肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南1概述門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。門靜脈高壓癥基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力脈曲張（GOV、食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）和肝性腦病等，其中EVB病死率高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。為規(guī)范肝硬化門靜脈高壓EVB防、診醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會和內(nèi)鏡學(xué)分會于2008織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識。近年來，國內(nèi)外有關(guān)肝硬化門靜脈高壓EVB的臨床研究取得一定進(jìn)展。許多隨機(jī)對照研究更新了EVB的處理方法，發(fā)表了2008年的蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN、2012年英國國家衛(wèi)生與臨床研究所（NICE）指南和2015年英國指南及BaveoVI等此外基礎(chǔ)治療、如何降低內(nèi)鏡治療后再出血率，術(shù)前術(shù)后包括肝功能、門脈高壓及側(cè)支循環(huán)的評估等對治療方案選擇的影響，也是臨床存在的突出問題。本指南旨在幫助醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓EVB的診療和括或解決肝硬化門靜脈高壓VB診有臨床問最佳臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理。2基本概念2.1EVB的治療目的EVB的防治目的包括①預(yù)防首次EVB（一級預(yù)防；②控制急性EB；③預(yù)防再次EB（二級預(yù)防2.2EVB和再出血2.2.1EVB的診斷出血1～4小時內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡（EGD，簡稱胃鏡）檢查是診斷EVB的可靠方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。胃鏡作為一種侵入性的檢查措施，目前仍是對靜脈曲張進(jìn)行篩查的主要方法。推薦采用胃鏡檢查確定患者是否存在GOV并評估曲張靜脈破裂出血的危險性。一項(xiàng)包含了9項(xiàng)研究1例者的Meta分析顯示膠囊內(nèi)鏡檢查用于診斷食管胃靜脈曲張的敏感度和特異度分別為83和%；另一項(xiàng)包含了16項(xiàng)研究的Meta分析顯示，鏡敏感度和特異度分別為84.8%和84.3，其中僅1項(xiàng)研究出現(xiàn)了嚴(yán)方面仍不理想，預(yù)測精度目前尚不滿意。超聲內(nèi)鏡（EUS）構(gòu)變化和黏膜血流的改變，可提高病程早期的診斷率。腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，輔助GOV旋高壓癥食管胃靜脈曲張的無創(chuàng)性檢查方法，尤其對較大GOV的診斷敏感度和特異度均較高。T門靜脈血管成像（CTP）可清晰顯示門靜脈主干及其分支與側(cè)支循環(huán)，與胃鏡檢查在GOV診斷方面具有一致性，對孤立胃靜脈曲張也是一種有效的篩查和治療效果評估的工具在GOV分級方面CT檢查與內(nèi)鏡檢查之間尚不具有很好的相關(guān)性磁共振血管成（MRA）能較好地顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像彈性成（MRE）和動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（）等技術(shù)均可用于預(yù)測食管胃靜脈曲張。肝彈性檢測與肝靜脈壓力梯度（G定相關(guān)性，也可用于肝硬化門靜脈高壓的輔助診斷，但均不足以代替胃鏡檢查。一些研究選取了部分非侵入性的指標(biāo)來進(jìn)行評價，如血小板計數(shù)、纖維蛋白原等，其GOV風(fēng)險評估程度還需進(jìn)一步確認(rèn)。2.2.2提B未控制的征象具有以下表現(xiàn)之一：①在藥物治療或內(nèi)鏡治療后≥2小時，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出超過100ml新鮮液血未意24降30g/細(xì)胞壓積降低約9%2.2.3提B再出血的征象出血控制后再次有臨床意義的活動性出血事件（嘔血、黑便或便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次分；血紅蛋白下降30g/L以上。早期后72小時～6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血。2.3GOV的分型與分級我國日本及歐美有關(guān)食管胃靜脈曲張的分型分級標(biāo)準(zhǔn)不同，本指南推薦我國的分型方法—LDRf分型，LDR是具體描述靜脈曲張在消化管道內(nèi)所在位置（L、直徑（D）與危險因素（Rf）的分型記錄方法，統(tǒng)一表示方法為：XDRf。x03-5 0，1，2LX個X為臟器英文名稱的首字母，即食管e胃xg、十二指腸d、空腸、回腸、直腸r等，第二個x是曲張靜脈位于該器官的哪一段，以食管為例，上段s，中段m下段i分別記做Leee孤立胃靜脈曲張記做g，s m iLg表示曲張靜脈位于胃底Lg表示曲張靜脈位于胃體f b a表示曲張靜脈位于胃竇，若食管靜脈曲張延伸至胃底則記做Le，g；若曲張靜脈為多段，使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示，如為食管下段與胃底均存在靜脈曲張但未相同記錄為Le，iLg。fD：表示所觀察到按+直徑數(shù)字03-5方法表示D，0.3 1D，D，D1.5 2.0 0Rf：危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險指0，1，2數(shù)裂出血的相關(guān)危險因素有①紅色（C，RC+（包括鞭痕征、血皰征等）提示曲張靜脈易于出血的征象；②肝靜脈壓力梯度（HVPG，用于判斷食管胃靜脈曲張的發(fā)生及其預(yù)后；③糜爛，提示曲張靜脈表層黏膜受損，是色血栓或是白色血栓都是即將出血的征象，需要及時內(nèi)鏡下治療；⑤活動性出血，內(nèi)鏡下可以看到曲張靜脈正在噴血或排除非靜脈曲張出血因素。依照是否有近期出血征象以及是否有急診內(nèi)鏡下治療的指征分為3個梯度Rf無以上5個0危險因素，無近期出血指征；f：RC＋或1

HVPG＞12mmHg，f2爛、血栓、活動性出血，需要及時進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。具體可參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年，見表。表2食管胃靜脈曲張記錄方法項(xiàng)目 表示方法Le：曲張靜脈位于食管位置（L）直徑（D）危險因素(Rf）

