綜合知識(第六章)楊孟琢

第六章安全文化考試要求引言第一節(jié)安全文化概述第二節(jié)安全文化的組成部分第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別第四節(jié)安全文化的評價方法第五節(jié)培育安全文化的良好實踐本章小結思考題1第六章安全文化考試要求：1.掌握安全文化的概念、原則及其特征。3．了解安全文化在核領域中的演變及其在保證核安全上的作用。2.熟悉營運單位的安全管理體系及其在培育安全文化方面的地位。4．熟悉安全文化的組成部分以及決策層、管理層和職工在安全文化方面的職責和作用。5．熟悉安全文化的發(fā)展階段及各發(fā)展階段的特點。7．了解識別安全文化弱化征兆的方法。8．熟悉對安全文化的評價方法。6．熟悉培育安全文化的良好實踐。2引言“安全文化”是在總結前蘇聯(lián)切爾諾貝利嚴重事故中人為因素的基礎上為確保核電廠安全生產而提出的一種系統(tǒng)且完整的管理概念，后經國際原子能機構（IAEA）的不斷完善和提高，在整個核領域中作為一項基本管理原則，得到普遍地推廣和應用，形成了核安全文化。3第一節(jié)安全文化概述-1一、安全文化定義IAEA國際核安全咨詢組的報告INSAG-4“安全文化”（SafetyCulture）給出了關于安全文化的經典定義：安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電廠的安全問題由于它的重要性要得到應有的重視。4第一節(jié)安全文化概述-2二、安全文化原則近年來，IAEA在“發(fā)展核活動中的安全文化”中又對安全文化的實質作了更加明確的解釋：價值觀、標準、道德和可接受行為的規(guī)范的統(tǒng)一體。提出這些方面的目的是在立法要求和監(jiān)管要求之外保持一個增強安全的自我約束的方法。5第一節(jié)安全文化概述-3三、安全文化特性-11安全第一的思想安全文化指的是從事核安全相關活動的全體工作人員的獻身精神和責任心，即安全第一的思想。這種思想意味著內在的探索態(tài)度、謙遜謹慎、精益求精，以及鼓勵核安全事物方面的個人責任心和整體自我完善。6第一節(jié)安全文化概述-4三、安全文化特性-22主動精神良好的工作方法本身雖然是安全文化的一個重要組成部分，但若僅僅機械地執(zhí)行是不夠的。除了嚴格地執(zhí)行良好的工作方法以外，還要求工作人員具有高度的警惕性、實時的見解、豐富的知識、準確無誤的判斷能力和強烈的責任感來正確地履行所有安全重要職責。7第一節(jié)安全文化概述-5三、安全文化特性-33有形導出安全文化的特性都是無形的，對其進行評價雖然非常重要，但十分困難。為此，人們認識到無形的特性會自然地導出有形的表現(xiàn)，而這些有形導出就成為衡量安全文化作用的指標。8第一節(jié)安全文化概述-6五、核安全文化的作用-1●防止和減少人因錯誤人的失誤和人的違章統(tǒng)稱為“人因錯誤”。實踐統(tǒng)計表明，引發(fā)核電嚴重事故的主要原因是人因錯誤；核電站50%以上的安全重大事件和事故的引發(fā)因素也是人因錯誤。核安全文化被作為一項基本管理原則加以推廣和實施，用以防止和減少人因錯誤。9第一節(jié)安全文化概述-7五、核安全文化的作用-2●提高核安全水平核安全文化是對形成高水平核安全體制起作用的共同因素，對核領域有著舉足輕重的作用，重視并加強核安全文化建設，就會帶來豐碩的核安全的有形成果；忽視核安全文化建設，就必然會帶來不良的嚴重后果。政府主管部門、營運單位、核工業(yè)企業(yè)及其它協(xié)作單位，例如研究單位和設計單位等，都必須對核安全文化加以普及和應用。10第二節(jié)安全文化的組成部分-1一、安全文化的組成-1安全文化是基本的管理原則，就安全文化領域而言，核安全的實現(xiàn)取決于兩方面的因素:體制—政策和管理方面的承諾與能力;個人的響應—每個人本身的承諾與能力。11第二節(jié)安全文化的組成部分-2一、安全文化的組成-21.體制首先，核安全文化的提出是針對單位（組織機構）的，涉及單位內部的必要體制問題和各級管理部門的逐級責任制與工作作風問題，因此，單位必須對核安全做出具體的承諾。12第二節(jié)安全文化的組成部分-3一、安全文化的組成-32.個人的響應NO.75-INSAG-4《安全文化》指出：“除了人們往往稱之為‘上帝的旨意’以外，核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤。然而人的才智在查出和消除潛在的問題方面是十分有效的，這一點對安全有著積極影響。”一方面是減少或防止人為的錯誤，另一方面充分發(fā)揮人的積極影響，才能獲得最高水平的核安全，因此核安全文化強調個人的響應，要求每個人必須對核安全做出具體的承諾。13第二節(jié)安全文化的組成部分-4二、營運單位的安全管理體系-11安全管理體系圖示關于體制，其重要內容之一是營運單位應擁有一個安全管理體系，藉此提供為達到與維持高標準績效所需的、結構嚴謹且成系統(tǒng)的手段，來保證營運單位的安全性。該體系如圖6-1所示，包括政策、組織、計劃和實施、衡量績效、審查與監(jiān)管六個組成部分。14政策組織

計劃和實施監(jiān)管衡量績效審查圖6-1安全管理體系圖解15第二節(jié)安全文化的組成部分-5二、營運單位的安全管理體系-22.政策包括政府主管部門制定的有關政策和營運單位制定的各項政策。3.組織包括組織機構、責任、管理控制、溝通、合作、獨立的建議、人員資格及培訓等。4.計劃和實施包括標準、安全評估、制訂工作計劃、運行控制、制定應急計劃等。5.衡量績效包括營運單位的自我監(jiān)測、獨立監(jiān)測等。6.審查包括對衡量績效的為主的審查，同時對政策、組織、計劃和實施進行審查，此外應接受監(jiān)管部門總的監(jiān)督與管理。7.監(jiān)管包括對整個體系各個組成部分的監(jiān)督與管理。16第二節(jié)安全文化的組成部分-6三各階層的職責和作用-1核安全文化的要求是按照不同層次的每個人的響應這樣一種方式展開的，具體分為決策層、管理層和基層三個層次。各個層次的每個人，除了遵守規(guī)定的法規(guī)、章程和程序之外，還必須按照核安全文化的規(guī)范來做每一件工作。17第二節(jié)安全文化的組成部分-7三各階層的職責和作用-21決策層任何一個單位，決策層推行的政策創(chuàng)造了工作的環(huán)境，支配著每個人的行動。這就是常常說到的“關鍵在于領導”。對決策層的要求是公布核安全政策、建立管理體制、提供人力物力資源、不斷自我完善，并要當眾宣布其承諾來表明本單位在社會責任方面的立場和在安全方面的坦誠意愿，確保核安全是營運單位董事會議上的重要議題。18第二節(jié)安全文化的組成部分-8三各階層的職責和作用-32管理層對管理層的要求是明確責任分工、負責安全工作的安排和管理、對人員資格審查和安排培訓、掌握獎勵和懲罰，以及監(jiān)察、審查和對比安全管理體系的工作狀態(tài)，并做出承諾以自己的行動和要求促進職工們的安全素養(yǎng)，確保職工們能按確定的框框辦事并從中獲益。19第二節(jié)安全文化的組成部分-9三各階層的職責和作用-43基層對所有與核安全有關的基層個人響應的要求是:善于探索的工作態(tài)度;嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒?互相交流的工作習慣。20第二節(jié)安全文化的組成部分-10四行業(yè)文化-1核安全文化是核領域的行業(yè)文化，與行業(yè)中各個部門和單位的關系都是極為密切的。在INSAG-4附錄中提出了“安全文化指標”，分別對政府及其部門、營運單位、研究單位和設計單位的不同層次的人員詳細地提出了應當做出的承諾和應當達到的要求，總共有143項。21第二節(jié)安全文化的組成部分-11四行業(yè)文化-21996年IAEA發(fā)布和實施了“單位安全文化自我評價和國際原子能機構安全文化評價組審評導則”（ASCOT導則），該導則分別給出了對政府及其部門、營運單位、研究單位和設計單位提出問題的指導:“INSAG基本提問”，涉及單位評價應當強調的主要方面;針對該基本提問的“引導提問”，引導提問引用了INSAG-4附錄的全部提問并加以擴展;針對該基本提問的“主要表征”，主要表征用來說明好的安全文化的具體表現(xiàn)形式。22第二節(jié)安全文化的組成部分-12四行業(yè)文化-31政府及其部門對于政府及其部門，應當在現(xiàn)有法律的基礎上，制定相關配套法規(guī)，加大執(zhí)法力度;監(jiān)管部門要有完備的安全規(guī)定、導則和相關文件，要獨立行使監(jiān)督權，要有經費作為保證，對核設施單位的安全進行定期的評價;監(jiān)管人員和營運單位工作人員要在雙方都勝任工作的基礎上相互尊重，監(jiān)管人員要定期和有效地出現(xiàn)在現(xiàn)場，參加營運單位安全會議，進行監(jiān)督管理;要積極進行國際交流，特別是與IAEA的交流，學習其他國家的優(yōu)點和長處。