關(guān)于急性腹膜炎的鑒別診斷

關(guān)于急性腹膜炎的鑒別診斷【摘要】急性腹膜炎是常見外科急腹癥，其病理基礎(chǔ)腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)。導(dǎo)致各種急性彌漫性腹膜炎的病因不盡相同，病程、治療也有較大差別，對(duì)此類患者的救治是普外科醫(yī)生的基本功，正確采集病史和進(jìn)行物理檢查依然是診斷腹膜炎的關(guān)鍵手段，其中最有價(jià)值的是詳盡采集病史和細(xì)致、正確地查體。急性彌漫性腹膜炎分為原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、第三類腹膜炎?！娟P(guān)鍵詞】急性腹膜炎表現(xiàn)診斷1臨床資料1.1一般資料我院自2005年9月-2009年9月收治急性腹膜炎患者16中男性9例，7例，年齡28-64歲，平均年齡46歲，對(duì)16例急性腹膜例，其女性炎患者進(jìn)行了觀察治療，現(xiàn)報(bào)告如下。1.2臨床表現(xiàn)1.2.1癥狀急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，緊張和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。(1)腹痛是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛度隨炎癥的程度而異，但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛，故蔓延及全腹，但仍以原發(fā)病早期為腹膜刺激癥狀如(腹痛、壓痛、腹肌的程患者不易變動(dòng)體位。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后變部位較為顯著。(2)惡心、嘔吐此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期的含膽汁液。甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。(3)發(fā)熱突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，衰弱的患者，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。(4)感染中毒當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高熱、大汗口干、脈快，淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，患者則處于表情淡漠，面容憔之后逐漸升高。老年呼吸悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降。血壓下降休克、酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。1.2.2體征由于致病原因的不同。腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如，胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎。常為突然發(fā)生性闌尾炎等引起者，則多先有原發(fā)病的癥狀，而后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。腹脹腹部體征表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛及反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。；而急

1.3輔助檢查1.3.1化驗(yàn)檢查血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。1.3.2X線檢查腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見膈下游離氣體存在(應(yīng)立位透視)，這在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的患者，或因有休克而不能站立透視的患者，可行側(cè)臥攝片也能顯示有無游離氣體存在。2病因診斷病因診斷是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。在診斷時(shí)需要進(jìn)一步的輔助檢查，如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔穿刺和女性后穹隆穿刺檢查。2.1診斷性腹腔穿刺如①果腹腔液體在100mL以下，診斷性腹穿不易成功。②根據(jù)穿刺所得液體顏色。氣味、性質(zhì)、及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測定等來判定病因，也可做細(xì)菌培養(yǎng)。③腹腔抽出的液體大致有透明、混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。④結(jié)核性腹膜炎為草黃色透明的黏性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液古有胃液、膽汁。⑤急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味的膿液。⑥而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭的液體。⑦急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶含量很高。⑧若腹穿為完全的新鮮不凝血?jiǎng)t考慮為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷。2.2診斷性腹腔沖洗為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無菌下注入生理鹽水后再抽出，進(jìn)行肉眼檢查和鏡檢，給明確診斷提供可靠資料。2.3剖腹探查對(duì)病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指征的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。3鑒別診斷3.1內(nèi)科疾病有不少內(nèi)科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)。必須嚴(yán)加區(qū)別。以免錯(cuò)誤治療。3.1.1肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動(dòng)而加重。因此，呼吸短促、脈搏變快，有時(shí)出現(xiàn)腹上區(qū)腹肌緊張而被誤認(rèn)為腹膜炎。但詳細(xì)追問疼痛的情況，細(xì)致檢查胸部。以及腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。3.1.2急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、等，易誤認(rèn)為腹膜炎。但急性胃腸炎及痢疾等有飲食不當(dāng)?shù)牟∈?、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強(qiáng)等，均有助于排除腹膜炎的存在。3.1.3其他如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，即可鑒別。惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛3.2外科疾病3.2.1急性腸梗阻多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)、腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除，腸壁水

腫淤血，腸蠕動(dòng)由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細(xì)致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時(shí)需做剖腹探查，才能明確。3.2.2急性胰腺炎水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒別時(shí)，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時(shí)能確定診斷。3.2.3腹腔內(nèi)或腹膜后積血各種病因引起腹內(nèi)或腹膜后積血，均可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床表現(xiàn)，但X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。(4)其他泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎其特征，只要細(xì)加分析，診斷并不困難。缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等