麻醉科應(yīng)急預(yù)案

麻醉科應(yīng)急預(yù)案大面積創(chuàng)傷出血性休克患者的應(yīng)急次序

1.接到告知之際做好迎接病人的一切準(zhǔn)備工作。

2.患者進(jìn)入手術(shù)室迅速開放靜脈通道迅速補(bǔ)液、吸氧、備血，同步監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

3.告知麻醉醫(yī)師與有關(guān)科室的手術(shù)醫(yī)師立即抵達(dá)。

4.做好一切急救準(zhǔn)備，備好急救藥物及麻醉機(jī)，積極配合急救。

5.準(zhǔn)備手術(shù)所需的多種器械物品。

6.對于神志清醒的患者，做好心理護(hù)理、關(guān)懷并安慰患者。

患者發(fā)生輸血返應(yīng)時(shí)的應(yīng)急次序

1.患者發(fā)生輸血返應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物。

2.狀況嚴(yán)(qing2kuang4yan2)重者應(yīng)告知立即停止手術(shù)，保留未輸完的血袋，已備檢查。

3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好急救藥物及物品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，予氧氣吸入。4.若是一般過敏返應(yīng)，應(yīng)親密觀測患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦急。

5.按規(guī)定填寫輸血返應(yīng)匯報(bào)卡，上報(bào)輸血科

6.懷疑溶血等嚴(yán)重返應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。

7.加強(qiáng)病情觀測，做好急救記錄。

患者發(fā)生輸液返應(yīng)時(shí)的應(yīng)急措施

1.患者發(fā)生輸液返應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2.護(hù)士配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。3.狀況嚴(yán)重者應(yīng)立即告知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，就地急救，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.護(hù)士建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般狀況和急救過程。

5.發(fā)生輸液返應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應(yīng)中心、護(hù)理部和藥劑科。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同步去相似批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

火災(zāi)的應(yīng)急次序

1.發(fā)現(xiàn)火情后立即呼喊周圍人員分別組織滅火，同步匯報(bào)保衛(wèi)處及上級領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話告知院總值班。2.根據(jù)火勢，使用既有的滅火器材和組織人員積極撲救。3.發(fā)現(xiàn)火情無法撲滅，立即撥打“119”報(bào)警，并告訴精確方位。

4.關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴(kuò)散速度。

5.將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。

6.盡量切斷電源、撤除易燃易爆物品并急救寶貴儀器設(shè)備及重要科技資料。組織患者或家眷撤離時(shí)，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡量以最低的姿勢或匍匐迅速前進(jìn)。

術(shù)中忽然停電應(yīng)急預(yù)案

1立即啟用應(yīng)急照明設(shè)備（應(yīng)急燈、手電筒）。

2術(shù)中如有出血狀況時(shí)，可暫用大沙墊按壓處理，或用大針筒抽吸。3如為個(gè)別手術(shù)間發(fā)生意外而停電時(shí)，立即檢查與否跳閘或保險(xiǎn)絲有問題，針對對應(yīng)問題進(jìn)行處理?？蓡⒂檬中g(shù)室備用電路（并備有長接線板）。4及時(shí)與總機(jī)及有關(guān)部門聯(lián)絡(luò)，理解停電狀況，盡快恢復(fù)通電。

5護(hù)理人員將停電通過、時(shí)間、原因記錄于意外事件記錄本上。

手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案

一）手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。同步呼喊其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助急救。必要時(shí)準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在急救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇。必要時(shí)開放兩條靜脈通道。

（二）術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)再開放一條靜脈通道。

（三）參與急救人員應(yīng)重要互相親密配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)做好記錄，并保留多種藥物安瓿及藥瓶，做到如實(shí)精確的記錄急救過程。

（四）麻醉及護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，術(shù)中親密觀測病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采用急救措施。

