺云母塵肺4塵肺檢查方法目前國內(nèi)外首選方法是：標(biāo)準(zhǔn)后前位高千伏X線胸片CT、HRCT

￡顯示平片上不能夠顯示或可疑小結(jié)節(jié)、早期纖維化、肺氣腫、胸膜改變、肺門淋巴結(jié)腫大等

￡結(jié)合平片提高診斷與分期的準(zhǔn)確性5塵肺檢查方法目前國內(nèi)外首選方法是：標(biāo)準(zhǔn)后前位高千伏X線胸片5塵肺基本影像學(xué)表現(xiàn)類圓形小陰影常見，多見于矽肺，病理：矽結(jié)節(jié)不規(guī)則形小陰影網(wǎng)狀、蜂窩狀，常見于石棉肺，病理：間質(zhì)纖維化大陰影直徑＞10mm，邊界清，周圍肺氣腫，病理：間質(zhì)纖維化、矽結(jié)節(jié)等融合而成胸膜斑局限性胸膜增厚＞3mm，鈣化，側(cè)胸壁多見其他￡肺門改變，大、濃、淋巴結(jié)腫大鈣化

￡肺紋理改變粗亂6塵肺基本影像學(xué)表現(xiàn)類圓形小陰影常見，多見于矽肺，病理：塵肺診斷原則必須由國家衛(wèi)生行政部門指定的塵肺診斷小組來進行，任何個人診斷無效影像醫(yī)師要了解病因?qū)W、生產(chǎn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查及臨床病理資料診斷前提是病人必須有明確的生產(chǎn)粉塵接觸史良好的X線攝片，應(yīng)CT或HRCT檢查7塵肺診斷原則必須由國家衛(wèi)生行政部門指定的塵肺診斷小組來進行，矽肺塵肺中對人體危害最嚴(yán)重的一種持續(xù)吸入矽塵5~10年發(fā)病發(fā)病情況以下因素有關(guān)矽塵作業(yè)工齡、生產(chǎn)環(huán)境中矽塵濃度、顆粒大小及游離二氧化硅含量、人體免疫因素離開作業(yè)環(huán)境，也能以后發(fā)病易并發(fā)結(jié)核8矽肺塵肺中對人體危害最嚴(yán)重的一種8發(fā)病機制（學(xué)說）只能解釋發(fā)病的某些方面，未能全面闡述機械學(xué)說刺激學(xué)說化學(xué)中毒說硅酸鹽聚合學(xué)說表面活性學(xué)說免疫學(xué)說

9發(fā)病機制（學(xué)說）只能解釋發(fā)病的某些方面，未能全面闡述9免疫學(xué)說矽塵聚合硅酸（塵細胞）巨噬細胞吞噬溶酶體通透性增高，破裂。與次級溶酶體上的膜蛋白和粘蛋白受體結(jié)合脂質(zhì)（變性的脂蛋白、粘蛋白）線粒體受損害塵細胞死亡H因子刺激纖維增生釋放水解酶抗體，抗體復(fù)合物沉積于膠原纖維，發(fā)生透明樣變矽塵

自身抗原刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)10免疫學(xué)說矽塵聚合硅酸（塵細胞）巨噬細胞吞噬溶酶體與次級溶酶體病理

肺組織進行性結(jié)節(jié)性纖維化基本改變

★巨噬細胞性肺泡炎

★矽結(jié)節(jié)形成

★肺間質(zhì)廣泛纖維化特征性改變

矽結(jié)節(jié)11病理肺組織進行性結(jié)節(jié)性纖維化11病理（淋巴系統(tǒng)改變）＜5um矽塵聚合硅酸（塵細胞）巨噬細胞吞噬血管與支氣管周圍的淋巴管內(nèi)

