類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕科左曉霞

概述一種病因不明、以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。特征：小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。主要病理：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形及功能喪失。概述發(fā)病高峰：35-60歲男女發(fā)病率之比1:3病因遺傳因素：HLA-DR感染因素內(nèi)分泌因素其他因素：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵持續(xù)1小時的晨僵有診斷意義持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥的程度成正相關(guān)被視為活動性指標(biāo)之一關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形不斷進(jìn)展加重Baker’scyst腘窩囊腫距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20％～30％關(guān)節(jié)隆突、受壓部位提示疾病活動類風(fēng)濕血管炎中小動脈受累多見血管外膜病變?yōu)橹黝愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心包炎心內(nèi)膜炎心肌炎呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血Felty綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少腎臟神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)病高黏綜合征表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥實驗室檢查血常規(guī)貧血血小板增高（活動期）血沉C反應(yīng)蛋白自身抗體類風(fēng)濕因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者約70％～80％出現(xiàn)RF陽性。高滴度與疾病的活動性和嚴(yán)重性相關(guān)，且常有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。注意：類風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子陽性。自身抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗核周因子抗體抗角蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體關(guān)節(jié)X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：在手、腕或足早期可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直。其他影像學(xué)檢查CT、磁共振（MRI）檢查：一般不常規(guī)選用，但對關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用CT檢查。CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于普通X線片，且MRI還可顯示CT和普通X線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。標(biāo)準(zhǔn)1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽性7影像學(xué)改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)RA新標(biāo)準(zhǔn)注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎多50歲以上發(fā)病累及髖、膝負(fù)重關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)痛活動后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄。骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕鑒別診斷痛風(fēng)多見于中年男性常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)?；颊哐遄陨砜贵w陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。

鑒別診斷強直性脊柱炎多見于男性青壯年以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)為主，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累明顯。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失及骨性融合。血清類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B2790%以上陽性。

鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，也可有關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎少見。RF陰性。1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型B、多關(guān)節(jié)型C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型D、殘毀型E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)其他疾病所致關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥感染性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱鑒別診斷RA活動性判斷疲勞程度晨僵持續(xù)時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度炎性指標(biāo)：ESR、CRPDAS28其他影響預(yù)后的因素：病程、軀體功能障礙(如HAQ評分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。?年青女性，男性>50歲?受累關(guān)節(jié)>20個?關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕?關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）?骨浸蝕早?高滴度RF>1/128評估預(yù)后不良的指標(biāo)評估預(yù)后不良的指標(biāo)?全身癥狀?ESR↑，CRP↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改善不佳?DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽性而RF（-）?丙種球蛋白>24%RA緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時間低于15分鐘；無疲勞感；無關(guān)節(jié)痛；活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛；無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解

治療一般治療休息、關(guān)節(jié)制動及關(guān)節(jié)功能鍛煉。藥物治療非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥非甾體抗炎藥作用機理:抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)前列腺素合成減少，從而使炎癥減輕，達(dá)到消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。副作用:胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。

非甾體抗炎藥雙氯芬酸美洛昔康塞來昔布注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；盡可能用最低有效量、短療程；避免同時服用兩種或兩種以上NSAIDs；腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。

非甾體抗炎藥有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時可選用對乙酰氨基酚或萘普生；

非甾體抗炎藥起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)的特點。RA一經(jīng)診斷即開始聯(lián)合DMARDs治療。育齡婦女使用DMARDs時必須采取有效的避孕措施，計劃懷孕或哺乳時須調(diào)整治療方案。改變病情抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶來氟米特羥氯喹硫唑嘌呤環(huán)孢素A青霉胺反應(yīng)停改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）每周5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程至少半年，MTX作用快，療效及耐受性均較好，目前應(yīng)用較多。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復(fù)。改變病情抗風(fēng)濕藥柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分兩次服用，從小劑量開始?；前愤^敏者禁用。來氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑20mg，每日1次改變病情抗風(fēng)濕藥抗瘧藥羥氯喹每次0.2g，每日2次與其它DMARDs合用非常安全，對輕度、中度或血清陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過程中每3-6個月進(jìn)行一次眼科檢查。改變病情抗風(fēng)濕藥青霉胺起始劑量125-250mg/d，無不良反應(yīng)則每2-4周加倍劑量，每日量達(dá)500-750mg，2-6個月起效后減量維持不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥物性狼瘡，蛋白尿，白細(xì)胞及血小板減少等。生物制劑和免疫性治療生物制劑TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切感染，昂貴生物制劑和免疫性治療免疫性治療口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素血漿置換、免疫吸附自體干細(xì)胞/同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞移植T細(xì)胞疫苗糖皮質(zhì)激素適用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴(yán)重的患者、及進(jìn)展迅速的多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）?？诜姷乃擅咳樟?0-40mg，癥狀控制后遞減，以每天10mg維持，以后逐漸停用。對于滑膜炎癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液明顯患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。注意補充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。植物藥制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應(yīng)有性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿

60mg，每日2次。不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。外科治