（五）急救物品做到“四定位”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。

（六）醫(yī)護(hù)人員純熟掌握心肺復(fù)蘇流程及多種急救儀器的使用措施和注意事項(xiàng)。

手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案

（一）手術(shù)室平時(shí)應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料每日清點(diǎn)補(bǔ)充以保證應(yīng)急是使用（二）對特殊器械如開胸器、骨科包等常規(guī)準(zhǔn)備，同步備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)急救的應(yīng)急。

（三）各類急救藥物定量，儀器固定房間放置，嚴(yán)格交接班，以備應(yīng)急使用。

（四）全體醫(yī)務(wù)人員純熟掌握多種急救技術(shù)，熟悉急救藥物的藥物作用和使用措施。

（五）工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有以外事件發(fā)生后，及時(shí)告知有關(guān)人員，立即抵達(dá)手術(shù)室進(jìn)行急救。（六）按告知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，有護(hù)士長和科主任統(tǒng)一指揮

（七）值班護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用物、液體、藥物，并送入手術(shù)間。

（八）巡回護(hù)士力爭備好電刀、吸引器、輸液、輸血用品、給氧裝置等。同步準(zhǔn)備好一切急救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

（九）洗手護(hù)士親密配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

（十）根據(jù)狀況隨時(shí)與護(hù)理部、急診科聯(lián)絡(luò)，做好一牢記錄。

（十一）同步安排1——2名護(hù)理員負(fù)責(zé)專門取血，送標(biāo)本等外出工作，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的急救。

（十二）各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要及時(shí)匯報(bào)協(xié)調(diào)。

【心肺腦復(fù)蘇急救預(yù)案】

『診斷要點(diǎn)』：

1.意識喪失。

2.心音、頸、股動脈搏動消失。

3.呼吸斷續(xù)或停止。

4.皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。

急救措施：

1.呼吸：暢通呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機(jī)械通氣，氧療2.心臟：心臟按壓，胸外心臟按壓，無心電監(jiān)護(hù)下可盲目除顫，必要時(shí)開胸心臟按壓。藥物：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg反復(fù)。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護(hù)：室顫，有細(xì)顫時(shí)靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸?，用非同步除顫，能?00J、300J、360J，若不成(_ruobucheng)功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘反復(fù)。然后再除顫。

3.腦：冰帽降溫或全身亞低溫。(nao_bingmaojiangwenhuoquanshenyadiwen_)循環(huán)恢復(fù)后予以脫水藥物。地米，醒腦靜，納洛酮等藥物，盡早高壓氧治療。

【心肺腦復(fù)蘇急救次序】

發(fā)現(xiàn)病人忽然意識喪失（或伴驚厥）

迅速判斷與否心臟驟停，(目睹者)[

置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失

立即右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次

觸頸動脈仍無搏動

BLS及ALS并舉

氣道開放、吸痰、聲門前高頻輸02、口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機(jī)通氣（給高濃度氧或純氧）持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘80～100次）接上心電除顫監(jiān)護(hù)儀示室顫，即返復(fù)除顫，(電能：200～360焦耳)示停搏：即緊急起搏開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查血?dú)?、電解質(zhì)BUN、Cr等，復(fù)蘇成功或終止急救

詳細(xì)記錄急救通過，召開急救人員討論會（確定穩(wěn)定自主循環(huán)），強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成分及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

【急性呼吸衰竭急救程序】

A：急性呼吸衰竭

B：慢性呼吸衰竭急性加重

建立暢通的氣道

A：迅速氣管內(nèi)插管

清除氣道分泌物

氣道濕化

A&B：支氣管擴(kuò)張劑

B：鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、

吸痰、祛痰劑

霧化吸入、糖皮質(zhì)激素

↓氧療

A：短期內(nèi)較高濃度

FiO2=0.50

B：持續(xù)低流量

FiO2=0.30～0.40

↓增長通氣量改善CO2潴留

B：呼吸興奮劑

↓（無效時(shí)）

A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣

A：潮氣量不適宜大

B：潮氣量稍大

頻率稍快

頻率宜慢、I：E=1：2以上

↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

↓控制感染

A：有感染征象時(shí)