Le：曲張靜脈位于食管上段sLe：曲張靜脈位于食管中段mLe：曲張靜脈位于食管下段iLg：曲張靜脈位于胃部Lg：曲張靜脈位于胃底fLg：曲張靜脈位于胃體bLg：曲張靜脈位于胃竇aLe，g：食管曲張靜脈與胃曲張靜脈完全相通Le，Lg：食管曲張靜脈與胃曲張靜脈各自獨(dú)立Le，g，Lg：一支以上胃曲張靜脈與脈完全相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在多位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示D：無曲張靜脈0D：曲張靜脈最大直徑≤.3m.3D：曲張靜脈最大直徑＞0.3～1.0cm0D：曲張靜脈最大直徑＞1.0～1.5cm15D：曲張靜脈最大直徑＞1.5～2.0cm20D：曲張靜脈最大直徑＞2.0～3.0cm30D：曲張靜脈最大直徑＞3.0～4.0cm40曲張靜大直徑＞4.0cm，按D+直徑數(shù)字方法表示Rf：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血0Rf：RC+或HPG＞12mmHg，未見糜爛、血栓及活動出1血Rf血2液，并能夠排除非靜脈曲張出素食管靜脈曲張也可按靜脈曲張形態(tài)、是否有紅色征及出血危險程度簡分為輕、中、重3度。輕度（G1曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（3：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征表1推薦級和推等級證據(jù)級別 闡述A高質(zhì)量 進(jìn)一步研究不大可能改變對該療效評估結(jié)果的可信度進(jìn)一步研究有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可B中等質(zhì)量能改變該評估結(jié)果進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且C低質(zhì)量很可能改變該評估結(jié)果推薦級別 定義強(qiáng)推薦（1）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利弱推薦（2）利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)推薦意見1V括：①預(yù)防首次EV防；②控制急性B防再次EV（二級預(yù)防；④改善肝臟功能儲備（，1推薦意見2：胃鏡檢查是診斷V和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時，應(yīng)該對食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級，應(yīng)指出靜脈（1B超C臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（，13GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和危險因素評估任何原因引起的肝硬化均有可能引起門靜脈高壓，GV及EVB的主要原因是門靜脈高壓。門靜脈壓力升高緣于肝組織纖維化及結(jié)節(jié)再生所致的小血管扭曲變形，阻礙血液流動。此外，體循環(huán)大血管收縮占肝內(nèi)血流阻力增高原因的20～30。門靜脈高壓導(dǎo)原因，門靜脈高壓仍持續(xù)存在：①門-體側(cè)支循環(huán)形成后，內(nèi)臟小血管舒張，門靜脈血流阻力增高；②門體分流并不能壓力的增加，一方面是因?yàn)殚T靜脈阻力（肝內(nèi)及側(cè)支循環(huán)）增加，另一方面為血容量增加所致。代償期肝硬化患者首先應(yīng)確定是否存在GOV，GV發(fā)生肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險和病死率均顯著高于無GOV者V可見于約50%的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%的Child-PughA級和8%的C級患者發(fā)生靜脈曲張。孤立胃靜脈曲張發(fā)生率為33.0%～72.4%2年的出血發(fā)生率約25（PB肝硬化形成前即發(fā)生靜脈曲張及出血。較小直徑的曲張靜脈以每年8的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈B的年發(fā)生率為%～15，6周的病死率可達(dá)20%。食管胃靜脈曲張的出血危險因素包括：食管胃靜脈曲張程度、紅色征及Child-Pugh分級。食管胃靜脈曲張程度與曲張靜脈直徑呈線性正相關(guān)。肝臟疾病病程是靜脈曲張進(jìn)展的主要決定因素，一項(xiàng)前瞻性隊列研究納入了494例肝硬化患者隨（145±09月應(yīng)用競爭風(fēng)險模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在病程10年20年時出現(xiàn)靜脈曲張的概率分別為44和53輕度靜脈曲張即曲張靜脈直徑＜5mm暫不需要行預(yù)應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡檢查，復(fù)查的頻度取決于患者的肝硬化程度和靜脈曲張程度。HVPG是進(jìn)行風(fēng)險評估的有效方法。HVPG＞5mmH（正?！?mmHg認(rèn)為存在門脈高壓G＞10mmHg是發(fā)生靜脈曲張、肝硬化失代償?shù)念A(yù)測因子，對于EVB的患HVP＞2g是預(yù)后不良的有效預(yù)測因子。一般認(rèn)為，HVPG低于12mmHg者不會發(fā)生靜脈曲張出血G較基線值下降超過1%，認(rèn)為治療有效，再出血風(fēng)險亦會顯著下降。HVP≤12mmHg以下或較基線值下降≥10者（定義為“HVPG應(yīng)答者）不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險均會降低。但HVPG的檢測是通過經(jīng)皮穿刺插管，置入帶有球囊導(dǎo)管的方式進(jìn)行，該方法為侵入性操作，在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。其他較重要的預(yù)測因素為曲張靜脈的直徑和肝臟儲備管直徑與血管壁張力、HVPG密切相關(guān)。相同血管內(nèi)壓力下，HVPG下降會使曲張靜脈壁張力降低，減少破裂出血的風(fēng)險。EVB未預(yù)防治療的患者后期再出血率約為6%后～2年。Child-Pugh分級、白蛋白的水平以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（R）與臨床顯著門靜脈高壓癥大致相關(guān)，可用于代償期及失代償期肝硬化患者的風(fēng)險評估。Child-PughC級、INR＞1.5、門靜脈直徑＞13mm和血小板明顯減少，這3項(xiàng)條件可預(yù)測肝硬化患者發(fā)生靜脈曲張的可能性，分別滿足0、1、23項(xiàng)者出現(xiàn)食管靜脈曲張的比率為＜0%20～50%060%和＞90合3項(xiàng)條件中的1項(xiàng)及1項(xiàng)以上可作為內(nèi)鏡篩查靜脈曲張和進(jìn)行EVB一級預(yù)防的指征于預(yù)測靜脈曲張出血的6周病死率。推薦意見3：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張（GOV）及其嚴(yán)重程度（B1建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（，1，有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡。失代償期肝硬化患者0.5～1年檢查1次胃鏡（，1。推薦意見4：有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測，HVP5mmHg存在門脈高壓＞10mmHg可發(fā)生靜脈曲張HVPG＞12mmHg可發(fā)生EVBHVP＞20mmHg提示預(yù)后不（1。4食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防EVB一級預(yù)防的目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。4.1不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施4.1.1無食管靜脈曲張一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)納入了3例無的給予噻嗎洛爾（108例）或（105例，平均隨訪時間54.9個月，隨訪結(jié)束時終點(diǎn)事件率（靜脈曲張的出現(xiàn)或出血）兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時兩組在發(fā)生腹水、療組不良事件發(fā)生率高于安慰劑組，顯示非選擇性β受體阻滯劑用于無食管靜脈曲張者并無益處。4.1.2輕度食管靜脈曲張非選擇性β受體阻滯劑是否應(yīng)用于較小食管靜脈曲張者具有爭議。一項(xiàng)包6項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)6例患者的Meta分析研究了非選擇性β受體阻滯劑在無或輕度靜脈曲張患者中的預(yù)防效果，結(jié)果顯示非選擇性β受體阻滯劑組和安慰劑組在進(jìn)展至較大靜脈曲張性β受體阻滯劑組的不良事件發(fā)生率高于安慰劑組。因此，僅在出血風(fēng)險較大的輕度食管靜脈曲張患者中推薦使用非選擇性β受體阻滯劑。