識(shí)別焦慮與抑郁

全科醫(yī)師讀書看報(bào)】學(xué)會(huì)識(shí)別焦慮和抑郁癥添加時(shí)間：2011/11/179:38:38點(diǎn)擊：616本期主題：精神疾患與''雙心”問(wèn)題 主講人：北京大學(xué)第六醫(yī)院王希林勝利北京大學(xué)人民醫(yī)院劉梅顏發(fā)布日期：2011-08-05來(lái)源：健康報(bào)由于社會(huì)壓力大，生活節(jié)奏加快，出現(xiàn)心理、精神問(wèn)題的人越來(lái)越多。社區(qū)醫(yī)生常常碰到這類病人，但又無(wú)從判斷他們到底是正常的心理情緒波動(dòng)還是已經(jīng)到了必須醫(yī)治的程度。為此，本版編輯邀請(qǐng)有關(guān)專家針對(duì)社區(qū)醫(yī)生提出的具體問(wèn)題予以解答。負(fù)性情緒：怎樣區(qū)分正常還是病態(tài)河南省蘭考縣中原油田第六社區(qū)醫(yī)院劉海銀醫(yī)生：我們每天上班面對(duì)的有兩種情況：一種是病人是知己，他會(huì)把家長(zhǎng)里短的事告訴你，通過(guò)談話，我們會(huì)知道他的抑郁情緒，給予引導(dǎo)。另一種情況是，醫(yī)生與病人不太熟悉，患者有心理問(wèn)題，但不跟醫(yī)生說(shuō)，你就要判斷、分析，這就需要一定的知識(shí)和技巧。目前，基層醫(yī)生普遍缺乏對(duì)心理疾病進(jìn)行正確診治的基本功，不知道該如何識(shí)別哪種是正常的心理情緒，哪些是病態(tài)的。勝利：劉海銀醫(yī)生提的問(wèn)題非常好，符合臨床實(shí)際情況。前面一種情況，主要問(wèn)題在于如何區(qū)分普通的負(fù)性情緒和病態(tài)的負(fù)性情緒。說(shuō)得通俗一些就是，如何區(qū)分焦慮與著急、抑郁與郁悶的問(wèn)題。判斷病理性焦慮的關(guān)鍵點(diǎn)是過(guò)分，特別是泛化到本來(lái)不至于著急、擔(dān)心的事情上，甚至變成完全沒(méi)有目標(biāo)的惶惶不安。而且，作為符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的癥狀，除了過(guò)分擔(dān)心的心情外，還要伴有身體癥狀，即運(yùn)動(dòng)性不安（如顫抖、小動(dòng)作多）或自主神經(jīng)癥狀（如出汗、尿頻、心慌等）。所以，并不是所有的不良情緒都是病態(tài)情緒。所謂抑郁，更是這樣。其不是一般的郁悶不開(kāi)心，而是心情極度消沉，泛化到對(duì)絕大部分事情的看法都明顯消極甚至歪曲，嚴(yán)重到平時(shí)能順利完成的普通事情，做起來(lái)都感覺(jué)困難重重。甚至，平時(shí)有明顯愉快感的事情也難以找到愉快感，對(duì)愉快事件的回憶像被抽掉色彩的照片一影像（事件經(jīng)過(guò)）都對(duì)，就是沒(méi)了顏色（表述過(guò)程使聽(tīng)者體驗(yàn)不到他曾有過(guò)的、當(dāng)時(shí)的快樂(lè)）。這樣看來(lái)，我們臨床遇到的大多數(shù)負(fù)性情緒，都?jí)虿簧系湫偷慕箲]或抑郁，而更接近生活中本來(lái)就有的煩悶、惱火、焦急.....只是程度比平時(shí)重，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，有可能影響了人的日常功能的發(fā)揮和生活質(zhì)量。對(duì)于不大愿意當(dāng)面和醫(yī)生交流家庭瑣事或負(fù)面問(wèn)題的患者，采用自評(píng)工具往往能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他們的不良情緒，如常用的焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表......但作為專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)知道，這些自評(píng)工具的特異度并不高，即焦慮自評(píng)篩查陽(yáng)性的患者中，只有60%左右達(dá)到臨床焦慮水平，抑郁的情況也差不多。另外40%的患者雖然夠不上焦慮或抑郁，但也確實(shí)心緒不佳，心情不好。如果達(dá)到影響日常生活的程度，也可以對(duì)癥處理。精神疾?。喝绾闻c其他疾病鑒別河南省新鄉(xiāng)市幼兒師范高等師范?？茖W(xué)校醫(yī)院張?zhí)焐玑t(yī)生：焦慮癥與心慌氣短有何聯(lián)系？抑郁癥與帕金森病有何區(qū)別？另外，對(duì)于來(lái)自當(dāng)代社會(huì)的壓力、困惑與焦慮，該如何有效防治？勝利：心慌可以是焦慮狀態(tài)下常見(jiàn)的軀體癥狀，但是否有心臟基礎(chǔ)疾?。