腎上腺腫瘤的影像診斷

腎上腺腫瘤及瘤樣病變的影像診斷山東腫瘤醫(yī)院影像科2007-5-7

解剖腎上腺位于腎筋膜囊內(nèi)，周圍有低密度脂肪組織。右腎上腺位于右腎上極前內(nèi)上方，在右膈肌腳與肝右葉之間，前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位于左腎上極前內(nèi)方，前外側(cè)毗鄰胰體尾部，內(nèi)側(cè)為左膈肌腳。右腎上腺呈三角形，左腎上腺近似半月形。右側(cè)腎上腺左側(cè)腎上腺腎上腺結(jié)構(gòu)

腎上腺由表層的皮質(zhì)和內(nèi)部的髓質(zhì)構(gòu)成。皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素：醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素，髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，是機體的應(yīng)急器官。腎上腺影像學(xué)檢查手段超聲 快速，經(jīng)濟，篩查手段CT 主要檢查手段MRI 定性診斷價值PET及PET/CT 鑒別良惡性CT下穿刺活檢診斷金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)腎上腺CT檢查檢查前準(zhǔn)備同一般腹部檢查掃描層厚：2.5－3mm，間距2.5－3mm若已知病變范圍較大，則5mm層厚和間距盡量采取靶掃描掃描范圍：自腎上腺上方1－2cm至腎門水平先平掃定位，增強注射速度：3.0ml/s，對比劑用量80－100ml，掃描時間30s、60s、3min、5min四期或加掃10min五期腎上腺MRI檢查具流空效應(yīng)，便于分析病變與血管的關(guān)系對比劑為Gd-DTPA，副作用少，可用于碘過敏、腎功能不全者及嗜鉻細(xì)胞瘤的增強空間分辨率不如CT常用序列SE序列的T1WI、T2WI預(yù)飽和脂肪抑制技術(shù)的T1WI、T2WI化學(xué)位移的同相位和反相位技術(shù)增強掃描期相同CT

腎上腺正常影像表現(xiàn)位置：右側(cè)：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)緣與膈肌腳之間左側(cè)：腎上極前方偏內(nèi)側(cè)，前方為胰腺體尾，內(nèi)側(cè)為膈肌腳和腹主動脈形態(tài)：右側(cè)：逗號狀、線條形或人字形左側(cè)：倒Y字形、V字形、三角形

邊緣平直或稍有內(nèi)凹分部：頭部、分歧部、內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支大?。悍制绮?lt;8mm，其余<6mm，橫斷面>10mm視為異常面積：小于150mm2MR信號特點：T1WI/T2WI與肝臟信號相近正常腎上腺

正常腎上腺CT表現(xiàn)

腎上腺病變的分類腺瘤：功能性、非功能性轉(zhuǎn)移瘤皮質(zhì)癌嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤囊腫血腫肉芽腫性病變髓脂瘤、血管瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、脂肪瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤 51%

非功能性皮質(zhì)腺瘤功能性皮質(zhì)腺瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 31%腎上腺皮質(zhì)癌 4%其它腎上腺囊腫 4%嗜鉻細(xì)胞瘤 4%腎上腺增生 2%脂肪瘤 2%髓樣脂肪瘤 2%腎上腺腺瘤最常見的腎上腺腫瘤發(fā)病率：2－3％，尸檢9％脂質(zhì)豐富的腺瘤：含細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)，70％乏脂性腺瘤：不含有細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)，30％糖尿病、高血壓及惡性腫瘤患者發(fā)病率高發(fā)病機率隨年齡增加，60歲以上達(dá)5％病理：有包膜，表面光滑，切面黃色或褐色，質(zhì)軟。較大腫瘤可有出血、壞死及囊變腎上腺腺瘤臨床癥狀：大多數(shù)為無功能性Conn綜合征：水鈉潴留所致的高血壓、低血鉀所致的肌無力等。（80％由腺瘤引起，20％由增生引起）Cushing綜合征：向心性肥胖，女性：皮膚紫紋、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、多毛、痤瘡，男性：性功能減退、陽痿。（80％由增生引起，20％由腺瘤引起）性變態(tài)綜合征腎上腺腺瘤CTConn腺瘤及無功能腺瘤大多數(shù)為水樣低密度，<10－18Hu（特異性95-100％）,無一例>43HuCushing腺瘤多呈均勻軟組織密度，少數(shù)為水樣密度無功能腺瘤直徑常小于3cm，大于5cm者占5％Cushing腺瘤2－3mm，對側(cè)腎上腺可萎縮Conn腺瘤<2mm，平均1.6mm，對側(cè)腎上腺無萎縮30％CT值大于10Hu增強掃描輕度強化，為快進(jìn)快出型：注射對比劑3分鐘后相對廓清率為35％；5分鐘后，相對廓清率為40％