4.1.3中、重度食管靜脈曲張4.1.3.1藥物預(yù)防一項(xiàng)包括9項(xiàng)臨床試驗(yàn)966例患Meta分析評估了非選擇性β受體阻滯劑和非活性藥物預(yù)防首次出血的效果，結(jié)果顯示非選擇性β受體阻滯劑組首次出血風(fēng)險明顯降低，尤其是在較大食管靜脈曲張HVPG＞12mmHg的患者中。另一項(xiàng)包括11項(xiàng)臨床試驗(yàn)9例患者M(jìn)eta分析也得到了類似結(jié)果，非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）相比，預(yù)防效果相當(dāng)。非選擇性β受體阻滯劑通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同時，減少細(xì)菌易位，減少腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生?？ňS地洛為同時具有阻斷α1受體作用的非選擇性β受地洛降低HVPG的幅度可達(dá)20%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)比較了卡維地洛和普萘洛爾降低HVPG的效果，試驗(yàn)選取了38例HVPG≥12mmHg的肝硬化患者，隨機(jī)給予卡維地洛（21例）或普萘洛爾（7療90天后再次測量HVP，結(jié)果顯示兩組患者HVPG均顯著下降，兩組間下降幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對照試驗(yàn)將卡維地洛和EL的預(yù)防效果進(jìn)行了對比，其中納入了152例中重度食管靜脈曲張患者7例給予卡維地洛12.5m、每日1次，75例每2周行EVL術(shù)直至靜脈曲張消失，結(jié)果顯示服用卡維地洛組的首次出血率低于EL組，兩組病死率、出血相關(guān)病死率均無統(tǒng)計學(xué)意義，EVL有6例發(fā)生套扎后潰瘍出血。卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長期應(yīng)用安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。辛伐他汀可增加肝臟中一氧化氮的含量，從而降低肝硬化患者HVPG且不影響全身血流動力學(xué)穩(wěn)定。一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)對59例肝硬化門靜脈高壓患者進(jìn)行了研究，治療組給予辛伐他汀20mg/15天后加至40mg/d給予安慰劑，1個月后顯示治療組HG平均下降%照組HVPG較治療前無低HVPG的效果可與非選擇性β受體阻滯劑疊加，但其長期應(yīng)用的有效性和安全性尚需更大樣本的研究。一項(xiàng)包含了10個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的Meta分析顯示，單用硝酸酯與單用非選擇性β受體阻滯劑、硝酸酯聯(lián)合非選于安慰劑，且其不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用硝酸酯或聯(lián)合使用非選擇性β受體阻滯劑。肝硬化患者血管緊張素Ⅱ水平增加，可引起門靜脈壓力升高，但將血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用于門靜脈臨床試驗(yàn)納入了32例患者17例給予氯沙坦+普萘洛爾15例給予安慰劑+普萘洛爾，兩組HVPG均較前下降[由（19.6±1.5g（16.±1.g（17.±1.1mmHg（15.±12mmHg]，但在普萘洛爾基礎(chǔ)上加用氯沙坦未能增加HVPG下降幅度血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACE）和B類藥物作用相似，但ACEI/ARB類藥物的主要不良反應(yīng)為低血壓和腎功能衰竭，因而目前不推薦ACEI/ARB類藥物用于門靜脈高壓治療。螺內(nèi)酯通過減少血容量和內(nèi)臟血流也可降低門靜脈壓力，一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)觀察了非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的干預(yù)效果，試驗(yàn)選取了100例無腹51例給予納多洛爾安慰劑治療49例給予納多洛爾+內(nèi)酯治療平均隨訪（2±無統(tǒng)計學(xué)意義，納多洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯的不良事件發(fā)生率卻顯著升高，因此不推薦在非選擇性β受體基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯。4.1.3.2內(nèi)鏡預(yù)防EVL用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血具有好的Meta分析納入了19項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)4例患者比了EVL和非選擇性β受體阻滯劑的一級預(yù)防效果出血相關(guān)病死率等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。一些早期的研究顯示，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療用于食管靜脈曲張一級預(yù)防有效，但隨后的一些更大的臨床研究得到驗(yàn)則因硬化治療組的病死率顯著高于“假治療組”而被提前終止。4.1.3.3內(nèi)鏡聯(lián)合藥物預(yù)防藥物聯(lián)合EL治療療效不優(yōu)于單用藥物或EV，且增加不良事件發(fā)生率。一項(xiàng)近期的Meta分析納入了12項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)1571例患者，示聯(lián)合治療組在降低首次食管靜脈曲張出血率上并無優(yōu)勢，同時不良事件發(fā)生率顯著增加。4.1.3.4門體分、斷流術(shù)預(yù)防門體分、斷流手術(shù)均通顯著升高病死率反而增加經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）和分流手術(shù)原理相似，因此均不適用于作為預(yù)防首次出血的措施。4.1.4胃靜脈曲張的預(yù)防關(guān)于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防研究相對較少，GOV1Le，g型為食管靜脈曲張的延伸，目前一級預(yù)防措施同食管靜脈曲張。一項(xiàng)隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)納入了89例食管靜脈曲張已消失的GOV2或I1患者，隨機(jī)應(yīng)用組織黏合劑注射（30例、非選擇性β受體阻滯劑（9例）治療或不采取治療（0例，平均隨訪6，結(jié)果顯示組織黏合劑組的胃靜脈曲張出血率顯著低于非選合劑組的生存率也更高。組織黏合劑注射的主要不良事件為血栓、感染等，其應(yīng)用于胃靜脈曲張患者的安全性和有效性尚需進(jìn)一步研究，對這部分患者目前仍主張應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑。推薦意見5：不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預(yù)防（B，1推薦意見6輕度食管靜脈曲張若Child-PughBC級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1。出血風(fēng)險不大時，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（，1推薦意見7：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者（Child-PughB、C級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1。出血風(fēng)阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EV（，2。