肺泡細胞間隙肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)炎肺泡淋巴管增厚、發(fā)炎肺泡炎12病理（淋巴系統(tǒng)改變）＜5um矽塵聚合硅酸巨噬細胞吞噬血管與肺病理（矽結(jié)節(jié)形成，塵細胞性肉芽腫）塵細胞聚集、崩解膠原纖維膠原結(jié)節(jié)（中央玻璃樣變）網(wǎng)狀纖維為支架的細胞性結(jié)節(jié)周圍成纖維細胞增生網(wǎng)狀纖維形成，結(jié)締組織細胞浸潤（網(wǎng)狀細胞、淋巴細胞、漿細胞）網(wǎng)狀纖維增粗、變性，細胞數(shù)減少矽結(jié)節(jié)同心圓狀膠原纖維，灰白色堅硬，直徑0.3~0.5mm融合成塊、鈣化13病理（矽結(jié)節(jié)形成，塵細胞性肉芽腫）塵細胞聚膠原纖維膠原結(jié)節(jié)網(wǎng)

肺泡間隔、血管、支氣管周圍大量粉塵沉著及塵細胞聚積，使肺泡間隔增厚，發(fā)生彌漫性纖維化病理（肺間質(zhì)塵性纖維化）14肺泡間隔、血管、支氣管周圍大量粉塵沉著及塵病理（胸膜改變）胸膜矽結(jié)節(jié)

胸膜淋巴管內(nèi)塵細胞和粉塵淤積胸膜纖維化、肥厚、粘連15病理（胸膜改變）胸膜矽結(jié)節(jié)15病理（繼發(fā)改變）肺心病

血管周圍纖維化血管扭曲、管腔狹窄肺循環(huán)阻力增加，小動脈痙攣肺動脈高壓肺心病肺氣腫、肺大泡、氣胸、肺組織萎縮、肺小葉不張

支氣管周圍纖維化支氣管扭曲變形、管腔狹窄通氣障礙肺氣腫、肺大泡、氣胸、肺組織萎縮、肺小葉不張16病理（繼發(fā)改變）肺心病16臨床癥狀

粉塵接觸史進展緩慢，早期無癥狀氣短，勞累后加重胸痛，針刺樣合并結(jié)核、肺炎中毒癥狀、咯血其他神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂17臨床癥狀粉塵接觸史17影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）網(wǎng)狀陰影

中下肺野多見，出現(xiàn)較早，無特異性，病理為間質(zhì)性淋巴管炎矽結(jié)節(jié)

特異表現(xiàn)，診斷依據(jù)18影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）網(wǎng)狀陰影18影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray矽結(jié)節(jié)）￡在粗網(wǎng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，直徑1~2mm或數(shù)毫米，一般＜10mm￡隨病變進展，結(jié)節(jié)顯示逐漸清楚，密度由低到高，邊緣由模糊變銳利￡多見于雙肺中部，后上下擴散19影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray矽結(jié)節(jié)）￡在粗網(wǎng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray矽結(jié)節(jié)）￡形態(tài)為點狀、類圓形或不規(guī)則形￡聚集或散在分布￡結(jié)節(jié)可見鈣化

中心壞死鈣鹽沉積￡小結(jié)節(jié)融合、間質(zhì)纖維化、小葉不張、慢性炎癥機化形成大結(jié)節(jié)或腫塊

直徑＞1cm，致密，周圍肺氣腫，內(nèi)部缺血壞死形成空洞20影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray矽結(jié)節(jié)）￡形態(tài)為點狀、類圓形或影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）肺門改變

￡肺門影增大增濃塵細胞在肺門淋巴結(jié)內(nèi)聚集，纖維組織增生，血管擴張

￡肺門上提或外移晚期纖維化牽拉

￡肺門殘根壯肺氣腫，肺紋理少

￡肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化21影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）肺門改變21影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）肺紋理改變

￡增多、增粗

￡扭曲、紊亂、中斷、粗細不均

￡肺氣腫時紋理稀疏胸膜肥厚、粘連肺氣腫

阻塞性或代償性彌漫性或局限性

22影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）肺紋理改變22影像學(xué)表現(xiàn)（CT）矽結(jié)節(jié)陰影典型表現(xiàn)