23第二節(jié)安全文化的組成部分-13四行業(yè)文化-42.營運單位-1對于營運單位，應當對安全負責，具體分成為公司和核電站兩個層次。（1）公司首先要抓安全政策的制定，明確地規(guī)定核電站中安全是最重要的，必要時可以凌駕于生產或工程進度之上，并承諾按照核電站安全的需要，作好一切有關的工作;公司層次的核安全文化建設必須由管理層直接負責，并設有稱職的核安全審查管理組織;要加強廣泛而深入的宣傳，作到深入人心，得到廣大職工的充分理解，帶領廣大職工人人關心安全問題，并使他們對公司處理安全問題的反饋意見得到充分的尊重和滿意的答復。24第二節(jié)安全文化的組成部分-14四行業(yè)文化-52.營運單位-2（2）核電站核電站層次的核安全文化建設是關注的焦點，分為以下11個方面：重視安全；明確責任；挑選好經理；調整好電站管理組織與政府監(jiān)審部門之間的關系；進行安全狀況的審查；加強對電站各種人員的培訓；組織好現(xiàn)場工作；管理層下現(xiàn)場監(jiān)督；合理規(guī)定工作負荷和進行監(jiān)督；經理們正確對待安全、成本、運行、進度、獎勵、群眾意見等一系列問題；職工中各類人員對安全的深入人心和切實體現(xiàn)。25第二節(jié)安全文化的組成部分-15四行業(yè)文化-63研究單位制定正確的政策和工作方法，來保證其提供的安全報告、設計、軟件開發(fā)以及其它對安全重要的成果達到所要求的質量，發(fā)揮其對核電站安全的巨大影響。26第二節(jié)安全文化的組成部分-16四行業(yè)文化-74設計單位他們既可是政府及其有關部門的后援，也可是核電站的后援，設計單位對核電站安全文化有顯著的影響，而且其影響程度與他們在核電站各項工作中的參與程度有直接的關系;對其提供的設計結果和與安全有關的計算機程序，以及其它安全重要成果，必須有合格制度和經過嚴格的審查過程，而且對其評估是獨立進行的?？傊?，核安全文化是核領域的行業(yè)文化，必須通過行業(yè)中各個部門和單位的共同努力，才能建設好行業(yè)和單位的核安全文化。27第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-1一、核安全文化的發(fā)展階段-1核安全的實現(xiàn)會有三個發(fā)展階段：從開始的被動接受，到單位的自身要求加以達到，再到人人主動加以完善。分解各個階段的依據(jù)，是人們對于“人的行為和態(tài)度與核安全的關系”這個核心問題的認識程度和接受程度的差別。28第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-2一、核安全文化的發(fā)展階段-21初級階段核安全是基于法規(guī)條例的規(guī)定和要求;一方面，人們認為核安全是來自政府、主管部門和監(jiān)管機構的要求，為求得企業(yè)的生存和發(fā)展，就必須抓安全;另一方面，把核安全僅僅等同為遵守和達到相關的法規(guī)條例的規(guī)定和要求。很顯然，這是一種被動的、置于管理壓力下的核安全。29第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-3一、核安全文化的發(fā)展階段-32中級階段良好的安全績效成為單位努力實現(xiàn)的目標之一。不必依靠來自外部監(jiān)管的要求和壓力，單位也會主動地將安全績效作為重要的要求，列為是實現(xiàn)的目標之一;在實現(xiàn)該目標的安全管理中，只是把技術和規(guī)程作為解決的辦法，雖然也認識到人的行為的重要性，卻還沒有把人的行為問題列入其中。在這種單位，積極采用技術和規(guī)程的辦法，也能主動地達到較好的安全績效，但是人的積極性和主觀能動性尚未得到較好的發(fā)揮，因此達到一定的安全績效后會出現(xiàn)停滯不前的現(xiàn)象。30第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-4一、核安全文化的發(fā)展階段-43高級階段自覺且不間斷地加以改善安全績效;單位在實現(xiàn)安全目標的安全管理中，充分認識到人的行為對安全影響的重要性，把人的行為問題列入其中。并且單位不斷采取各種措施，主動改進人的行為，提高人們的安全文化素養(yǎng)，并以此來不停頓地改善和提高單位的安全績效。