@然，心臟病患者也可以焦慮，特別是初發(fā)房顫患者焦慮情緒相當(dāng)常見(jiàn)且強(qiáng)烈），是否可能是心臟以外其他器官的疾病引起（如甲亢導(dǎo)致心慌），需要認(rèn)真進(jìn)行臨床鑒別診斷。抑郁癥與帕金森病的問(wèn)題也是常見(jiàn)的鑒別診斷難題，因?yàn)閮烧弑憩F(xiàn)有重疊，但抑郁癥特有的無(wú)欲與不論病情好壞持續(xù)存在的情緒消沉，是可供確立抑郁癥診斷的重要線索。情緒反應(yīng)可以伴隨左旋多巴治療反應(yīng)（帕金森病晚期治療中的開(kāi)-關(guān)反應(yīng)），有的患者在“關(guān)”的階段符合抑郁癥診斷，而在“開(kāi)"的階段不符合。抑郁也是影響帕金森病患者生活質(zhì)量的主要影響因素。前面已經(jīng)提到了焦慮與焦急的鑒別，這里張?zhí)焐玑t(yī)生提出了工作學(xué)習(xí)壓力引起的情緒反應(yīng)，如焦慮情緒。不是所有焦慮情緒都是病理性的，焦慮是促進(jìn)人格整合和社會(huì)化的內(nèi)在動(dòng)力，是安于現(xiàn)狀和不求進(jìn)取的對(duì)抗劑。有欲望，便會(huì)有焦慮。我們都期望未來(lái)比現(xiàn)在要好些，但客觀世界并不那么隨心，人生充滿著風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)具有不確定性，這就是所謂生存焦慮的根源。只有超出常規(guī)限度和影響了功能發(fā)揮的焦慮反應(yīng)才需要處理。預(yù)防的原則也很明確，短期的調(diào)試，關(guān)鍵是期望要適度，準(zhǔn)備迎接現(xiàn)實(shí)中的挫折。更深層次的“安心”，要看人的基本心理需求是否得到了恰當(dāng)?shù)臐M足。焦慮抑郁：有無(wú)簡(jiǎn)單的診斷方法河北省清河縣壩營(yíng)中心衛(wèi)生院孫先緒醫(yī)生：能否介紹一下焦慮抑郁癥的診斷方法？并希望在診斷上多講些簡(jiǎn)單明了的具體方法，最好有表格。王希林：焦慮癥是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)性不安等。焦慮并非實(shí)際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。焦慮癥的主要臨床表現(xiàn)為焦慮的情緒體驗(yàn)，自主神經(jīng)功能失調(diào)以及運(yùn)動(dòng)性不安。臨床上常見(jiàn)的有急性焦慮和慢性焦慮兩種。急性焦慮，即驚恐發(fā)作。這是一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的窒息感、瀕死感和精神失控感。發(fā)作不限于任何特定情境，具有不可預(yù)測(cè)性?；颊吆孟駷l臨末日，驚恐萬(wàn)狀，有些患者反復(fù)去看急診。驚恐發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)，還可有非真實(shí)感、出冷汗、腹痛、全身發(fā)抖、全身癱軟等癥狀。一般起病急速，終止也迅速，一次發(fā)作持續(xù)約十分鐘；也有的患者時(shí)間長(zhǎng)些，但均可自行緩解。診斷驚恐障礙對(duì)病程的要求：一個(gè)月內(nèi)至少有3次發(fā)作，或首次發(fā)作后患者對(duì)下一次發(fā)作的擔(dān)心（預(yù)期焦慮）持續(xù)一個(gè)月。慢性焦慮，又稱廣泛性焦慮?；颊呓?jīng)?；虺掷m(xù)感到緊張和不安，做事時(shí)心煩意亂，沒(méi)有耐心，與人交往時(shí)緊張，日常生活中的小事常引起患者擔(dān)憂，即使休息時(shí)也可能坐臥不寧，擔(dān)心飛來(lái)橫禍?；颊哂袝r(shí)也能意識(shí)到緊張擔(dān)憂是過(guò)分的，但難以克制這種情緒。常存在自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，同時(shí)可有運(yùn)動(dòng)性不安的癥狀，包括坐立不安、搓手頓足、肢體顫抖、肌肉緊張性疼痛等。病程為慢性，癥狀波動(dòng)可受應(yīng)激因素影響。焦慮癥需要與軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀相鑒別。軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀可見(jiàn)于急性心肌梗死、冠心病、心律失常、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。必須熟悉這些疾病特有的癥狀和體征，必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病的特殊檢查。抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，可由多種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，患者低落的情緒與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕。有些患者可表現(xiàn)出明顯的焦慮和激越。抑郁癥的核心癥狀包括心情低落、興趣減少或愉快感缺乏、動(dòng)力不足或易疲勞。情緒低落是抑郁癥的最重要癥狀。絕大多數(shù)抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，患者常常無(wú)法從日常生活及活動(dòng)中獲得樂(lè)趣，即使對(duì)以前非常感興趣的活動(dòng)也難以提起興趣。乏力或疲勞感也是抑郁癥患者十分常見(jiàn)的癥狀?；颊吒械诫y以完成日常工作和生活中的基本任務(wù)，以至于日?；顒?dòng)明顯減少。抑郁癥患者的疲乏感通過(guò)休息或睡眠并不能消除，也無(wú)法經(jīng)療養(yǎng)或食補(bǔ)而恢復(fù)精力和體力。此外，抑郁障礙的患者常主訴“腦子反應(yīng)變慢”，感覺(jué)注意力集中困難、記憶力下降、工作或?qū)W習(xí)效率明顯降低。也有些患者伴有明顯的焦慮癥狀?；颊叱０橛幸恍┸|體癥狀，如睡眠障礙、食欲下降、體重減輕、性欲減退等。也可出現(xiàn)一些非特異性的軀體癥狀，如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。典型的抑郁癥狀持續(xù)兩周以上方可考慮下診斷。目前，臨床廣泛應(yīng)用的各種心理測(cè)查量表只能用于了解患者是否存在抑郁或焦慮癥狀，以及癥狀的嚴(yán)重程度，不能用于疾病學(xué)診斷。廣東省佛山市順德區(qū)容桂鎮(zhèn)桂州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黎寶玲醫(yī)生：我社區(qū)常碰到抑郁焦慮癥如何規(guī)范治療的問(wèn)題，希望專家予以解答。王希林：焦慮癥治療方法：1.心理治療：放松療法不論對(duì)廣泛性焦慮還是對(duì)驚恐發(fā)作均有益，認(rèn)知行為治療也常用于焦慮癥患者。2.藥物治療：苯二氮口類藥物是臨床上廣泛使用的抗焦慮藥物，丁螺環(huán)酮和某些抗抑郁劑也較常用于焦慮癥的治療。抑郁癥治療方法：抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前提倡全程治療，即急性期治療、恢復(fù)期治療和維持期治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，有一半以上的患者會(huì)有第二次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。抗抑郁劑是治療抑郁癥的主要藥物，能有效解除抑郁情緒及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀。根據(jù)國(guó)外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，急性期推薦使用新型抗抑郁藥，如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等類藥物。根據(jù)我國(guó)目前臨床用藥情況調(diào)查，傳統(tǒng)的TCAs類藥如阿米替林、氯米帕明、馬普替林等，在不少地區(qū)仍作為治療抑郁癥的主要藥物。新型藥與傳統(tǒng)藥的區(qū)別主要在于不良反應(yīng)，前者不良反應(yīng)較輕，但同時(shí)價(jià)格也較昂貴。除藥物治療外心理治療也很重要。對(duì)抑郁障礙患者的心理治療可減輕和緩解心理應(yīng)激因素對(duì)抑郁癥狀的影響，減輕疾病帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性，矯正負(fù)性認(rèn)知，最大限度地使患者獲得心理社會(huì)功能和職業(yè)功能的康復(fù)。在心血管疾病門診患者中，心理問(wèn)題發(fā)生率為15%?30%；在住院患者中發(fā)生率更高，尤其是因心臟急癥住院的患者，雙心疾病的發(fā)生率可達(dá)60%?75%。但是，這類患者大多被漏診誤診，造成過(guò)度檢查。心理與心臟兩手抓兩手都要硬北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心劉梅顏思想重視心血管疾病和精神心理問(wèn)題是我國(guó)普遍存在的社會(huì)問(wèn)題，二者共患使得疾病的臨床表現(xiàn)不典型，極易影響臨床正確決策。尤其是心血管疾病患者中的抑郁問(wèn)題，在過(guò)去的25年內(nèi)證據(jù)逐漸增多。抑郁是冠心病患者常見(jiàn)的并發(fā)疾病，它具有多種危害，會(huì)提高冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。