小貼士絕對廓清率＝（峰值－延時強化值）/（峰值－平掃值）×100％相對廓清率＝（峰值－延時強化值）/峰值×100％診斷閾值：3分鐘相對廓清率35％絕對廓清率36％CT值58HU5分鐘相對廓清率40％絕對廓清率48％CT值57HU相對廓清率的準(zhǔn)確性為86％，特異性為100％絕對廓清率的準(zhǔn)確性為88％，特異性為90％腎上腺腺瘤MRIT1WI和T2WI上，信號接近與肝實質(zhì)信號（T2WI上，轉(zhuǎn)移瘤為高信號）最佳方法：化學(xué)位移同、反相位，在反相位上信號較同相位顯著降低（敏感性80％，特異性100％）增強檢查：較少使用，輕度強化空間分辨率低，小于1.0cm的病變顯示不如CT無功能腺瘤Conn腺瘤Conn腺瘤Cushing腺瘤無功能腺瘤

T2WIT2WI+FST1WIT1WI+FS同相位反相位無功能腺瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較常見，僅次于肺、肝臟和骨轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌和腎癌最常見臨床極少發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退（破壞90％出現(xiàn)）雙側(cè)者占30－50％肺癌患者：腎上腺結(jié)節(jié)及腫塊，約1/3為良性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤CTMR單側(cè)或雙側(cè)腎上腺腫塊圓形、分葉狀或顯示腎上腺彌漫性增大較小者邊界清楚，密度均勻；大者中心常發(fā)生出血、壞死，腫塊密度不均，較大的腫瘤邊界可不清，累及周圍結(jié)構(gòu)平掃90％CT值大于20HU，無一例小于10HU腎上腺轉(zhuǎn)移瘤CTMRMRI在T1WI呈低信號，少數(shù)可為等信號或略高信號；T2WI上呈不均勻高信號，常見更高信號的壞死囊變區(qū)增強掃描：平掃均勻者呈均勻性強化，不均者呈環(huán)形強化延遲掃描可見持續(xù)性強化病灶的強化程度有時可反映原發(fā)腫瘤的特點CT正常不能除外轉(zhuǎn)移，PET準(zhǔn)確性高于CT肺癌雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤與腺瘤的CT鑒別首先排除囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤及髓脂瘤平掃CT值小于10HU，肯定為腺瘤平掃CT值大于43HU，肯定為轉(zhuǎn)移CT值在10－43HU之間，則計算10分鐘絕對廓清率，52％為界，轉(zhuǎn)移瘤均<52%,腺瘤均大于52％嗜鉻細(xì)胞瘤也稱為副神經(jīng)節(jié)瘤嗜鉻細(xì)胞瘤大多數(shù)（75～90%）起源于腎上腺髓質(zhì)；10～15%起源于腎上腺外的嗜鉻組織（如交感神經(jīng)節(jié)等）20～40歲年齡組多發(fā)腫瘤大小不等（直徑1cm～10cm），呈圓形、橢圓形或分葉狀，有完整包膜，腫瘤較大時內(nèi)部可有出血和壞死囊變90％患者因釋放兒茶酚胺而繼發(fā)性出現(xiàn)高血壓，陣發(fā)性或持續(xù)性，三連征：頭痛、心悸、多汗（敏感性及特異性>90%)嗜鉻細(xì)胞瘤10%腫瘤家族史(10%)惡性(10%)雙側(cè)(10%)腎上腺外(10%)兒童發(fā)病(10%)術(shù)后復(fù)發(fā)(10%)血壓正常（10％）嗜鉻細(xì)胞瘤CT、MRI大小差異很大，多數(shù)為3－5cm直徑<3cm者，84％為實性，密度（信號）均勻≥3cm者，70％出現(xiàn)壞死、出血和囊變，典型者表現(xiàn)為中心囊變區(qū)位于腎上腺外者和較小者多密度均勻，呈實性少數(shù)可鈣化嗜鉻細(xì)胞瘤CT、MRI增強檢查腫瘤實體部分中等至顯著持續(xù)性強化，壞死囊變區(qū)不強化MRIT1WI上與肌肉信號相仿,T2WI上呈顯著高信號，具特征性出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的可靠征象CT增強掃描可誘發(fā)高血壓危象，慎用雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤女，16歲，陣發(fā)高血壓右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺皮質(zhì)癌臨床上較少見發(fā)病年齡：第一個高峰<5歲，第二個高峰31－50歲腫瘤體