經(jīng)典高血壓課件

高血壓的治療一血壓的定義與分類二高血壓的病因與發(fā)病機制三高血壓的分類四臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥五高血壓的危險分層六高血壓的治療七抗高血壓藥的合理應(yīng)用血壓的定義？

血壓（bloodpressure，BP）是血液對血管壁的側(cè)壓。收縮壓（SBP）動脈擴張，動脈血壓急劇上升達到最大的壓力。舒張壓（DBP）動脈壁回縮，動脈血壓降到最低的壓力。高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國高血壓防治指南修訂版

血壓測量的注意事項

1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。2、應(yīng)相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。3首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。發(fā)病機制血管內(nèi)皮功能失調(diào)心輸出量改變腎和腎功能異常腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的病變細胞膜離子運轉(zhuǎn)異常交感神經(jīng)活性增加血管張力增高和管壁增厚血管擴張物質(zhì)受體比例異常高胰島素血癥一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心率失常和反復心衰發(fā)作有關(guān)。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞等，嚴重腎功能損害時出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。血管和視網(wǎng)膜導致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病及視網(wǎng)膜病變高血壓的危險分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：1危險因素2靶器官損害3糖尿病4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。

高血壓的治療

治療目的治療原則非藥物治療高血壓的藥物治療

基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患極高/高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測生活方式干預(yù)按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期約1個月的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行約3個月的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。1、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。2、控制體重衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體重指數(shù)BMI[計算公式為:體重(KG)

身高(M)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI

28kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍

90/85cm（男/女），如腰圍

90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍

95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。3、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。因此，醫(yī)生應(yīng)強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復吸。4、限制飲酒長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風險。所有人均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。5、體育運動建議每天應(yīng)進行適當?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動計劃包括三個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。6、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。高血壓的藥物治療用藥目的用藥時機用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險因素的處理并發(fā)癥的處理難治性高血壓I、高血壓的藥物治療目的通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。II降壓藥物治療的時機高危、極高?；?級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。4）個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。IV抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）a受體阻滯劑（a-RB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）腎素抑制劑(如阿利吉倫)BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅旱谝徊紺+BC+DA+D

C+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。

聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）

VI多種藥物的合用1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案（三聯(lián)必須包含利尿劑），其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如

受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或

受體阻滯劑等。4)

固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。①我國傳統(tǒng)的固定配比復方制劑包括：（1）復方利血平（復方降壓片），（2）復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號），（3）珍菊降壓片等。②新型的固定配比復方制劑：主要包括ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+

受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。VII相關(guān)危險因素的處理1.調(diào)脂冶療血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其它心血管病危險因素。

血脂異常的危險分層對高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強調(diào)治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。

高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的

TC和LDL-C值及其目標值

2抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風險25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行二級預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300mg/d）,爾后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級預(yù)防。（3）高血壓合并房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。3.血糖控制

1）治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。2)于老年人，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可3)對于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%）4.綜合干預(yù)多種危險因素

高血壓患者往往同時存在多個心血管病危險組分，包括危險因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。VIII并發(fā)癥的處理1、高血壓伴腦卒中卒中2、高血壓伴冠心病3、

高血壓合并心力衰竭4、高血壓伴腎臟疾病

5、高血壓合并糖尿病1、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標一般應(yīng)達到<140/90mmHg。

對缺血性或出血性卒中,不論男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應(yīng)謹慎降壓治療。降壓藥從小劑量開始，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。房顫是腦卒中的危險因素。凡是具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療。2）急性腦卒中的血壓處理

參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標是24小時內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。2、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導致很低的舒張壓（＜60mmHg）。

1)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療

（1）非藥物治療和危險因素處理包括戒煙、嚴格控制血糖、運動鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林；（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。（3）其他藥物可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）.其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI和噻嗪類利尿劑。2).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負荷，往往也是必需的。3)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓

溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動力學穩(wěn)定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。

早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。3、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。注：RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達到抗心衰治療所需要的目標劑量或最大耐受劑量。4、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg；必要時可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療

飲食及血壓控制最為重要。目標血壓可控制在130／80mmHg以下。對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)以ACEI或ARB作為首選。如不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。終末期腎病的降壓治療

未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140／90mmHg。5、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒和