安全生產(chǎn)事故分析

安全生產(chǎn)事故案例分析事故定義、基本特性事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導致生產(chǎn)中斷或國家財產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。事故特性：因果性偶然性與必然性潛伏性第一章安全生產(chǎn)事故預防的基本知識檢驗應考人員對生產(chǎn)領域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；檢驗應考人員對事故預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關規(guī)定的掌握程度；檢驗應考人員對安全生產(chǎn)的事故預防方法及技術措施基本知識的掌握程度。

危險、危害、事故隱患危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。危險：特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的結合。危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導致疾病，對物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。危險因素（強調突發(fā)性和瞬間作用）危害因素（強調在一定時間范圍內(nèi)的積累作用）事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。危險、危害因素的產(chǎn)生能量、為害物質的存在是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質）。失控（故障——生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）危險、危害因素的類別《生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼》——GB/T13816-1992(物理性危險、危害因素；化學性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為性危險、危害因素；其他危險、危害因素)參照GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》[16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學灼傷);(8)火災;(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內(nèi)等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌);(11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學性爆炸(14)物理性爆炸;(15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等)]

危害因素的辨識主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局（總圖、運輸線路及碼頭）建（構）筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設施危害因素的辨識和分析方法直觀經(jīng)驗法（1、對照、經(jīng)驗法；2、類比方法）系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）規(guī)范反饋法－法律、法規(guī)、標準對照分析案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例系統(tǒng)分類法－按物理、化學特性；危害程序、形式進行系統(tǒng)分析危險因素辨識主要資料化學物質資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質工藝設計技術資料－工藝流程圖、化學反應、最大儲存量、參數(shù)安全操作規(guī)程機械設備資料事故預防對策的基本要求和原則基本要求（預防——包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時的人員自救條件）預防對策原則（1事故預防對策與經(jīng)濟效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預防對策；2事故預防對策等級順序——消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告）針對性、可操作性、經(jīng)濟合理性控制危險、危害因素的對策措施改進生產(chǎn)工藝過程，實現(xiàn)機械化、自動化生產(chǎn)設置安全裝置機械強度試驗電氣安全對策機器設備的維護保養(yǎng)和計劃檢修工作地點的布置與整潔個人防護用品應急預案的級別Ⅰ（企業(yè)）Ⅱ（縣、市/社區(qū)級）Ⅲ（地區(qū)/市級）Ⅳ（省級）Ⅴ（區(qū)域級）Ⅵ（國家級）應急預案的類型（１）應急行動指南或檢查表應急響應預案互助應急預案應急管理預案（4邏輯步驟——預防、預備、響應、恢復）應急預案的類型（２）特定應急預案行動應急預案綜合應急預案應急預案的基本要素組織機構及其職責危害辨識與風險評價通告程序和報警系統(tǒng)應急設備與設施能力與資源保護措施程序信息發(fā)布與公眾教育事故后的恢復程序培訓與演練應急預案的維護應急預案運作５中心指揮協(xié)調中心現(xiàn)場處理中心（事故初始評估、危險物質的現(xiàn)場探察、事故控制區(qū)域的建立、實施應急行動、事故現(xiàn)場的凈化和恢復）支持保障中心媒體中心信息管理中心應急預案的文件體系一級文件——總預案二級文件——程序５Ｗ１Ｈ三級文件——說明書四級文件——對應急行動的記錄應急培訓與演習應急預案培訓的原則：加強重點、突出重點、逐步提高應急培訓與演習任務：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。應急預案培訓的范圍：政府主管部門的培訓；社區(qū)居民培訓；企業(yè)全員培訓；專業(yè)應急救援隊伍培訓營救培訓內(nèi)容：報警、疏散、火災應急培訓、不同水平應急者培訓（初級意識水平、初級操作水平、危險物質專業(yè)水平、危險物質專家水平、事故指揮者水平）訓練和演習類型：基礎訓練、專業(yè)訓練、戰(zhàn)術訓練、自選課目訓練危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（１）危險化學品：1、是指物質本身具有某種危險特性，當受到摩擦、裝機、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環(huán)境事故發(fā)生的化學品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學品。危險化學品事故：有一種或數(shù)種化學品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故。應急救援：事故發(fā)生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。重大危險源：長期或臨時生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。危險目標：因危險性質、數(shù)量可能引起事故的危險化學品所在場所或設施預案：根據(jù)預測危險源、危險目標可能發(fā)生事故的類別、危害程度，而制定的事故應急救援方案。分類：只對因危險化學品種類不同或同一種危險化學品引起事故的方式不同發(fā)生危險化學品事故而劃分的類別。分級：對同一類別危險化學品事故危害程度劃分的級別。危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（２）應急救援編制內(nèi)容基本情況危險目標極其危險特性、對周圍的影響危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設備、器材及其分布應急救援組織機構、組成人員和職責劃分報警、通訊聯(lián)絡方式事故發(fā)生后應采取的處理措施人員緊急疏散、撤離危險區(qū)的隔離檢測、搶險、救援及控制措施受傷人員現(xiàn)場救護、救治與醫(yī)院救治現(xiàn)場保護與現(xiàn)場清洗消毒應急救援保障預案分級響應條件事故應急救援終止程序應急培訓計劃演練計劃附件應急預案編制步驟編制準備（成立預案編制小組、制定編制計劃、收集資料、初始評估、危險辨識和風險評估、能力與資源評估）編寫預案審定、實施適時修訂預案編寫格式封面（標題、單位名稱、預案編號、實施日期、簽發(fā)人［簽字］、公章）目錄引言、概況術語、符號和代號預案內(nèi)容附錄附加說明應急預案編寫基本要求使用Ａ４白色膠版紙（７０ｇ以上）正文采用仿宋４號字打印文本第二章安全生產(chǎn)事故調查的執(zhí)法程序基本要求：檢驗應考人員對事故調查的原則、程序，事故報告等有關規(guī)定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故調查的組織和技術手段的掌握程度。第一節(jié)

事故統(tǒng)計與分類的基本知識一、了解傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準、事故傷害損失工作日標準等有關規(guī)定；二、掌握傷亡事故的分類。第二節(jié)

事故調查的原則與程序一、熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序；二、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、責任和權利。第三節(jié)

事故調查的組織一、熟悉國家對事故調查組的組成的有關規(guī)定；

二、掌握事故調查常用技術和方法。傷亡事故統(tǒng)計《傷亡事故統(tǒng)計報表制度》[2003]傷亡事故統(tǒng)計范圍：中華人民共和國鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位統(tǒng)計內(nèi)容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟損失。報表種類、填報單位基層表A1《傷亡事故報表》、A2《傷亡事故傷亡人員報表》——發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、A3《從業(yè)人員、人口及國內(nèi)生產(chǎn)總值》——各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、A4《煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國內(nèi)生產(chǎn)總值》——各級煤礦安全監(jiān)察機構B1-B6《傷亡事故情況》——各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構、煤礦安全監(jiān)察機構C1-C3《煤礦傷亡事故情況》——各級煤礦安全監(jiān)察機構D1《消防火災事故》——公安部消防局D2《道路交通事故》——公安部道路交通管理局D3《水上交通事故》——交通部海事局D4《鐵路運輸事故》——鐵道部安監(jiān)司D5《民航飛行事故》——民航總局安全辦公室D6《農(nóng)業(yè)機械事故》——農(nóng)業(yè)部農(nóng)機監(jiān)理總站D7《漁業(yè)事故》——農(nóng)業(yè)部漁政指揮中心地區(qū)E1《綜合報表》、行業(yè)E2《綜合報表》——各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報表的報送程序及時間傷亡事故統(tǒng)計實行地區(qū)考核為主的制度遵守《統(tǒng)計法》省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表（B1-B6表）省級煤礦安全監(jiān)察機構及未設煤礦安全監(jiān)察機構的?。ㄊ?、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表相關行業(yè)傷亡事故統(tǒng)計部門每月15前報送上月事故統(tǒng)計報表D1-D7傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/6721-1987）經(jīng)濟損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產(chǎn)成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。直接經(jīng)濟損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值間接經(jīng)濟損失-因事故導致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：1人身傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）；2善后處理費用（處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用）；3財產(chǎn)損失價值（固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值）間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：1停產(chǎn)、減少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環(huán)境污染的費用，5補充新職工的培訓費用，6其他損失費用傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法１傷亡事故經(jīng)濟損失:E=Ed+Ei

２工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)３固定資產(chǎn)損失：1損失價值=固定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘值；2損壞的固定資產(chǎn)=修復費用４流動資產(chǎn)損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值2=成品、半成品、在制品實際成本-殘值５千人經(jīng)濟損失率RS（‰）＝Ｅ／Ｓ×1000６百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率RＶ（％）＝Ｅ／Ｖ×100７經(jīng)濟損失程度分級：一般損失事故＜１萬元；１萬元≤較大損失事故＜１０萬元；１０≤重大損失事故＜１００萬元；特大損失事故＞１００萬元傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法８千人死亡率９千人重傷率１０傷害頻率：百萬工時傷害率＝傷害人數(shù)／實際總工時（百萬工時）１１傷害嚴重率＝總損失工作日／實際總工時（百萬工時）１２傷害平均嚴重率＝傷害嚴重率／百萬工時傷害率＝總損失工作日／傷害人數(shù)產(chǎn)量死亡率事故傷害損失工作日標準（ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５）９５．１０．１表１

截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表表２

骨折損失工作換算表

計算損失工作日考慮方面１肢體損傷２眼部損傷３鼻部損傷４耳部損傷５口腔頜面部損傷６頭皮、顱腦損傷７頸部損傷８胸部損傷９腹部損傷１０骨盆部損傷１１脊柱損傷１２其他損傷傷亡事故分類p37-41《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》：Ｐ３７《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；《企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答》人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故《火災統(tǒng)計管理規(guī)定》８９、９７航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故觸電事故分類《觸電事故調查統(tǒng)計規(guī)程》：特別重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故事故調查程序企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則事故的現(xiàn)場處理物證搜集事故事實材料的搜集證人材料搜集向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度現(xiàn)場攝影事故圖繪制事故調查應遵循的原則事故調查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。具體原則如下：（1）事故是可以調查清楚的，這是調查事故最基本的原則；（2）調查事故應實事求是，以客觀事實為根據(jù)；

（3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過；（4）事故調查成員一方面要有調查的經(jīng)驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關系。

事故調查組的權利（1）調閱一切與事故有關的檔案資料；（2）向事故當事人及有關人員了解與事故有關的一切情況；（3）事故現(xiàn)場處理必須經(jīng)調查組許可；（4）任何單位或個人不得干涉調查組工作

傷亡事故調查步驟事故的通報事故調查小組的成立事故現(xiàn)場處理事故有關物證收集事故事實材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場攝影及拍照事故圖（表）的繪制事故原因的分析事故調查報告編寫事故調查結案歸檔事故調查組的組成事故調查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。事故調查組的職責查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況確定事故責任者提出事故處理意見和防范措施的建議寫出事故調查報告事故調查組成員應遵循如下原則對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據(jù)，平靜進行商討凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚事故調查報告的內(nèi)容背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）事故原因（直接原因、間接原因）事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃）事故責任人的處理建議事故調查組成員名單其他需要說明事項事故調查常用技術方法（１）——事故樹事故樹分析（FaultTreeAnlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。事故樹分析的目的識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據(jù)可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點事故樹分析步驟1、熟悉分析系統(tǒng)——首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設備以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內(nèi)容，供編事故樹時進行危險因素分析。2、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件（頂上事件）——通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關資料（工藝、設備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。3、確定分析的邊界——在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。4、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標值。5、調查原因事件——頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環(huán)境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。6、確定不予考慮的事件——與事故有關的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機會很少，如導線故障、雷電、颶風、龍卷風等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。7、確定分析的深度——在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發(fā)生遺漏；分析得太深，則事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應視分析對象而定。8、

編制事故樹——從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關系畫出事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。9、定性分析——按事故樹結構進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度。10、定量分析——