自2008年后，美國(guó)及加拿大等國(guó)家的心臟病學(xué)會(huì)指出，對(duì)于心血管病患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查。除臨床常見(jiàn)的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心臟病患者心理疾患的相關(guān)癥狀并不典型，這部分共病患者治療效果較差，心血管事件的發(fā)生率明顯增高。同時(shí)，此類患者更容易發(fā)生不良醫(yī)學(xué)行為，如依從性更差，更難戒煙和更難堅(jiān)持鍛煉等。因此，臨床上對(duì)他們單純治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別，進(jìn)行心理方面的干預(yù)。存在心理問(wèn)題的心血管疾病患者多見(jiàn)于：1.重復(fù)檢查卻無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。2.患者有心臟病，心電圖、心臟超聲顯示輕度異常，但精神壓力很重，感覺(jué)自己患有不治之癥，惶惶不可終日。3.有創(chuàng)性檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙，患者的心血管疾病診斷明確，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療或是搭橋血運(yùn)重建，客觀證據(jù)顯示患者軀體功能恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作。篩查要點(diǎn)2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)就冠心病合并抑郁問(wèn)題發(fā)布臨床處理建議，指出對(duì)于冠心病患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查，可從采用簡(jiǎn)便可行的PHQ-2開(kāi)始。通過(guò)問(wèn)兩個(gè)問(wèn)題了解患者的情緒：在過(guò)去的兩周內(nèi)，您是否常覺(jué)得難過(guò)，沒(méi)有興趣做事情？是否覺(jué)得悲觀、絕望？完全沒(méi)有為0分，僅在少數(shù)的幾天內(nèi)有為1分，超過(guò)一半的時(shí)間有為2分，幾乎天天有為3分?？傇u(píng)分0?6分。如果患者評(píng)分Z3分，顯示抑郁癥的敏感性為83%，特異性為92%；0分可以除外抑郁。如果患者評(píng)分在3分以上，推薦繼續(xù)應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行測(cè)評(píng)。PHQ-9會(huì)幫助進(jìn)一步判斷抑郁癥診斷是否能夠成立，以及病情的嚴(yán)重程度，以決定后續(xù)治療方案。對(duì)于已經(jīng)篩查出來(lái)的抑郁問(wèn)題是否需要治療還不確定，但抗抑郁治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患者的生活質(zhì)量，并能減輕患者抑郁癥狀，從而提高其對(duì)原有心臟病治療的依從性。藥物治療對(duì)于心臟病合并抑郁焦慮問(wèn)題的患者，是否需要精神心理藥物進(jìn)行干預(yù)性治療一直處在熱議中。到目前為止，有安全性方面證據(jù)的是5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs，尤其是舍曲林。SADHART研究是針對(duì)急性冠脈綜合征合并抑郁患者的干預(yù)研究，樣本量為369例，用舍曲林干預(yù)的治療組較對(duì)照組在16周后安全性相近，治療組致命性心血管事件較低(15%VS22%)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純心理治療和藥物治療之間的差別正在研究中。一項(xiàng)冠心病強(qiáng)化康復(fù)治療研究顯示，發(fā)生心肌梗死后被診斷為抑郁癥的患者中，24%接受了抗抑郁藥物治療，其中301例應(yīng)用SSRI，145例應(yīng)用其他抗抑郁藥物。隨訪29個(gè)月，SSRI治療組死亡和心梗的發(fā)生率下降43%。盡管SSRIs類藥對(duì)于心血管系統(tǒng)的毒副作用更小，安全性較三環(huán)類藥物高，但由于從肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年人中應(yīng)用需從小劑量開(kāi)始。老年人肝腎代謝減慢，合并用藥較多，比年輕人更易發(fā)生不良反應(yīng)。還應(yīng)注意到該類藥起效慢，一般兩周開(kāi)始有效，部分病人因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。在大部分時(shí)候，SSRIs應(yīng)作為首選，根據(jù)患者病情酌情選擇具體方案。在藥物顯效前的6?8周，可應(yīng)用苯二氮口類藥物，如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療(6?8周)。長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、記憶力受損，對(duì)并發(fā)的抑郁癥狀無(wú)效，容易產(chǎn)生生理和心理依賴。專家建議對(duì)于心血管疾病患者要常規(guī)關(guān)注情緒及心理，不管是處于疾病的早期、中期還是晚期，都應(yīng)建立簡(jiǎn)單篩查機(jī)制，如采用PHQ-2量表。對(duì)“雙心”疾病患者及時(shí)干預(yù)治療，有助于改善心血管疾病的預(yù)后。對(duì)于篩查陽(yáng)性的患者應(yīng)考慮，該患者現(xiàn)有的抑郁或焦慮狀態(tài)可能持續(xù)時(shí)間、需要采取的治療方式，以及如何隨訪和后續(xù)的治療計(jì)劃。對(duì)于抗抑郁藥物治療的患者應(yīng)檢測(cè)有效性和安全性。病例會(huì)診患者男性，58歲，陣發(fā)房顫15天入院。診斷為特發(fā)房顫，藥物治療增加劑量后，房顫沒(méi)有減輕反而加重?；颊咦栽V焦慮反應(yīng)明顯，而且坦承發(fā)生房顫與焦慮存在一定關(guān)系。醫(yī)生采用一般解釋安慰效果不好，因此請(qǐng)求精神科會(huì)診。會(huì)診前在心理門診測(cè)評(píng)SAS粗分57（重度焦慮），SDS粗分52（中等）。已經(jīng)于每晚用羅拉一片?，F(xiàn)病史最早是1988年，首次發(fā)現(xiàn)早搏（時(shí)年36歲）。1989年曾因早搏頻發(fā)住院，Holter檢查顯示最多時(shí)24小時(shí)內(nèi)有上萬(wàn)個(gè)早搏。住院未查出早搏原因，倒發(fā)現(xiàn)是丙肝病毒攜帶者。20多年來(lái)，早搏問(wèn)題時(shí)好時(shí)壞，輾轉(zhuǎn)就診，也做過(guò)多種檢查，每年幾乎都做平板試驗(yàn)，結(jié)果陰性。從不同醫(yī)生那里得到過(guò)多種解釋，從“沒(méi)有事”到“可能有危險(xiǎn)、猝死”等。2002年，因突發(fā)前胸后背劇烈疼痛，持續(xù)不緩解，急診收入院。進(jìn)行冠脈造影檢查，只發(fā)現(xiàn)心肌橋。住院檢查后沒(méi)有再出現(xiàn)如此嚴(yán)重的胸痛發(fā)作，但仍時(shí)有胸痛。2010年年底，恰逢患者母親去世周年紀(jì)念日，出現(xiàn)房顫發(fā)作，故住院診治°T3、T4和TSH檢查陰性。HCV抗體陽(yáng)性，肝功能正常。住院后曾給予普羅帕酮對(duì)抗房顫，開(kāi)始只用每天1片，上級(jí)醫(yī)生查房提出劑量低于常規(guī)有效劑量，增加至每天3次、每次1片后，房顫癥狀反而加重，只好又停下來(lái)。沒(méi)有進(jìn)行過(guò)抗焦慮治療，只在睡前服勞拉西泮1片幫助睡眠。個(gè)人史患者是幾個(gè)子女中的長(zhǎng)子，從小家里主要是母親打理?；颊邔?duì)母親感情較深，去年母親去世，患者對(duì)一個(gè)妹妹的表現(xiàn)非常不滿，甚至說(shuō)起時(shí)不自覺(jué)地吐臟字?；颊?3歲開(kāi)始離家住校，16歲插隊(duì)。后考大學(xué)回北京，從事電視劇策劃。再婚，子女還在讀書，妻子陪大女兒出國(guó)學(xué)習(xí)，小兒子13歲在寄宿學(xué)校?；颊咭淹诵?，但還負(fù)責(zé)一家刊物，討論醞釀兩個(gè)劇本，策劃1個(gè)新劇的推出。有時(shí)仍感到孤寂失落。原來(lái)脾氣急，自評(píng)能克制。無(wú)煙酒嗜好。精神檢查到病房去看患者時(shí)，患者主動(dòng)迎出，衣著整齊，態(tài)度溫和禮貌。提出到病房中無(wú)人打擾處交談。會(huì)談時(shí)情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯提示不安的小動(dòng)作。談話從講述病史開(kāi)始，患者所講比醫(yī)生記錄的病史要長(zhǎng)得多，也豐富得多。醫(yī)生對(duì)病情的解釋不一，令患者莫衷一是，并為此多次進(jìn)行針對(duì)性的檢查?；颊哒J(rèn)為軀體不適與心情有一定關(guān)系。自認(rèn)為焦慮的核心是工作多，想做好，須努力以支撐家庭，壓力大。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，用“不到位”來(lái)描述一些醫(yī)源性的不安。房顫使