推薦意見8普萘洛爾起始劑量為10mg日2漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg日1于1周后增至12.5m日1始劑量20mg每日1次漸增至最大耐受劑量應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測HVPG應(yīng)答，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50～60次/分鐘（，1推薦意見9：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級預(yù)防（A，2。不推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（B，2。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防（，2。推薦意見10推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)（B，1和TIPS用于一級預(yù)防（A推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預(yù)（C，2。推薦意見11推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防（B，2。推薦意見12：根據(jù)LDRf

分型進(jìn)行治療時機(jī)選擇：Rf，0D（一級預(yù)防不治療每年1次內(nèi)鏡檢查D擇期EV0.3 1.0或每半年1次內(nèi)鏡檢（B1食管靜脈曲張擇期EIS+1.5賁門部組織膠注射，或每3個月到半年1以外曲靜每3個月到半年1次內(nèi)鏡檢查（，2。f，3個月內(nèi)進(jìn)行治療。l5急性食管胃靜脈曲張出血的治療5.1藥物治療5.1.1一般處理肝硬化急性食管胃靜脈曲張大量出血者，早期治療主要針對糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)（感染紊亂肝性腦病等有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征和尿量，有條件者入住IC?？铺幚砹鞒桃妶D1。肝硬化急性上消化道出血患者早期應(yīng)用血管活性藥物：生長抑素及其類似物或特利加壓素120小時內(nèi)85%-90止血成功二級預(yù)防方案長訪跟，病療肝癌

非靜脈曲張出血20左右）出血原因不明或有急診內(nèi)鏡條件早期內(nèi)鏡診治無急診內(nèi)鏡條件三腔二囊管壓迫止血急診手術(shù)或TS挽療

常規(guī)血液檢查配血，維持有效循環(huán)血容量快速建立有效的靜脈通道，估計是雪亮，判斷病情，生命體征不穩(wěn)定者入住ICU監(jiān)護(hù)及液體復(fù)蘇條件下，早期在全麻插管下內(nèi)鏡診治圖1肝硬化急性上消化道出血臨床處理推薦流程5.1.2血容量的恢復(fù)保持有效（至少兩條）的靜脈通路，以便快速補(bǔ)液輸血，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)血容量和液體性質(zhì)，輸血以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在6g/dl以上，同時應(yīng)該遵守輸血管理規(guī)范，推廣互助輸血，以緩解血源緊缺的問題。需要強(qiáng)調(diào)的是，對肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，從而加重或加速腹水或其他血管效血容量恢復(fù)的指征：①收縮壓90mmHg～120mmHg；②脈搏＜100次/分鐘；③尿量＞17ml/；④臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無明顯的脫水貌。5.1.3早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用目前臨床急診常用降門脈壓藥物包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素DAmico等一項(xiàng)包括15個臨床實(shí)驗(yàn)的薈萃分析，比較急診內(nèi)鏡治療和藥物治療（血管加壓素±硝酸甘油、特利加壓素、十四肽生長醫(yī)院因此，在疑食管靜脈曲張破裂出血時，藥物治療應(yīng)作為首選的一線方案。盡管部分患者應(yīng)用β受體阻滯劑也可有效降低門靜脈壓力，但它可以降低血壓和增加心率，因此在急性出血期不建議使用β受體阻滯劑。5.1.3.1血管加壓素及其類似物血管加壓素是治療急性靜脈曲張出血最常用的內(nèi)臟血管收縮劑。人工合成的血管加壓素為9肽，半衰期為1020分鐘；其活性形式有精氨酸血管加壓素及賴氨酸血管加壓素兩種。血管加壓素通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管的阻加壓素的多種不良反應(yīng)與其強(qiáng)有力的收縮血管的作用有關(guān)，梗死、高血壓、腸缺血。也可能因?yàn)檠芗訅核丶せ钅I小管V2油4μg/mi到40μg/min，調(diào)整以維持收縮壓＞90mmHg）可以減少血管加壓素的不良反應(yīng)。血管加壓素1次注射劑量為10～20U10分鐘后持續(xù)靜脈滴注0.4U/min，最大速度為0.9U/min，隨劑量的增加全身不良反應(yīng)增加；如果出血停止，劑量逐漸減少應(yīng)每6～12小時減少0.1U/mi，療程一般為3～5天。但近來發(fā)現(xiàn)，血管加壓素突然中斷，門脈壓并不增加。因此，在停藥前逐漸減量似乎不必要。多數(shù)學(xué)者報道其首次控制出血率為50～60%，停藥4～8小時再出血率高達(dá)45，約3患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。目前國內(nèi)一些基層醫(yī)院仍沒有特利加壓素、十四肽生長抑素及奧曲肽等藥物，臨床仍在應(yīng)用垂體后葉素，其用法、療效與血管加壓素相似，價格低廉。但是，垂體后葉素的療效有限，不良反應(yīng)多，近年來臨床應(yīng)用有減少的趨勢。三甘氨酰賴氨酸血管加壓素（特利加壓素）是一種人工合成的血管加壓素緩釋劑，其原形對平滑肌無影響，進(jìn)入人體后其末端甘氨?；撀浜蟛呸D(zhuǎn)化為具有活性的9肽血管加V1受體具有活性的血管加壓素濃度低故其不良反應(yīng)少而輕。近年來還發(fā)現(xiàn)，特利加壓素降低奇靜脈及側(cè)支循環(huán)的血流量，有效控制急性靜脈曲張出血，并可降低出血相關(guān)的病死率。用素1mg每4小時1次，靜脈注射或持續(xù)點(diǎn)滴，首劑可加倍。維持治療特利加壓素1mg每12小1次療程3～5天道8085%功控制。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對于特利加壓素控制出血失敗者，可聯(lián)合應(yīng)用生長抑素及其類似物。5.1.3.2生長抑素及其類似物十四肽生長抑素半衰期3～5分鐘，人工合成八肽生長抑-奧及伐，其半衰期為0～0分鐘。生長抑素及其類似物影響門脈高壓癥血液動力學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為是由于選擇性作用于內(nèi)臟血管平滑肌，導(dǎo)致腹腔局部動脈收縮，門脈血流量減少從而降低門脈壓力。有的研究發(fā)現(xiàn)，生長抑素及其類似物能降低肝靜脈壓力梯度（HG）及肝量，變化；有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)該藥對側(cè)支循環(huán)的影響比降低門脈壓力作用更大，表明生長抑素治療食管靜脈曲張出血可能是由于減少了側(cè)支循環(huán)血流量而不是降低門脈壓力來認(rèn)為，胰高血糖素、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽（CGR而降低門脈壓力。用法：十四肽生長抑素250～500mg/h，奧曲肽25～50mg/h，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，一般使用～5天。伐普肽最初50μg靜脈推注，然后5μh輸注，國內(nèi)尚無伐普肽的應(yīng)用為%～90%多中心研究發(fā)現(xiàn)，比較奧曲肽25mg/h、50mg/h，72小時內(nèi)控制靜脈曲張出血率分別為71.8%、91.7%。國產(chǎn)十四肽生長抑素及奧曲肽與進(jìn)口藥物具有相似的臨床效果，但缺乏多中心隨機(jī)對照臨床研究。