31第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-5一、核安全文化的發(fā)展階段-5綜上所述，盡管核安全文化既針對單位，又針對個人，但無疑單位是起主導作用的。這就要求單位領導層以身作則，深刻認識核安全文化的內涵、實質和特點，主動積極地適應核安全文化發(fā)展的規(guī)律，重視實踐，帶領廣大群眾，搞好單位的核安全文化建設，使得“安全第一，質量第一”深入人心，安全績效不斷得到改善。32第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-6二、識別安全文化弱化征兆的方法-1單位的安全文化從開始弱化到由此引起安全事件或事故造成嚴重后果，二者之間存在一個時間延遲，如果能夠及時識別單位的安全文化開始弱化，從而發(fā)出相關的報警，即時采取有效的補救措施，就有足夠的時間來避免安全上有害的后果。通常的做法是經過經驗的反饋，確定安全文化弱化的征兆。確定單位安全文化弱化的征兆包括四個方面：組織問題、管理問題、雇員問題和技術問題。這些問題表明單位安全文化開始弱化，如不采取積極有效措施，勢必引起單位安全文化的惡化。33第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-7二、識別安全文化弱化征兆的方法-21.組織問題（1）解決問題不恰當如果營運單位采取了不恰當?shù)慕鉀Q辦法，就可能表現(xiàn)為：反復的出現(xiàn)危機、糾正措施被大量的積壓、糾正行為不能保證優(yōu)先、問題根本原因的論證失誤等等。（2）觀念狹隘管理者們開始相信他們的安全管理是令人滿意的，并因此而自滿起來，內部的改革和進步停止了，有意無意地失去了各種學習的機會。（3）開放性差管理者們拒絕交流，設置種種障礙，規(guī)定種種限制，不愿和別人分享自己的經驗，也不去利用別人的經驗來改善自己的安全狀況。他們把一切都劃為商業(yè)秘密，阻礙互相有益的信息交流。同時，完全缺乏國際交流的主動性。34第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-8二、識別安全文化弱化征兆的方法-32.管理問題-1共8項:（1）糾正行為不力安全有關的糾正措施被大量的積壓、糾正行為不能保證優(yōu)先，通過統(tǒng)計公布糾正措施的數(shù)量和糾正行為公開發(fā)布的時間周期可以檢查該種表現(xiàn)。（2）難題的解決模式不佳通過檢查和匯集從各種各樣來源得到的信息，按照預定的種類加以分類，進行分析，就可能形成問題的輪廓，得到初步的結論。預定的種類的選取決定于對報告過和分析過的信息的可用性的認識與總結。如果采取了效力低的難題解決模式，勢必有相反的效果。35第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-9二、識別安全文化弱化征兆的方法-42.管理問題-2（3）程序的不完善安全文化的一個重要因素就是雇員對工作程序本身和能夠正確的應用程序充滿信心。如果沒有好的安全文件，是不能達到這點要求的。安全文件必須保證其時間性和真實性，這樣才能正確反映日復一日的審評和糾正狀況。（4）分析和改正問題的質量差方法不對，對問題進行了不恰當?shù)蔫b定，缺乏知識和資源，或受到時間的限制，可能導致不適當?shù)母恼袨椤?6第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-10二、識別安全文化弱化征兆的方法-52.管理問題-3（5）獨立安全審評的不足或失效對所有的安全相關的建議和糾正措施，都應當進行獨立的安全審評，而且審評中應備有充分的證明文件，用經過批準的程序來鑒定方法、計算和技術的精確性與有效性。作不到這點，是安全文化弱化的表現(xiàn)。（6）真實性不符對于健康的安全文化，能夠做到單位的配置和狀態(tài)與其安全狀況的說明相一致，換言之，單位的配置和狀態(tài)滿足其安全狀況的要求，安全狀況的要求不能使單位和雇員處于不切實際與不夠合理的狀態(tài)。作不到這點，是安全文化弱化的表現(xiàn)。