B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用

↓A&B：營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、防止及治療合并癥

B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動脈壓

【急性左心衰竭急救預(yù)案】

『診斷要點(diǎn)』

1.大多數(shù)病人有心血管病史。2.嚴(yán)重呼吸困難焦急不安頻繁咳嗽咳大量粉紅色泡沫痰液。3.兩肺滿布濕啰音及哮鳴音血壓可下降甚至于休克。

4.X線胸片示肺淤血變化。

【急救措施』原則:減輕心臟負(fù)荷增長心肌收縮力減少水鈉潴留減少靜脈回流量取坐位或半臥位兩腿下垂吸氧:面罩給氧4-6L/min氧氣流經(jīng)20-50%的乙醇或1%二甲基硅油以清除肺內(nèi)泡沫鎮(zhèn)靜:嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg肌注嚴(yán)重發(fā)紺COPD或老年患者慎用利尿：速尿20-40mg，IV，注意防止低血壓或電解質(zhì)紊亂。擴(kuò)血管：1、硝酸(_xiaosuan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。2、酚妥拉明10mg加入5%GS200mlVD，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min.或硝普鈉10mg加入5%GS200mlVD從15-20ug/min漸增至癥狀緩和或收縮壓降至100mmHg后漸減量使用。3、氨茶堿0.5g加入500ml的液體中靜滴加強(qiáng)心功能:一周內(nèi)未使用過地高辛者可用西地蘭0.4mg加入液體20ml緩慢靜注若一周內(nèi)用過地高辛應(yīng)小劑量西地蘭開始.低血鉀急性心梗24小時(shí)內(nèi)預(yù)激綜合征肥厚梗阻型心肌病患者勿用.必要時(shí)用地塞米松10mg靜注或靜滴

積極治療原發(fā)病,應(yīng)用抗生素防止肺部感染.

【急性左心衰竭急救次序】

『基本急救措施』

體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁

給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面罩加壓.從～6000ml/min，使氧氣通過20%~30%酒精濕化瓶，以消泡鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或嗎啡5～10mg注意適應(yīng)證

糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100～200mg+10%GS100ml或地塞米松10mgiv

↓正性肌力減輕前后負(fù)荷

快作用強(qiáng)心藥：西地蘭0.4mg靜注，冠心病患者可毒K0.25mg靜注或選用(huo4xuan3yong4)多巴胺或多巴酚丁胺，積極脈內(nèi)球囊泵速利尿劑：速尿20mg或利尿酸鈉25mg靜注?？?5～20min反復(fù)，(記24小時(shí)出入量)，注意補(bǔ)鉀

血管擴(kuò)張劑：選用作用迅速的血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，硝普鈉等清除誘因、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

控制高血壓控制感染手術(shù)治療機(jī)械性心臟損傷糾正心律失常進(jìn)入ICU監(jiān)測心電及血流動力學(xué)及血?dú)夥治鲋С织煼?，防治水電解質(zhì)及酸堿失衡

【嚴(yán)重心律失常急救次序】

『基本急救措施』吸氧

描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器

建立靜脈通道

查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶

↓緊急處理心律失常Ⅱ-Ⅲ。阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安頓心臟臨時(shí)起搏器

房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律減慢心室律：洋地黃(預(yù)激者禁用)、異搏定或β-阻滯劑。室上速：異博定洋地黃(非預(yù)激者)升壓藥電復(fù)律人工心臟超速起搏克制室速：一般型利多卡因或心律平iv洋地黃中毒時(shí)用苯妥英鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型(jian1duan1niu3zhuan3xing2)硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品

深入治療:

糾治低鉀低鎂血癥支持療法并糾正水酸堿失衡加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

營養(yǎng)心肌藥物

【休克急救預(yù)案】

『診斷要點(diǎn)』

1.神志:煩躁不安,表情淡漠,意識模糊,甚至昏迷.

2.皮膚:蒼白,濕冷,口唇及肢端發(fā)紺。

3.呼吸:淺快,微弱。

4.脈搏:細(xì)速,口渴,尿量<20ml/h,收縮壓降至90mmHg如下,脈壓差<20mmHg。

『急救措施』

1.

一般措施:平臥少搬動,保持安靜,保暖.

2.保持呼吸道暢通,用鼻導(dǎo)管或面罩給氧.

3.尤其護(hù)理:盡早建立靜脈通道,必要時(shí)深靜脈置管,血流動力學(xué)監(jiān)測.

4.升壓藥:多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴,必要時(shí)加用阿拉明10-20mg.

5.擴(kuò)容劑:用右旋糖酐-40,706代血漿,賀斯,輸血.

6.病因治療:

1)感染性休克:使用大劑量抗生素,改善微循環(huán),用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴.

2)過敏性休克:停止接觸過敏源,立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內(nèi)注射和靜注,地塞米松5-10mg靜注,抗組胺藥如苯海拉明,異丙嗪(非那根).

3)心源性休克:針對心臟疾病治療,急性心肌梗塞較多見,常用多巴酚丁胺,AMI24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃.

4)低血容量性休克:輸血或賀斯靜滴,必要時(shí)手術(shù)止血.

5)神經(jīng)源性休克:止痛,針對創(chuàng)傷原因治療,必要時(shí)手術(shù).

7.糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴.根據(jù)血?dú)獬晒{(diào)整用量.

8.糾正低血壓:在以上治療的基礎(chǔ)上,若血壓仍不穩(wěn)定,選用血管擴(kuò)張劑,如酚妥拉明10-20mg,加入100ml液體中靜滴,硝普鈉50-100mg加入250-500ml液體中靜滴,硝酸甘油10mg加入250-500ml液體中靜滴,不不小于14滴/min.

9.防治并發(fā)癥:防治腎功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并發(fā)癥.

【休克急救程序】

維護(hù)重要臟器供血供氧

體位

頭與雙下肢均抬高20度左右

暢通氣道

雙鼻管輸O2

開放靜脈通道或雙條靜脈通道

低溫者保暖高熱者物理降溫

迅速病因治療

過敏性

腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑

心源性

糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓

創(chuàng)傷性

止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查

感染性

擴(kuò)容抗感染清除病灶

失血、低血容量性

擴(kuò)容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF

采血：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、3P試檢。

床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時(shí)尿量V、P

血流動力學(xué)

血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。

糾正酸中毒，改善臟器灌注

糾酸

5%碳酸氫鈉

應(yīng)用血管活性劑，血容量已補(bǔ)足，多巴胺、酚妥拉明、654~2、微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用。

【急性腎功能衰竭急救預(yù)案】

『診斷要點(diǎn)』

1.出血,休克,血管內(nèi)溶血,腎毒物質(zhì)中毒等

2.少尿或無尿在血壓平穩(wěn),有效循環(huán)容量局限性糾正后,每24小時(shí)尿量仍少于400ml,或每小時(shí)尿量不不小于17ml.

3.腎功能衰竭的臨床體現(xiàn)和體征.

4.血肌酐,尿素氮升高,尿常規(guī)異常,白細(xì)胞增高,血小板減少,凝血酶原時(shí)間延長.

『【急救措施』

1.限制液體入量,以每日入量略少于出量為佳,一般每日入量500ml左右.

2.予以低蛋白高質(zhì)量飲食,對高分解代謝型予以高熱能飲食,盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng),不能進(jìn)食者可采用全靜脈營養(yǎng).

3.臥床休息

4.控制感染,選用無腎毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,除先鋒第1,2代外的頭孢類等.

5.對癥治療,積極處理高血鉀,低鈉,水過多,高血壓,心力衰竭,酸中毒.

6.防止消化道出血等并發(fā)癥

7.嚴(yán)禁用其他對腎臟有損害的藥物,

8.透析:

1)施行透析指征:血肌酐超過884.0mmol/L,血尿素氮每天升高超過10.71mmol/L,即有高分解代謝狀態(tài)存在,有明顯的尿毒癥狀,血鉀不小于6.5mmol/L,嚴(yán)重高循環(huán)血容量狀態(tài)包括有高血壓腦病,心力衰竭,肺水腫征象等.有嚴(yán)重酸中毒.

2)透析方式選擇:根據(jù)不一樣條件可以選用:胃腸透析,即口服透析,結(jié)腸透析,腹膜透析,血液透析,血液過濾.

【急性腎功能衰竭急救程序】

『早

期』

1.治療原發(fā)?。?/p>

2.盡早使用利尿劑維持尿量：

(1)甘露醇12.5～25g靜滴，觀測2小時(shí)。無效反復(fù)使用一次；

(2)速尿240mg靜脈注射，觀測2小時(shí)。無效加倍使用一次。

3.血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS300ml靜滴，15滴／分。

上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。

1.限制入水量；

2.高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食；

3.糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；

4.保守療法不理想時(shí)盡早透析；

5.透析指征：

(1)血K+＞6.5mmol／L；

(2)血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L；

(3)二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L；

(4)少尿期＞72小時(shí)；

(5)明顯水鈉潴留體現(xiàn)；

(6)明顯尿毒癥體現(xiàn)。

【多尿期】

1.根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

2.調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì)。

【急性中毒急救程序】

迅速阻斷毒物吸取、充足供O2

查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等

迅速撤離中毒現(xiàn)場，清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標(biāo)本鑒定

開放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2呼吸克制時(shí)用可拉明

開放靜脈通道輸液

維護(hù)呼吸與循環(huán)功能

維持呼吸暢通

吸痰

氣管插管、（切開）

人工通氣

補(bǔ)充血容量糾正休克

糾正心律失常

糾正心衰

酌情使用血管活性藥物

深入清除已吸取毒物

強(qiáng)制利尿

滲透性利尿

堿性利尿

酸性利尿

有對抗劑（解毒劑）者應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道

保護(hù)劑，蛋清、凍牛奶

重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防治并發(fā)癥

記24小時(shí)出入量記每小時(shí)尿量

監(jiān)測血流動力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿常?guī)

及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)足熱量，防治感染麻醉科醫(yī)療事故防止及處置預(yù)案

一、防止

1.加強(qiáng)科室管理及質(zhì)量監(jiān)控

(1)組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉科工作常規(guī)》，工作常規(guī)人手一份。

(3)麻醉藥物、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及麻醉記錄單由專人管理。

(4)加強(qiáng)對進(jìn)修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務(wù)及操作技能指導(dǎo)，在平常醫(yī)療工作中遵照本院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(5)建立科室獎(jiǎng)罰制度。對于違反工作常規(guī)導(dǎo)致隱患者，予以公開批評及經(jīng)濟(jì)懲罰；反之，對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正隱患者，予以表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。

(6)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必須遵照當(dāng)事人向科主任匯報(bào)，科主任向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)的逐層上報(bào)制度。

2.加強(qiáng)科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

(1)制定新職工階段性培訓(xùn)計(jì)劃，并由專人負(fù)責(zé)對其進(jìn)行操作技能的階段性考核。

(2)定期進(jìn)行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新知識簡介。

(3)不定期地進(jìn)行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示。

(4)鼓勵(lì)科室人員參與國內(nèi)外業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。

3.多種麻醉操作的防止措施

(1)加強(qiáng)術(shù)前隨訪，制定合適的麻醉方案,麻醉醫(yī)師按照每日的手術(shù)麻醉排班表，進(jìn)行術(shù)前隨訪工作。隨訪時(shí)醫(yī)師根據(jù)病人的病史、手術(shù)方式，估計(jì)手術(shù)的難易程度和病人的耐受狀況，并結(jié)合自己對多種麻醉措施的掌握和純熟程度，必要時(shí)征詢上級醫(yī)師的意見，制定合適的麻醉方案。