韓Seo等報告了一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照的非劣效性試驗(yàn)，比較特利加壓素、生長抑素和奧曲肽早期治療急性食管靜脈曲張破裂出血患者的療效和安全性。肝硬化上消化道大出血的患者早期被隨機(jī)分配接受特利加壓素，生長抑素或奧曲肽24小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，5天內(nèi)未接受挽救治療作為出血控制成功的評價指標(biāo)素組1例生長抑素組259例，奧曲肽組0例。在早期內(nèi)鏡檢查時，3組患者活動性出血率分別為43.7%%435%出血控制成功率分別為86.2%、83.4%83%沒有挽救治療率分別為8.7%7.6%88.1，再出血率分別為3.4%4.8%因此認(rèn)為，生長抑素及其類似物和特利加壓素在控制其急性靜脈曲張出血的療效相似。最近國內(nèi)ng等進(jìn)行了一項(xiàng)包括5個臨床研究的薈萃控制食管靜脈曲張出血成功率、5天后再出血發(fā)生率，結(jié)果表明血管加壓素、特利加壓素或生長抑奧曲肽治療患者，不論是制是5天以后再出血率各組間均無顯著差異。對于生長抑素及其類似物控制出血失敗者，可換用或聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素。5.1.4抗生素的應(yīng)用活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎癥水腫，因此20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48小時內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。Child-PughC級合并糖尿病及肝癌患者特別容易受到感染。早期再出血及病死率與未能控制的細(xì)菌感染有關(guān)。盡管靜脈曲張破裂出血死亡與感染的關(guān)系值得商榷，但研究表明，內(nèi)鏡檢查前8小時，預(yù)防性應(yīng)源的需氧革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌，但最近革蘭陽性和喹諾酮耐藥微生物越來越多，其臨床意義尚不清楚。國外多個指南中建議，短期（7天）應(yīng)用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或諾氟沙星。由于醫(yī)院內(nèi)喹諾酮耐藥菌的增加，短期靜脈應(yīng)用頭孢三代類抗生素已被證明是有益的，特別是在高感染風(fēng)險晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者。因此，對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代星、莫西沙星等，一般療程～7天。5.1.5質(zhì)子泵抑制（PPI的應(yīng)用當(dāng)胃液pH＞5時，可以提高止血成功率。P臨床應(yīng)用種類較多，包括奧美拉唑潘托拉唑等一般情況下0～80mg/d，靜脈滴注對于難控制的靜脈曲張出血患者h(yuǎn)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴Sreedharan等系統(tǒng)評價了6個來自隨機(jī)對照試驗(yàn)2223例靜脈曲張出血患者在內(nèi)鏡治療前應(yīng)用PPI與不使用的患者，其病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是早期應(yīng)用PPI可以減少內(nèi)鏡治療需求。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明，PI可少EVL術(shù)后食管韓國學(xué)者也評價了PPI對鏡劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2/（66.7%）接受PPI和3/（75受PPI的患受PPI的患者有較長的出血時間。有研究報告，PI可增加肝硬化靜脈曲張出血患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎和死亡的風(fēng)險。最近Terg項(xiàng)多中心大樣本、前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化自發(fā)性腹膜炎與PPI治療今明PPI治療肝硬化靜果I不可及，臨床上也可使用H2受體阻滯劑，如法莫替丁80mg/d，靜脈滴注，～7天。目前沒有足夠的臨床證據(jù)表明，局部使用凝血酶、冰鹽水（去甲腎上腺素/100ml鹽水靜脈應(yīng)用血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、維生素1等在肝硬化EB療中有確切療效，應(yīng)該避免濫用這類止血藥。5.2內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療的目的是控制肝硬化急性食再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EL劑注射治療（EIS）及鉗夾法或組織黏合劑注射治療胃靜脈曲張（見特殊靜脈曲張部分5.2.1EVL①適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；往有食管靜脈曲張破裂出血史f分型D—D曲張靜脈1.0 2.0適用。當(dāng)曲張靜脈直徑＞20cm，內(nèi)鏡套扎治療后近期再發(fā)2～4周可行第2次套扎或硬化劑注射治療直至靜脈曲張消失或基本消失。并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。5.2.2EIS①適應(yīng)證同EVL治療。對于不適合EVL用EI第1次EIS后，間隔1～2周行第、3次EI，直至靜脈曲張消失或基本消失。硬化劑：常用聚桂醇、5方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；每次注射1～4點(diǎn)；初次注射每條血（點(diǎn)以10ml左右為宜一次總量一般不超過40ml，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉、異位栓塞等。5.2.3藥物輔助內(nèi)鏡治療可以顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。韓國學(xué)Cho隨機(jī)雙盲比較了特利加壓素n=4始2mg靜脈注射，然后1mg靜脈滴每4小時1續(xù)3（n=425μg/靜脈點(diǎn)滴連續(xù)5天聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)祝‥V）為／4。5天和2天再出血率分別為1（／28（12／4和4／454（1／5組之間沒有差異在42天兩組病死率相似病死率（48）42天再出血有關(guān)。42天再出血的相關(guān)危險因素包括Cild-PuhC級（AOR=30.2，%～1179，2級以上腹水（A6，95%CI=2.2～19.2）和晚期肝細(xì)胞癌（AOR=4.6，～18.9曲肽聯(lián)合EVL顯示同樣安全性和有效性。與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的研究一致。Abid等頭對頭比較了特利加壓素和奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療靜脈曲張出血的效果。3例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血（An=16組，n=161）和安慰劑隊列。入組時急診上消化道內(nèi)鏡檢查仍有活動性出血A組16B組25.5（P=0.034率（%、控制食管靜脈曲張破裂出血率（92.6%vs.95.6%）無顯著性差異。兩組患者平均輸血量無差異，未見心臟系統(tǒng)不良反應(yīng)A組患者的平均住院時間短（108.40±34.81）小時vs.（126.39±4745）小時）]。因此認(rèn)為，特利加壓素的療效不劣于奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張破裂出血。國內(nèi)臨床醫(yī)生也有較多經(jīng)驗(yàn)。