37第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-11二、識別安全文化弱化征兆的方法-62.管理問題-4(7)違章對于健康的安全文化，在承認各國現(xiàn)有標準的差異、業(yè)主的基準（相似的等級、相似的企業(yè)、相似的年代）的差異、報告水平的差異的基礎上，管理違章的問題。作不到這點，也是安全文化弱化的表現(xiàn)。(8）反復申請不執(zhí)行管理要求在單位中會提出申請不執(zhí)行現(xiàn)有的管理要求，特別是在有計劃的停運后重新啟動之前可能提出這種申請。對于反復申請不執(zhí)行現(xiàn)有管理要求的情況，就應審查管理要求的合適性，或應懷疑是否生產優(yōu)先到了損害安全的程度。如果證明是后者，這是安全文化弱化的表現(xiàn)。38第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-12二、識別安全文化弱化征兆的方法-73.雇員問題-1共5項:（1）過長的工作時間要保證人們在合理的時間內，不感到壓力過大地完成分配給他們的任務，即不帶來降低安全性和不期望的后果。過長的工作時間是單位安全文化弱化的征兆。（2）未受過適當培訓的人數(shù)比例偏高表現(xiàn)為參加培訓的人數(shù)和培訓后人員能力不滿足要求，是單位安全文化弱化的征兆。。39第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-13二、識別安全文化弱化征兆的方法-83.雇員問題-2（3）使用適合的、有資格的和有經驗的人員方面出現(xiàn)失誤所有核設施必須由適合的、有資格的和有經驗的人員來運行。作好選人的工作和培訓的工作，就能達到這方面的要求。如果出現(xiàn)失誤，也是單位安全文化弱化的征兆。（4）對工作的理解差有些人不能通過書面的和口頭的描述來很好地理解對他們工作的要求、本人的職責和義務。（5）對承包人的管理差如果核設施單位對承包人管理不好，會帶來安全上的不良后果。一方面可能降低工程的標準；另一方面可能對本單位工作人員帶來不良影響，對他們的安全行為引起負面效應。40第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-14二、識別安全文化弱化征兆的方法-94.技術問題企業(yè)的技術狀況是安全文化的直接反映。與健康安全文化不相稱的表現(xiàn)很多，例如技術方面的記錄和存檔材料貧乏或缺乏管理，設備維修不及時，對安全事件的收集、監(jiān)督和處理不當，自我檢查和自我評價體制不健全等等。這是單位安全文化弱化的征兆。41第三節(jié)核安全文化的發(fā)展階段及弱化識別-15二、識別安全文化弱化征兆的方法-10綜上所述，確定了單位安全文化弱化的征兆。通過營運單位的自我檢查和/或監(jiān)管部門的檢查，確切地識別到這些弱化征兆開始出現(xiàn)，早期識別就能導致早期診斷和采取有效的補救措施，營運單位果斷地采取有效的糾正行為，使安全文化弱化的趨勢得到控制，并向安全文化強化的方向發(fā)展，從而導致單位安全水平的提高。42第四節(jié)安全文化的評價方法-1安全文化的評價可有三種方式，即單位自我評價、IAEA安全文化評價組評價、二者結合的評價。在三種評價方式中，IAEA安全文化評價組評價是最規(guī)范的，而另外兩種評價方式會在大同的基礎上存在小異。不管哪種方式的評價，都按照IAEA的ASCOT導則的規(guī)定內容進行，稱為ASCOT評價方法，而ASCOT導則嚴格地以IAEA的安全叢書No.75-INSAG-4的附錄為依據(jù)。這里介紹ASCOT評價方法和IAEA安全文化評價組提供的支持方式。43第四節(jié)安全文化的評價方法-2一、ASCOT評價方法-11.全廠巡視和文件檢查-1全廠巡視包括：出入控制（效率和有效性）；工廠的一般狀況（泄漏、照明、標牌等）；廠房管理（垃圾及儲存區(qū)域、清潔程度等）；防護設備的使用（戴安全帽、劑量膠片盒、警告標志等）；控制室工作人員（警惕性、工作態(tài)度等）；規(guī)章和手冊的可用性（控制室和核電廠范圍）。44第四節(jié)安全文化的評價方法-3一、ASCOT評價方法-21.全廠巡視和文件檢查-2文件檢查包括：電廠日志與相應文件；運行與維修記錄；未解決的電廠缺陷與文件修改數(shù)量；對重大安全相關活動的培訓計劃；公司一級的安全政策有效性；安全政策與安全文化概念的一致性；電廠關于規(guī)程和遵守規(guī)程的政策；明確重要安全責任的文件；組織機構圖；公司一級安全審查機構的設立和其活動的記錄與電廠管理層參與的情況。45第四節(jié)安全文化的評價方法-4一、ASCOT評價方法-32個別訪談安排與工作人員的個別交談和進行討論，也可以采用調查問卷的形式。安全文化評價組把討論和談話的注意力集中在對集體和個人的態(tài)度及與