中藥注射劑的合理應(yīng)用

中藥注射劑臨床合理應(yīng)用北京中醫(yī)藥大學(xué)吳嘉瑞（副教授、博士、碩士研究生導(dǎo)師）衛(wèi)生部全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥培訓(xùn)班

1999～2006年，全國中藥注射劑市場年平均增長率超過30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。講座背景2001-2006年《藥品不良反應(yīng)信息通報》頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個品種）；2006年，魚腥草注射劑因嚴(yán)重ADR被暫停使用。截止2009年，中藥注射劑不良反應(yīng)占整體中藥病例報告的72.64%，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)占中藥嚴(yán)重病例報告的76.57%。2009年，國家啟動中藥注射劑安全性再評價。講座背景2010年藥品不良反應(yīng)報告數(shù)量達(dá)69萬余份，中藥占總報告的13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。中成藥報告數(shù)量排名前20位的品種中，中藥注射劑有17個品種。中成藥的嚴(yán)重報告中，中藥注射劑占87.2%講座背景講座提綱中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射液不良反應(yīng)典型示例中藥注射劑臨床應(yīng)用要點(diǎn)√中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀作為一種中西合璧的獨(dú)特劑型，中藥注射劑問世已70年。1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊(duì)在十分艱苦的條件下，研制成功了我國也是世界上第一個中藥注射劑——柴胡注射液。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀新中國成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對柴胡注射液進(jìn)行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國大批量生產(chǎn)的第一個中藥注射劑品種。50年代中期到60年代初，我國陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍(lán)根注射液等20余個品種，為中藥注射劑的進(jìn)一步發(fā)展開辟了道路。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀70年代，全國研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種很多，僅當(dāng)時《中國藥典》收載的就有23個品種。此外，各地衛(wèi)生部門制訂的“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量的中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時有報道的中藥注射劑達(dá)700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀80年代中期至90年代，中藥注射劑迎來又一輪開發(fā)熱潮，1985年到1998年，共有11個中藥注射劑作為中藥新藥批準(zhǔn)上市。如香菇多糖注射液、雙黃連粉針、康萊特注射液、參芪扶正注射液等。同期，還有8個植物藥注射劑作為化學(xué)藥品被批準(zhǔn)上市。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀國家藥品標(biāo)準(zhǔn)中收載的中藥注射劑達(dá)100余種。這尚不包括以化學(xué)藥品獲得批準(zhǔn)文號的品種，如葛根素注射劑、穿琥寧注射劑、莪術(shù)油注射劑和川芎嗪注射劑等。2010版藥典收載5個品種（雙黃連、清開靈、止喘靈、燈盞細(xì)辛、燈盞花素）中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射劑的給藥途徑主要可分為靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部病灶注射和穴位注射四種。①靜脈注射：靜脈注射主要有靜脈推注與靜脈滴注兩種形式。靜脈注射起效迅速，常用于急救。②肌內(nèi)注射：注射于肌肉組織中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌內(nèi)注射量一般為1-5ml。給藥途徑中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③局部病灶注射：將中藥注射液直接注射于病變部位，如銀黃注射液注射于眼部，治療病毒性結(jié)膜炎。④穴位注射：少數(shù)中藥注射劑可以穴位注射，如復(fù)方當(dāng)歸注射液小劑量穴位注射，對各種急慢性勞損、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定的療效。給藥途徑①清熱類具有清熱解毒功效的中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細(xì)菌和病毒感染，用于耐西藥的細(xì)菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群體。如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍(lán)根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類

②補(bǔ)益類具有補(bǔ)益作用的中藥注射劑，主要用于虛證。如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

③活血類主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹紅注射液等。臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類

④抗腫瘤類對腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長和提高機(jī)體免疫力兩方面，作為抗癌的輔助治療藥。如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類

⑤祛風(fēng)類主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。如穿山龍注射液、當(dāng)歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、祖師麻注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類

⑥其他類如治療皮膚病的補(bǔ)骨脂注射液等；治療淋巴結(jié)核、肺結(jié)核的骨癆敵注射液；治療痔瘡的消痔靈注射液；中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀①藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。②適用于不宜口服的藥物：某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動物藥成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過生物膜吸收等問題，如靜脈注射，則具有可靠的藥效。優(yōu)勢特點(diǎn)中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③適用于不宜口服給藥的患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采用注射劑是有效的給藥途徑。④可以穴位注射：穴位注射體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特點(diǎn)，應(yīng)用中藥注射劑進(jìn)行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治療。優(yōu)勢特點(diǎn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)急性腎功能損害溶血反應(yīng)中藥注射劑不良反應(yīng)示例清熱解毒類多中藥注射劑不良反應(yīng)示例

魚腥草注射液ADR魚腥草具有清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋作用1978年首次批準(zhǔn)肌肉注射液；1994年初次批準(zhǔn)靜注劑型。劑型變化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個制劑品種魚腥草注射液事件名稱總例數(shù)嚴(yán)重病例死亡過敏性休克新魚腥草素鈉注射劑84836415魚腥草注射液449721831114復(fù)方蒲公英4000炎毒清注射液0000魚金注射液139403總計(jì)5488258351321988年-2006年5月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到魚腥草注射液等7個注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)258例。上表數(shù)據(jù)檢索時間：1988年-2006年5月31日典型案例患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草40ml,5%葡萄糖250ml，約15min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、惡心，全身濕汗，面色蒼白。查體：面色發(fā)紺、呼吸急促、大汗淋漓、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓測不到。心電圖提示竇性心動過速?？紤]為“過敏性休克”。經(jīng)過3h抗休克、抗過敏治療后，患者神志恢復(fù)清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，周身溫暖。中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析大分子雜質(zhì)合并用藥原藥材成分過敏體質(zhì)中藥注射劑ADR輔料給藥劑量和滴速三、臨床合理用藥皮膚試驗(yàn)謹(jǐn)慎用藥審慎配伍辨證用藥注意劑量注意療程辨別溶媒規(guī)范操作輸液器具皮膚試驗(yàn)皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過敏反應(yīng)。如青霉素有很強(qiáng)的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應(yīng)減少。中藥注射劑適用嗎？藥品 皮試陽性率 皮試陰性者致敏率 人群中致敏率 黃芪多糖粉針 12.3%(55/448) 2.1%(7/347) 15.4%(62/402) 清開靈粉針劑 3.0%（4/132）0.4%(1/224) 4.5%(6/132) 清開靈注射液

7.6%(10/132）0.4%(1/224)9.1%(12/132) 雙黃連注射液

5%(8.3%) 0.9%(2.6%)8.6%(31/360) 皮膚試驗(yàn)謹(jǐn)慎用藥

雙黃連雙花黃芩連翹無毒ADR靜脈注射一般情況，不首選注射劑謹(jǐn)慎用藥

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋無毒

注射給藥

嚴(yán)重ADR審慎配伍

國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示：合并使用抗菌藥物的高達(dá)82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20以上——1%合并用藥情況普遍審慎配伍**審慎配伍穿心蓮蓮必治穿琥寧炎琥寧中藥注射劑宜單獨(dú)使用，說明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實(shí)需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需適當(dāng)間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。審慎配伍辨證用藥證：是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽上亢證等等。注意區(qū)別證、癥、病。中醫(yī)是辨證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辨證嗎？辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辨證。臨床中，辨證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬铮讓?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。辨證用藥雙黃連注射劑【功能與主治】清熱解毒，清宣風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細(xì)菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等。辨證用藥清開靈注射劑【功能與主治】清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅。用于熱病神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高燒，以及腦血栓形成、腦出血見上述證候者。辨證用藥寒證與熱證的鑒別：寒證：惡寒喜暖、面色白、四肢不溫、小便清長、舌淡苔白、脈遲或緊。熱證：惡熱喜涼、喜渴冷飲、面色紅赤、四肢灼熱、大便干結(jié)、尿少色黃、舌紅苔黃、脈數(shù)。辨證用藥康萊特注射液

【功能主治】益氣養(yǎng)陰，消腫散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性肺癌及原發(fā)生性肝癌。配合放療、化療有一定的增效作用。對中期晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。辨證用藥參附注射液【功能與主治】回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫證（感染性、失血性休克等）；也可用于陽虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。辨證用藥陽虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長，脈沉微無力等。氣陰兩虛：神疲乏力，氣短