陳美仁教授-腦卒與偏癱的全面康復(fù)

腦卒中的

全面康復(fù)湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校陳美仁教授腦卒中（stroke）又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。腦卒中的全面康復(fù)缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率為(100~300)/10萬患病率為(500~740)/10萬死亡率為(50~100)/10萬約占所有疾病死亡人數(shù)的10％存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41%流行病學(xué)常見病因血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種病理腦梗死發(fā)生在頸內(nèi)系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化、血管炎改變、血栓形成或栓子梗死區(qū)腦組織內(nèi)伴有腦水腫、軟化、壞死出血灶中風(fēng)囊缺血半暗帶診斷與鑒別缺血性卒中和出血性卒中臨床表現(xiàn)常有重疊，小量出血似梗死，大面積梗死似出血，有時還需要和顱內(nèi)占位病變、炎癥、脫髓鞘病變、全身性中毒及代謝性疾病鑒別根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，CT或MRI檢查?？商峁┐_診依據(jù)普通CT對出血診斷較敏感灌注CT(PCT)、腦血流容積（CBV）、MRI對早期或超早期缺血提供更多診斷價值核磁彌散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗帶腦卒中的全面康復(fù)言語障礙認(rèn)知障礙吞咽障礙運(yùn)動障礙感覺障礙心理障礙ADL障礙常見康復(fù)問題功能測評內(nèi)容認(rèn)識和知覺功能評定運(yùn)動和感覺功能測評社會心理及生活質(zhì)量測評日常生活活動能力測評語言能力測評神經(jīng)功能缺損評定量表功能測評下一張神經(jīng)功能缺損評定量表返回運(yùn)動和感覺功能測評返回綜合運(yùn)動功能ClicktoaddText肌張力的評定痙攣模式評定反射ROM感覺功能評定平衡協(xié)調(diào)評定步態(tài)的分析運(yùn)動和感覺功能測評常用的方法有：Brunnstrom評價法Bobath評價法Fugl－Meyer評價法上田敏評價法認(rèn)識和知覺功能評定一般根據(jù)臨床的要求和針對腦卒中認(rèn)知缺陷的特點(diǎn)來選擇，常用的標(biāo)準(zhǔn)化評定方法有簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和中國版韋氏記憶量表（WMS）等。也可選擇一些專項(xiàng)的測驗(yàn)方法，如積木測驗(yàn)、連線測驗(yàn)和拼圖測驗(yàn)等返回語言能力測評國內(nèi)常用檢查法北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語檢查方法1北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法2中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查3臨床漢語言語測評方法4返回日常生活活動能力測評使用ADL能力分級和評定量表來度量腦卒中患者的獨(dú)立生活能力以及對其功能殘疾狀況進(jìn)行定性或定量分析。常用的有巴塞爾指數(shù)（BarthelIndex）和功能獨(dú)立性測量（FIM）返回社會心理及生活質(zhì)量測評用心理量表、社會生活活動量表評定病人的心理和社會生活活動。常用的心理評定量表有漢密爾頓抑郁量表（HAMD），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等。綜合病人的運(yùn)動、感覺、日常生活活動、情感、社會生活等內(nèi)容，綜合評定病人的生活質(zhì)量。返回腦卒中的三級康復(fù)體系一級7天二級腦血管病病房

康復(fù)科

20天

三級80%社區(qū)康復(fù)腦血管病?？瓶祻?fù)中心

20%2個月返回腦卒中的三級康復(fù)體系康復(fù)任務(wù)一級協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生二級提高患者的肢體運(yùn)動功能及日常生活能力三級80%進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，鞏固已取得的康復(fù)效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動功能|交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)專科康復(fù)中心治療患者能達(dá)到大部分日常生活能力自理確定康復(fù)目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)康復(fù)治療三個月后應(yīng)達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)康復(fù)治療一個月要求達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)如獨(dú)立生活、部分獨(dú)立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等?？祻?fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對每個病人每月舉行一次評定會議，評定是否達(dá)到目標(biāo)，如果達(dá)到則制定新的目標(biāo)及計(jì)劃，如果沒有達(dá)到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容?？祻?fù)治療原則A盡早進(jìn)行早期康復(fù)B主動參與積極訓(xùn)練C促進(jìn)患者全面康復(fù)D持之以恒堅(jiān)持不懈神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。調(diào)動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效。康復(fù)與治療并進(jìn)，綜合應(yīng)用各種治療方法，注重運(yùn)動、感覺、言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等的全面康復(fù)?？祻?fù)是一個持續(xù)的過程，需要長期堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練康復(fù)早期康復(fù)早期康復(fù)：即病人自發(fā)病后生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，疾病不再發(fā)展48h就開始的綜合性康復(fù)醫(yī)療方案。早期康復(fù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性期腦卒中第一次發(fā)病的病人，除TIA外?？祻?fù)開始標(biāo)準(zhǔn)為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進(jìn)展48h后，意識在GCS＞8分。對多次發(fā)病、或病情嚴(yán)重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個體化的康復(fù)醫(yī)療方案。早期康復(fù)急性期康復(fù)的基本要求是每日1次。按流程進(jìn)行：合并癥處理關(guān)節(jié)被動活動ADL訓(xùn)練行走訓(xùn)練坐位訓(xùn)練言語認(rèn)知訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練站立訓(xùn)練良肢位擺放定時翻身情緒的糾正物理因子治療下一張良肢位擺放良肢位擺放返回坐位訓(xùn)練正確坐姿不良坐姿調(diào)整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位返回轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床上側(cè)方轉(zhuǎn)移治療師協(xié)助向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身從床上坐起轉(zhuǎn)移訓(xùn)練從椅子移到床鋪轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