(2)規(guī)定：術(shù)前隨訪認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)理解病人的現(xiàn)病史、既往史、生化檢查和影像學(xué)檢查匯報(bào)，如有疑問，及時(shí)與病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，包括手術(shù)方式及其術(shù)中也許對病人生理導(dǎo)致的影響。訪視病人時(shí)深入口頭復(fù)習(xí)病史，告之病人圍麻醉期注意事項(xiàng)，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供根據(jù)。隨即，簽訂麻醉知情同意書或麻醉前家眷談話記錄。假如在訪視過程中對麻醉方案的制定有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級醫(yī)師匯報(bào)，共同處理。

(3)靜吸復(fù)合麻醉在實(shí)行過程中，麻醉誘導(dǎo)期也許發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導(dǎo)致牙齒損傷等狀況。術(shù)畢麻醉清醒期也許發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲或清醒延遲、拔管困難等狀況。防止措施：麻醉操作前檢查麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備工作狀況，準(zhǔn)備好必要的氣管插管器械，準(zhǔn)備合適的麻醉誘導(dǎo)藥物及其他對應(yīng)的必備急救藥物。病人如有牙齒松動，要合適固定。誘導(dǎo)前適度補(bǔ)液，在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，誘導(dǎo)時(shí)注意注藥速度和病人的通氣狀況，防止血壓劇烈波動和通氣局限性的發(fā)生。氣管插管時(shí)要有良好的肌松，操作要輕柔，防止不必要的損傷。如遇插管困難，可根據(jù)手術(shù)規(guī)定，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術(shù)中親密觀測病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，排除也許的手術(shù)操作干擾，運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，維持病人生命體征平穩(wěn)。當(dāng)碰到難以處理的病情時(shí)，必須請示上級醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。術(shù)畢拔管等可參見“復(fù)蘇室常規(guī)”。

(4)椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時(shí)即應(yīng)排除病人有穿刺部位周圍感染征象之也許。術(shù)中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運(yùn)動功能。防止措施：穿刺時(shí)動作輕柔，注意局部解剖構(gòu)造，助手配合協(xié)助安放體位，進(jìn)針時(shí)注意速度和層次突破感。當(dāng)發(fā)生病人下肢彈跳等狀況時(shí)，應(yīng)退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時(shí)要問詢患者與否有感覺或運(yùn)動異常。當(dāng)藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)規(guī)定，又不影響病人的呼吸。合適補(bǔ)液，必要時(shí)小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時(shí)，可叮囑病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，提議多補(bǔ)液和飲水，多平臥，必要時(shí)口服安定。對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，提議盡快協(xié)同病房和有關(guān)科室進(jìn)行必要的治療。

(5)神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)克制。防止措施：操作輕柔，定位精確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進(jìn)入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時(shí)，面罩吸氧，同步準(zhǔn)備全麻下氣管內(nèi)插管。

(6)復(fù)蘇室提供患者術(shù)后清醒及拔管的理想環(huán)境，專人負(fù)責(zé)。也許發(fā)生的問題是清醒延遲、自主呼吸恢復(fù)不良等。防止措施：進(jìn)復(fù)蘇室后接呼吸機(jī)，排除患者體內(nèi)殘存麻醉氣體，適時(shí)吸除氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的分泌物。如自主呼吸恢復(fù)不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導(dǎo)管后注意觀測患者呼吸道與否暢通，呼吸節(jié)律與否正常，有無呼吸費(fèi)力現(xiàn)象及與否完全清醒。一般病人出清醒室的原則為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97％以上。在送護(hù)患者回病房時(shí)有專職麻醉醫(yī)師陪伴和監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，并做好病房交接班工作。

(7)急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管告知后即刻前去。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)引管芯以及麻醉和急救藥物。抵達(dá)病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計(jì)插管困難需行靜脈麻醉者，須行家眷談話并簽訂麻醉談話紀(jì)錄。