5.2.4自膨式覆膜食管金屬支架（SEMS）經(jīng)過藥物或常規(guī)內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后仍有15%～20%患者反復(fù)出血或活動性出血不能有效控制（稱為難治性靜脈曲張出血如S有一定的效果。Holster等最早報告了5例采用自膨式覆膜食管金屬支架（SEMS）治療難控制食管靜脈曲張破裂出血，作為患者能夠獲得其他治療機(jī)會的橋梁。初步止血成功率100持續(xù)控制出血90。2例患者4天取出支架，3例患者直到死亡（6～214天。Zakaria報道了16例采用SEMS治療難治性靜脈曲張大出血的經(jīng)驗(yàn)，93.7%患者成功放置SEM初始控制出血成功率87.5%，但是住院病死率仍高達(dá)25%SEMS可作為不適合急診TIPS或手術(shù)患者生命時有效的挽救治療方法，但國內(nèi)迄今尚無臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。5.2.5內(nèi)鏡治療禁忌證①有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌；②未糾正的失血性休克③未控制的肝性腦病患者不配合；量腹水患者。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)和危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在ICU及麻醉科的支持下，對難控制的失血性休克或肝性腦下，仍可采取內(nèi)鏡治療。因此，肝硬化急性食管靜脈曲張出血搶救時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件確定內(nèi)鏡治療的時機(jī)和方法。5.2.6跟蹤治療、長期隨訪經(jīng)首次治療，1～2周進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，靜脈曲張尚未到達(dá)根除或潰瘍完全愈合的患者，根據(jù)曲張靜脈情況可行第、3次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失靜脈曲張消失或基本消失后一般每隔～12個月復(fù)查1次。經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終生內(nèi)鏡隨訪、跟蹤治療。5.3三腔二囊管壓迫止血藥物控制出血無效及無急診內(nèi)鏡或無治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可使80～90%出血的病例達(dá)50以上，并且患者痛苦大、并發(fā)癥多，如吸入性肺炎、氣管阻塞等。一般在藥物或內(nèi)鏡治療失敗24小時內(nèi)實(shí)施三腔二囊管情同意書者，不能進(jìn)行三腔二囊管壓迫止血。最近，國內(nèi)Zhang等回顧性評估了83例三腔二囊管聯(lián)合強(qiáng)化內(nèi)鏡密集結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂大出血有效性與安全性。入院后，所有患者均接受12小時三腔二囊管壓迫及常規(guī)藥物治（血容量復(fù)蘇、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、生長抑素。24小時內(nèi)，所有患者進(jìn)一步接受內(nèi)鏡下食管靜脈曲張尼龍圈密集結(jié)扎術(shù)，每例結(jié)扎1～15環(huán)患壓迫12小時均無嚴(yán)重并發(fā)癥，98.8%有效止血，術(shù)后1周再出血1例，但再次套扎后出血控制。認(rèn)為對于靜脈曲張大出血患者，先實(shí)施三腔二囊管壓迫止血24小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下密集結(jié)扎治療是安全有效的。5.4經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）TIPS的臨床應(yīng)用史近0年。TIPS是經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝靜脈和肝內(nèi)門靜脈分支之間，創(chuàng)建一個減壓通道降低門靜脈高壓的方法，達(dá)到與外科分流相同的效果S優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)但也可（E了TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用有增加的趨勢TIPS療外，對于存在高風(fēng)險治療失敗的患者，如Child-PughC（＜14分或B級合并活動性出血的患者藥物和內(nèi)鏡療控制出血后即應(yīng)盡早行TS治療，提出了實(shí)施早期TIPS的概念（72小時內(nèi)，最好24小時內(nèi)。一項(xiàng)包括4個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的薈萃分析報道TIPS后靜脈曲張再出血率（OR=7.45，95%CI：3.93～14.15、支架或吻合口狹窄（OR=20.01，%：6.6～59.99、肝性腦?。∣R=2.50，95%CI：1.63～3.84）發(fā)生率均高于外科分流手術(shù)，而2年生存率、5年生存率顯著低于外科分流手術(shù)，因此建議外科分流手術(shù)而不是TIP。Orloff報告了包括2個隨機(jī)臨床試驗(yàn)的急診外科分流手術(shù)治療食管胃靜脈曲張出血患者（Child-PughA/B級）53年的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)分流術(shù)后持久控制出血，無吻合口狹窄，長期生存率及花費(fèi)均較內(nèi)鏡治療或TIPS好。TIPS微創(chuàng)手術(shù)，需有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師操作與設(shè)備、器材和外科等后備支持，在急診或基層醫(yī)院該治療方法常常強(qiáng)I靜脈系統(tǒng)血管重建等，了解肝臟的大小、形態(tài)、肝靜脈與門況脾臟是否切除等判斷手術(shù)成功的可能性和存在的風(fēng)險。一旦藥物或內(nèi)鏡治療失敗，TIPS應(yīng)在早期（72小時內(nèi)）實(shí)施，做好術(shù)前討論和手術(shù)操作方案。5.4.1適應(yīng)證存在高風(fēng)險治療失敗的患者，如Child-Pugh＜14或B級合并活動性出血的患者；食肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張出血等。5.4.2禁忌證救治急性食管胃靜脈曲張破裂大出血TIPS無絕對禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，在征得患方充分理解和知情的基礎(chǔ)上方可實(shí)施。①重要臟器（心、肺、腎等）功能嚴(yán)重障礙者；②難以糾正的凝血功能異常；③未能控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征，尤其存在膽系感染者；④肺動脈高壓存在右心功能衰竭者；⑤反復(fù)發(fā)作的肝性腦?、薅嗄腋位蚨喟l(fā)性肝囊（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血；⑦肝癌合并重度靜脈曲張；⑧門靜脈海綿樣變性。由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的普及S的早期臨床應(yīng)用其他放射介入治療方法臨床已經(jīng)很少開展。5.5外科手術(shù)藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后5天內(nèi)再次出血，Child-PughA～B級者行急診手術(shù)有可能挽救患者生命；對Child-PughC級者肝移植是理想的選擇。因此，外科急診手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS治療失敗的挽救治療目前國內(nèi)外尚無高質(zhì)量臨床試驗(yàn)評價內(nèi)鏡治療S硬化急性食管靜脈曲張出血搶救時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的綜合醫(yī)療技術(shù)條件確定外科手術(shù)治療的時機(jī)和方法。