積多數(shù)較大，內(nèi)部容易發(fā)生壞死，出血，腫瘤極易穿破包膜侵犯周圍組織器官無功能性腎上腺癌（約占54%）早期無癥狀，腫瘤較大出現(xiàn)壓迫和轉(zhuǎn)移癥狀功能性出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，以Cushing綜合征（65％）最常見易出現(xiàn)肝、肺、骨及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,5年生存率20％腎上腺皮質(zhì)癌CT腫物一般較大，5cm以下少見，平均9－10cm類圓形、分葉狀或不規(guī)則形邊緣清晰或不清，可累及周圍結(jié)構(gòu)密度常不均勻，大者更為顯著，中心可見低密度壞死區(qū)40％可見鈣化增強掃描：實體部分可見強化，壞死區(qū)無強化。延遲掃描強化程度下降緩慢－廓清延遲可侵犯腎靜脈、下腔靜脈形成瘤栓皮質(zhì)癌肝轉(zhuǎn)移腎上腺囊腫（adrenalcyst）少見，常為單側(cè)性內(nèi)皮性囊腫(淋巴管囊腫），占40%出血后假性囊腫，40%寄生蟲囊腫，7％上皮性囊腫，9％臨床上無癥狀腎上腺囊腫CTMRICT示類圓形、橢圓形囊性腫塊，均一水樣密度邊緣光滑銳利囊壁可見弧線樣鈣化（69％），尤見于假性囊腫少數(shù)可見分隔，支持淋巴管囊腫診斷增強檢查無強化，囊壁和分隔可見強化MRI無論T1WI或T2WI均與尿液信號強度相似平掃時需與腺瘤鑒別腎上腺淋巴管瘤腎上腺包蟲囊腫腎上腺髓樣脂肪瘤罕見的良性腫瘤一般為單側(cè)性，10%雙側(cè)由成熟的脂肪組織和骨髓造血組織組成無功能，不分泌激素臨床上多無癥狀腎上腺骨髓脂肪瘤CTMRI類圓形腫塊，直徑多在10cm以下CT呈混雜密度，由不等量的低密度脂肪和軟組織密度構(gòu)成局灶性鈣化常見（20－30％）MRI腫塊內(nèi)脂肪信號與皮下脂肪信號相同，并在脂肪抑制序列上信號強度明顯下降增強檢查，腫塊內(nèi)軟組織成分顯著強化如果缺乏脂肪成分，CT及MR診斷困難神經(jīng)母細(xì)胞瘤嬰幼兒常見的惡性腫瘤，80%在3歲以下50%發(fā)生在腎上腺，其余發(fā)生于任何神經(jīng)嵴來源的結(jié)構(gòu)，以腹膜后較常見腫瘤常較大，瘤內(nèi)常有出血、囊變和壞死，鈣化常見Symptom：無痛性腫塊，轉(zhuǎn)移時則出現(xiàn)肝大、骨痛80%～90%腫瘤分泌兒茶酚胺，出現(xiàn)高血壓60－70％初診時即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后差，治愈率30％，2歲以內(nèi)預(yù)后好神經(jīng)母細(xì)胞瘤CTMR腎上腺區(qū)大腫塊，分葉狀或不規(guī)則,?？缭街芯€CT密度多不均勻，內(nèi)有壞死、囊變或陳舊性出血所致的低密度區(qū)，80%可見不規(guī)則鈣化增強檢查腫塊不均勻強化，病變顯示更清楚，常包埋、侵及血管MRI：T1WI呈不均一低信號，T2WI呈高信號，出血、壞死可使腫塊信號不均相應(yīng)部位檢查可顯示骨轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移灶腎上腺淋巴瘤惡性淋巴瘤分為HD和NHL兩種，在我國以NHL發(fā)病率高NHL在初診時約20%-40%及表現(xiàn)為結(jié)外器官的受累腎上腺本身并無淋巴組織，因此NHL侵犯腎上腺多為繼發(fā)，屬血形轉(zhuǎn)移的晚期病變。作為孤立性病變的腎上腺淋巴瘤更為少見臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹部包塊，亦可有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大等，偶有腎上腺功能低下腎上腺淋巴瘤的檢出率約占4%腎上腺淋巴瘤CT單側(cè)或雙側(cè)腎上腺區(qū)的腫塊，有時僅為彌漫性腫大,仍維持腎上腺原有的形狀大多數(shù)腫瘤境界清楚，巨大者可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，邊界可不光整腫瘤密度稍低，密度尚均勻，增強后腫瘤稍有強化可有鄰近器官或組織腫瘤征象及腹膜后淋巴結(jié)的腫大

腎上腺增生雙側(cè)腎上腺增大稱為腎上腺增生，少數(shù)為單側(cè)性大多數(shù)無癥狀，由CT檢查時發(fā)現(xiàn)有癥狀的多表現(xiàn)為Cushing綜合征，少數(shù)為Conn綜合征，80％的Cushing綜合征由腎上腺增生引起30％的Conn綜合征由腎上腺增生引起腎