返回物理因子治療經(jīng)顱電刺激腦循環(huán)療法直流電碘離子導(dǎo)入療法高壓氧治療超短波、氣壓治療功能性電刺激療法返回合并癥的預(yù)防與處理

廢用綜合征誤用綜合征合并癥

痙攣、疼痛

肩關(guān)節(jié)功能障礙吞咽障礙返回廢用綜合征局部表現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松廢用性肌無力肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮壓瘡全身表現(xiàn)位置性低血壓內(nèi)分泌改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓

返回痙攣治療治療方法腦卒中后痙攣物理療法支具治療生物反饋?zhàn)⑸淙舛舅厣窠?jīng)阻滯外科治療運(yùn)動療法藥物治療返回恢復(fù)期的全面康復(fù)返回

腦卒中康復(fù)的宗旨

腦卒中患者的康復(fù)目的使腦卒中所造成的生理上、精神上、社會功能上的殘疾盡可能恢復(fù)和重建到較好的水平。改善運(yùn)動、言語、認(rèn)知和其他受損的功能，促進(jìn)患者在精神、心理和社會上的再適應(yīng)，恢復(fù)自主活動、社會活動和人際間的交往，盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動能力?；謴?fù)期全面康復(fù)

康復(fù)護(hù)理物理治療傳統(tǒng)康復(fù)作業(yè)治療言語治療社區(qū)康復(fù)康復(fù)宣教心理治療義肢矯形恢復(fù)期全面康復(fù)

康復(fù)護(hù)理物理治療傳統(tǒng)康復(fù)作業(yè)治療言語治療社區(qū)康復(fù)康復(fù)宣教心理治療義肢矯形物理治療物理治療物理治療7、上、下臺階訓(xùn)練1、ROM主、被動活動4、本體感覺訓(xùn)練2、肌痙攣的控制3、患肢功能訓(xùn)練、體操5、平衡功能訓(xùn)練6、步行的訓(xùn)練8、物理因子治療9、其他物理治療步行的訓(xùn)練步行的訓(xùn)練返回上、下臺階訓(xùn)練上、下臺階訓(xùn)練返回物理因子治療刺激痙攣肢體的拮抗肌，每組肌群5～7min，每日1次刺激痙攣肢體的拮抗肌，每組肌群10min，每日1次電興奮療法

在繼續(xù)早期康復(fù)時理療項(xiàng)目的同時，可以對痙攣肌進(jìn)行以上理療方法01直流電脊髓通電療法02調(diào)制中頻電療法頸后（＋）極，腰骶部（－）極，每次20min，每日1次03返回其他物理治療減重步行訓(xùn)練的應(yīng)用強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動療法運(yùn)動想象療法的應(yīng)用肌電反饋觸發(fā)電刺激康復(fù)機(jī)器人治療法其他物理治療方法恢復(fù)期全面康復(fù)

康復(fù)護(hù)理物理治療傳統(tǒng)康復(fù)作業(yè)治療言語治療社區(qū)康復(fù)康復(fù)宣教心理治療義肢矯形作業(yè)治療作業(yè)治療功能性作業(yè)治療ADL訓(xùn)練自助具的應(yīng)用感知認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用Bobath技術(shù)以抑制患者肢體的異常模式，合理地設(shè)計(jì)作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容對患者進(jìn)行翻身、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、穿脫衣物、入廁及沐浴等訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力積極地ADL訓(xùn)練后功能仍達(dá)不到要求，可使用自助具幫助患者完成日常生活活動，以提高自理能力結(jié)合日?；顒雍推渌?xùn)練內(nèi)容對患者進(jìn)行感知—認(rèn)知的訓(xùn)練，如知覺訓(xùn)練、注意訓(xùn)練、記憶及思維訓(xùn)練等下一張作業(yè)治療功能性作業(yè)治療ADL訓(xùn)練自助具的應(yīng)用感知認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用Bobath技術(shù)以抑制患者肢體的異常模式，合理地設(shè)計(jì)作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容對患者進(jìn)行翻身、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、穿脫衣物、入廁及沐浴等訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力積極地ADL訓(xùn)練后功能仍達(dá)不到要求，可使用自助具幫助患者完成日常生活活動，以提高自理能力結(jié)合日?；顒雍推渌?xùn)練內(nèi)容對患者進(jìn)行感知—認(rèn)知的訓(xùn)練，如知覺訓(xùn)練、注意訓(xùn)練、記憶及思維訓(xùn)練等功能性作業(yè)治療

BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期

BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痙攣和軀干的異常姿勢，以及訓(xùn)練粗大的動作。如利用患側(cè)肢體伸肘支撐于體側(cè)來抑制痙攣；雙手進(jìn)行轉(zhuǎn)移木釘、推球、推斜板等訓(xùn)練患側(cè)肩肘的屈伸。著重于精細(xì)動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。包括伸腕、握拳、放開、對指捏、側(cè)捏等動作，并與日常生活活動結(jié)合起來。主要在于促進(jìn)分離動作的產(chǎn)生，多采用單手進(jìn)行的作業(yè)活動。如手只有輕微抓握功能時，進(jìn)行九柱戲活動；手有抓握功能時進(jìn)行前臂旋前旋后的練習(xí)；上肢的控制訓(xùn)練等等。返回恢復(fù)期全面康復(fù)

康復(fù)護(hù)理物理治療傳統(tǒng)康復(fù)作業(yè)治療言語治療社區(qū)康復(fù)康復(fù)宣教心理治療義肢矯形言語治療失語癥的康復(fù)是促進(jìn)和刺激言語

直接訓(xùn)練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如