推薦意見13急性食管胃靜脈曲張出血生長抑素及其類似物、特利加壓素均推薦作為一線治療方法，療程3～5天（，）推薦意見14抗生素可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（，）推薦意見15I可提潰瘍及近期再出血率，作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（，推薦意見16生長抑素及其類似物近期再出血率，一般應(yīng)用不超過72小時（，）推薦意見17根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS（，Child評分B級或小于14分的C級患者在行最初的內(nèi)鏡或藥物止血后72小好24小行TIPS治療。（，推薦意見18三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B液動力學(xué)穩(wěn)定后行TIPS或再次內(nèi)鏡下治療）推薦意見19麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（，）推薦意見20：Child-PughA/B級患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（，6食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險很大未進(jìn)行二級預(yù)防治療的患者～2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%病死率達(dá)33因此二級預(yù)防非常重要。療。6.1二級預(yù)防的目的根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。6.2二級預(yù)防的時機(jī)既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲血5天后級預(yù)常規(guī)行增強(qiáng)CT/MRI檢查及門脈系統(tǒng)血管重建，了解肝動脈血供及門脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)情況。常規(guī)超聲檢查明確門脈系統(tǒng)有無血栓。6.3食管靜脈曲張再出血的危險因素目前臨床證據(jù)顯示，肝硬化Child-PughC級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑張再出血的高危因素HVP＞18mmH張再出血最可靠的預(yù)測指標(biāo)，需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。6.4藥物治療6.4.1非選擇性β受體阻滯劑常用藥物為普萘洛爾，斷α-受體而擴(kuò)張血管。它可降低肝內(nèi)血管阻力，較傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑更能降低HVPGSinagra等比較卡維地絡(luò)與普萘洛爾血液動力學(xué)應(yīng)答研究（HVPG較基線下降≥2或≤12mmHg定義為血液動力學(xué)應(yīng)答的薈萃分（5個研究，175例患者）顯示，從長期血液動力學(xué)應(yīng)答看，卡維地絡(luò)優(yōu)于普萘洛爾，二者的不良反應(yīng)無顯著性差異。Hobolth括HG發(fā)現(xiàn)，非選擇性β受體阻滯劑可增加Child-PughC級患者的病死率。因此，該類藥物適用于Child-PughA/B級肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張出血患者。卡維地絡(luò)國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，長期效果及安全性仍需要進(jìn)一步研究。6.4.2血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑是一類通過抑制肝竇肌纖維母細(xì)胞主動收縮，從而降低肝內(nèi)血管阻力或擴(kuò)張門脈側(cè)支循環(huán)，降低門脈壓力的藥物。這類藥物有：硝酸鹽、α2-T床應(yīng)用的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)很少。近年來發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者急性腎損傷與內(nèi)臟血管擴(kuò)張有關(guān)。因此推測這些擴(kuò)血管藥物可能對肝硬化腎損傷有不利影響者系統(tǒng)評估了4個RCT比較β受體阻滯劑聯(lián)合5-單硝酸異山梨酯（BB+ISMN）和預(yù)防再出血效能的臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組再出血率相似。出血的相關(guān)病死率（RR0.79I～1.42（R95%CI0.61～18I1.7）無顯著性差異。BB+ISN與L均可預(yù)防食管靜脈曲張破裂再出血。6.4.3藥物的聯(lián)合應(yīng)用部分肝硬化門脈高壓患者因脈壓力下降幅度較兩藥單用時顯著。肝硬化患者合用普萘洛爾和硝酸異山梨酯（ISMN（7±13）天后，降低門脈壓力的作用比單用普萘洛爾時更顯著。這兩種藥物能產(chǎn)生協(xié)同作用的機(jī)制可能有a硝酸酯類擴(kuò)張靜脈血管，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的阻力，抵消了普萘洛爾使之增加的不利作用b.硝酸酯降低動脈血壓，通過壓力受體介導(dǎo)的內(nèi)臟血管收縮，輕肝纖維化、肝內(nèi)阻力和抑制HC活化有關(guān)。值得注意的是，這些擴(kuò)血管藥物可能對肝硬化患者急性腎損傷存在不利影響。總之，理想的降低門脈壓藥應(yīng)具備選擇性作用于內(nèi)臟血管床，能維持肝臟有效血液灌注及改善肝功能三個條件因此，尋找新的降門脈壓藥物及評價藥物的確切療效有待于基礎(chǔ)和臨床進(jìn)一步研究。6.5內(nèi)鏡治療二級預(yù)防采用內(nèi)鏡治療的目的是根除治療方法主要包括EIS、EV，詳見急性靜脈曲張出血部分。醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案。6.6非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療近年來，多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究證明，非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是二級預(yù)防食管靜脈曲張出血首選的標(biāo)準(zhǔn)方案。Kuma等研究EVL聯(lián)合普萘洛爾/ISMN是否比單純EVL二級預(yù)防更有效。靜脈曲張破裂出血患者被隨機(jī)分配到聯(lián)合組（n=88）EVL聯(lián)合普萘洛爾（劑量滴定，以減少心臟速率為5次/分鐘，或ISMN（40mg/d）及單獨(dú)EL組（n=892年內(nèi)聯(lián)合治療組再出血為27EVL單獨(dú)組為31%量分析，腹水存在、血清白蛋白＜33g/L，HVPG＞18mmHg是靜脈曲張再出血獨(dú)立的危險因素。因此認(rèn)為，EVL本身就足以防止肝硬化靜脈曲張出血，聯(lián)合普萘洛爾或后靜脈曲張再出血發(fā)生率未顯著降低，相反會增加不良反應(yīng)。但是，F(xiàn)unakoshi等也隨機(jī)比較了內(nèi)鏡下單獨(dú)硬化劑治療硬化劑+普萘洛爾及內(nèi)鏡下套扎治療+普萘洛爾預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的療效，普萘洛爾聯(lián)合內(nèi)鏡治療可顯著減少6個月12個月及4個月靜脈曲張再出血（OR=22095%CI：1.69～2.85)，4月出血病死率顯著低于單獨(dú)內(nèi)鏡治療（OR=1.83，I：1.16～2.90。因此認(rèn)為，普萘洛爾聯(lián)合內(nèi)鏡可以作為肝硬化靜脈曲張出血標(biāo)準(zhǔn)的二級預(yù)防方法。最近Puente等系統(tǒng)評估了5個RCT共476例）比較EVL聯(lián)合β受體阻滯劑或單硝酸異山梨酯（ISMN）合治療可減少再出血的風(fēng)險比（RR=0.44，95%0.69，并呈現(xiàn)低病死率趨勢（RR=0.58，95%