￡類圓形小結(jié)節(jié)影

☆近似圓形，邊緣整齊或不齊，直徑＜10mm

￡大結(jié)節(jié)影

☆直徑＞10mm，類圓形、不規(guī)則形

☆由小結(jié)節(jié)增多、聚集而成

☆或由纖維條索影相互重迭靠攏形成

☆邊界清，密度均勻，多伴有鈣化，部分見空洞

☆周圍見局限性肺氣腫23影像學(xué)表現(xiàn)（CT）矽結(jié)節(jié)陰影典型表現(xiàn)23不規(guī)則小結(jié)節(jié)、條狀或網(wǎng)狀陰影

病理基礎(chǔ)：肺間質(zhì)纖維化胸膜增厚粘連肺氣腫肺門改變

早期即可顯示肺門影擴大，增濃，淋巴結(jié)腫大、鈣化影像學(xué)表現(xiàn)（CT）24不規(guī)則小結(jié)節(jié)、條狀或網(wǎng)狀陰影影像學(xué)表現(xiàn)（CT）242525肺紋理改變

淋巴管擴張、慢性支氣管炎、血管束不規(guī)則增粗及肺間質(zhì)纖維化造成一系列改變

￡網(wǎng)狀影

￡線狀影KerleyB線KerleyC線

￡血管邊緣模糊

￡胸膜下線

影像學(xué)表現(xiàn)（CT）26肺紋理改變影像學(xué)表現(xiàn)（CT）26并發(fā)癥感染，常合并結(jié)核氣胸肺心癥呼吸衰竭27并發(fā)癥感染，常合并結(jié)核27煤塵肺長期吸入煤塵及二氧化硅以肺部彌漫性纖維化病變?yōu)橹鞯囊环N塵肺28煤塵肺長期吸入煤塵及二氧化硅28病理（彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)）煤斑（煤塵灶），特征性

￡黑色，直徑2~5mm，圓形或不規(guī)則形

￡多見于小葉間隔和胸膜交角處

￡主要由煤塵顆粒、煤塵細胞、成纖維細胞、網(wǎng)狀纖維及少量膠原纖維組成29病理（彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)）煤斑（煤塵灶），特征性29病理（彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)）肺氣腫煤斑周圍彌漫性纖維化

肺泡間隔、小葉間隔、小血管與小支氣管周圍以及胸膜下塊狀纖維化晚期表現(xiàn)

￡雙中上肺野多見

￡病理基礎(chǔ)：大片狀纖維化30病理（彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)）肺氣腫煤斑周圍30臨床癥狀早期無癥狀氣短胸痛胸悶咳嗽31臨床癥狀早期無癥狀31間質(zhì)纖維化主要

￡不規(guī)則線狀、網(wǎng)狀影，肺紋理扭曲、紊亂小結(jié)節(jié)影

￡雙下肺為主，混合性矽結(jié)節(jié)

￡形態(tài)不規(guī)則，密度偏低，邊緣模糊，較少融合其他

￡肺氣腫、胸膜改變影像學(xué)表現(xiàn)32間質(zhì)纖維化主要影像學(xué)表現(xiàn)32石棉肺長期吸入石棉纖維粉塵引起肺組織纖維化改變?yōu)橹鞯囊环N塵肺能引起肺部腫瘤33石棉肺長期吸入石棉纖維粉塵引起肺組織纖維化改變?yōu)橹鞯囊环N塵肺病理彌漫性間質(zhì)纖維化

￡胸膜下區(qū)、血管支氣管周圍、小葉間隔纖維化明顯

￡雙下肺為著胸膜增厚

￡與纖維化不一定同時出現(xiàn)，有時較早

￡胸膜斑

★壁層和臟層胸膜局限性纖維斑

★多見于壁層，可鈣化

★好發(fā)于雙下肺后外側(cè)、基底部及膈部

34病理彌漫性間質(zhì)纖維化34臨床表現(xiàn)咳嗽呼吸困難局限性胸痛肺功能降低35臨床表現(xiàn)咳嗽35影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）網(wǎng)狀陰影

￡主要見于雙下肺野

￡彌漫、模糊、粗細不均的網(wǎng)狀影互相重迭肺氣腫