CI：0.28～CI=0.33～1.03，聯(lián)合治療沒有增加并發(fā)癥。β受體阻滯劑聯(lián)合單硝酸異山梨酯與單獨(dú)EVL比較，聯(lián)合治療食管靜脈曲張再出血顯著下降，單用EVL再出血與食管潰瘍增加。因此，β受體阻滯劑+ISMN可能是一種有效的替代內(nèi)鏡治療的措施。6.7外科手術(shù)適應(yīng)證：反復(fù)靜脈曲張再出血、內(nèi)鏡或藥物治療無效Child-PughA級或B級；特別是年齡小于60歲者目前仍缺乏高質(zhì)量臨床研究比較外科手術(shù)內(nèi)鏡下或藥物治療的成本效果。外科分流手術(shù)可以顯著降低食管胃靜脈曲張再出血風(fēng)險，但術(shù)后發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險顯著增加。以門靜脈壓力指導(dǎo)的外科斷流手術(shù)也可顯著減少術(shù)后曲張靜脈再出血的風(fēng)險因此，要根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的外科手術(shù)方式作為二級預(yù)防的方案。肝臟移植是終末期肝病最有效的治療臨床應(yīng)用。6.8TIPS作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗的選擇方案對于Child-PughA、B組的患者，在內(nèi)鏡、藥物治療失敗后優(yōu)先考慮TIP在沒有進(jìn)行TIPS治療條件時再考慮外科分流術(shù)。迄今較TIPS外科手術(shù)及內(nèi)鏡或藥物治療二級預(yù)防靜脈曲張出血的效果及安全性TIPS的注意事項(xiàng)如前敘述。推薦意見21未接受一級預(yù)防的患者二級預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A2）或二者聯(lián)合治療（，。推薦意見22對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及可以聯(lián)合應(yīng)用ISM（B2推薦意見23：S、外科手術(shù)可作為Child-PughA、BB1的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（，1。推薦意見24：Child-PughC級者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的“橋梁，1推薦意見25肝硬化合并頑固性腹水者無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（，。7特殊類型靜脈曲張的處理7.1孤立胃靜脈曲（Lg型）盡管胃靜脈曲張破裂出血在肝硬化靜脈曲張出血中的比例并不多，約占15%～30%，但具有較高的病死率占4%～55%針對胃靜脈曲張出血的防治研究較少，如何選擇適宜的治療方法一直是臨床面臨的難題。7.1.1各種防治孤立胃靜脈曲張出血的方法的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)出血的方法包括：內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)。Mishra等比較氰基丙烯酸酯注射液和非選擇性β受體者胃靜脈曲張且根除食管靜脈曲張（GOV1，Leg型）患者；或孤立胃靜脈曲張的患者，均無胃靜脈曲張出血史，被隨機(jī)分配到氰基丙烯酸酯注射液（Ⅰ組，n=30，β受體阻滯劑（Ⅱ組，n9）或不治療（Ⅲ組，n0。隨訪中位數(shù)時間為26個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分別為13%45（90%vs.72%Ⅲ組患者HVPG的中位數(shù)分別增加4～g、14～16mmHg，而Ⅱ組PG降低4～g。胃靜脈曲張直徑大于20mm、MELD評分≥7、門脈高壓性胃病是預(yù)測胃靜脈曲張首次出血的高風(fēng)險因素。結(jié)論認(rèn)為：高風(fēng)險胃靜脈曲張患者需要一級預(yù)防，以減少首次出血及相關(guān)死亡的風(fēng)險。內(nèi)鏡下氰基丙烯酸酯注射比β受體阻滯劑在預(yù)防胃靜脈曲張破裂首次出血更有效。Mishra等比較消除了食管靜脈曲張的胃食管靜脈曲張患者或孤立性胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療與β受體阻滯劑的效果及安全性，既往有胃靜脈曲張出血史。隨機(jī)入組氰基丙烯酸酯注射（n=33）或β受體阻滯劑治療（n=34，隨訪中位數(shù)時間為26個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在氰基丙烯酸酯組胃靜脈曲張再出血率明顯低于β受體阻滯劑組（15%vs.55%，病死率低（3%vs.25。內(nèi)鏡治療組基線和隨訪期間HVPG中位數(shù)1（1～23）增加到111～24）mmHg阻滯劑組HVG從中位數(shù)4（11～24）降低至13（～2mmHHVPG降低，而在β受體阻滯劑組42%患者HVPG顯中%患者仍胃壓性胃病和胃靜脈曲張大?。ǎ?0m）是胃靜脈曲張出血的此認(rèn)為，內(nèi)鏡氰基丙烯酸酯注射比β受體阻滯劑治療預(yù)防胃靜脈曲張出血和提高生存率更有效。Orloff等進(jìn)行的一項(xiàng)包括580例肝硬化胃靜脈曲張患者的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較內(nèi)鏡治療E）與擇期門腔分流手術(shù)的效果，在另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中比較0例胃靜脈曲張出血患者緊急TIPS與外科門腔分流術(shù)的效果。內(nèi)鏡治療與擇期分流手術(shù)Child-PughC級患者分別占28、30%，TIPS與外科門腔分流術(shù)組Child-PughC級患者分別占40%、41%。急診或擇期外科門腔分流術(shù)可持久控制胃靜脈曲張出血者占97%～100%占27%～9%TIPS持久控制胃靜脈曲張出血者僅占6外科分流手術(shù)患者生存率最高。TIPS術(shù)組內(nèi)鏡治療及外科分流手術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率分別為50%～178～1%S患者出現(xiàn)分流狹窄或閉塞，而外科分流手術(shù)患者出現(xiàn)分流狹窄或閉塞則為2%。因此，這些證據(jù)支持外科手術(shù)治療胃靜脈曲張較內(nèi)鏡或TIPS更有效。Kochhar回顧性比較了2001年至2011年共169例肝硬化急性胃靜脈曲張出血患者內(nèi)鏡氰基丙烯酸酯膠注射與TIPS效果TIPS組10組29者30天內(nèi)再出血住院時間及住院病死率無顯著性差異白蛋白降低、高M(jìn)ELD和CP評分、出血均與住院死亡顯著相關(guān)。結(jié)論認(rèn)為，內(nèi)鏡組織膠注射及TIPS治療急性胃靜脈曲張均有效，以作為替代治療胃底靜脈曲張出血。但是，臨床醫(yī)生在選擇時要綜合考慮患者的情況、醫(yī)院的技術(shù)支撐及醫(yī)生的技術(shù)水平韓國學(xué)者Joo觀察了內(nèi)鏡下注射Histoacry（N-丁基-2氰基丙烯酸酯）治療胃靜脈曲張的長期療效和安全性10年共85例胃靜脈曲張內(nèi)鏡接受注射Histoacryl其中5例患者胃靜脈曲張破裂出血后1周接受內(nèi)鏡治療，其余13例患者為一級預(yù)防治療。每次治療注射Histoacryl的平均體積為1.43ml隨訪中位時間為24.5個月止血成功率為98.6，再出血發(fā)生29.2%。76.2%為治療后1年內(nèi)發(fā)生再出血，合并肝癌或GOV2型胃靜脈曲張再出血率較高治療失敗相關(guān)病死率為1.4%要死亡原因是肝癌或肝功能衰竭。因此認(rèn)為Histoacryl注射療法是一種安全有效的治療方法。進(jìn)一步增加病例數(shù)，其研究結(jié)果相似。7.1.2內(nèi)鏡下組織黏合劑治療一、二級預(yù)防均適合孤立胃靜脈曲張出血。①適應(yīng)證：胃靜脈曲張；急診可用于所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張宜小劑量使用。②根據(jù)曲張靜脈容積，選擇注射劑量。組織黏合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯。療程：一般注射1次，最好