(8)無痛人流及胃腸鏡檢察一般為靜脈麻醉，時(shí)間短，清醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。防止措施：門診完畢術(shù)前訪視，包括系統(tǒng)病史回憶，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護(hù)儀。靜脈全麻藥物及必要的急救藥物準(zhǔn)備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中一般保持患者的自主呼吸。術(shù)畢等待患者意識完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時(shí)，能在家人攙扶下自由走動時(shí)，才可容許其離開門診手術(shù)室。

(9)疼痛門診作為一種新的門診專科，其風(fēng)險(xiǎn)貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科之一，重要有：

1)疼痛門診把疼痛作為治療的重要對象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院所有學(xué)科。疼痛病因的復(fù)雜性，多臟器多部位的有關(guān)性，決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對癥治療，對于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量的同步，也許會因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。防止措施有：1）在本?？崎T診開設(shè)初期，接診病人以其他?？圃\斷明確，又缺乏有效止痛手段進(jìn)行治療的頑固性疼痛病人為主。2）加強(qiáng)跨學(xué)科的合作，對門診初診的疼痛患者根據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特性、進(jìn)行鑒別診斷，采用會診等形式，與有關(guān)專業(yè)科室親密合作，力爭明確病因，在進(jìn)行病因治療的同步，輔助進(jìn)行對癥止痛治療。3）在接診門診疼痛患者時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)問詢病史，認(rèn)真進(jìn)行體檢，并詳盡告知病患注意事項(xiàng)，提供診斷提議。

2)疼痛治療中的風(fēng)險(xiǎn)：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質(zhì)導(dǎo)致的藥物急性反應(yīng)外，消炎鎮(zhèn)痛藥?？蓪?dǎo)致胃腸道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥物?？蓪?dǎo)致成癮性、耐藥性、呼吸克制以及便秘和尿儲留等。非藥物治療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥有：局麻藥的過敏和毒性反應(yīng)、穿刺部位出血感染、高位硬膜外導(dǎo)致呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為防止和盡量防止治療工作中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同步也為了一旦出現(xiàn)不可防止的意外狀況，能把對病人的損害減少到最低程度，我們采用的重要措施有：1）加強(qiáng)門診醫(yī)師責(zé)任心，認(rèn)真看待每一種病人的治療工作。2）完善門診診斷常規(guī)，嚴(yán)格按常規(guī)操作，防止治療的隨意性，建立意外狀況處理預(yù)案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，并進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)。4）進(jìn)行各項(xiàng)有創(chuàng)操作前，認(rèn)真做好病人及其家眷談話工作，尊重病人的知情同意權(quán)，在患者充足理解治療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，進(jìn)行有關(guān)操作。5）治療中及治療后，及時(shí)觀測病情變化，及時(shí)記錄，及時(shí)處理。6）改善門診硬件設(shè)施。

3)治療后隨訪中的風(fēng)險(xiǎn)：疼痛性疾病病因的復(fù)雜性，使對其癥狀轉(zhuǎn)歸的隨訪觀測尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀測只能在院外由患者本人進(jìn)行，這種狀況引起了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識而也許延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。防止措施有：1）加強(qiáng)門診宣傳教育，告知病人定期隨訪。2）對某些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。

二、發(fā)生麻醉意外時(shí)的處理：

1．局麻藥毒性反應(yīng)

(1)停止應(yīng)用局麻藥。

(2)面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。

(3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。

(4)應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等支持循環(huán)功能。

(5)如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

2．高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻

(1)停止應(yīng)用局麻藥

(2)面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。

(3)迅速補(bǔ)充血容量。

(4)應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。

(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

3．脊麻后頭痛

(1)去枕平臥

(2)對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。

(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵(lì)病人多飲水或含咖啡因成分的飲料。

(4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~500mg。

(5)嚴(yán)重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。

4．硬膜間隙血腫和截癱

盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時(shí)行椎板切開血腫清除。

5．蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫

(1)全身抗感染治療

(2)對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等

(3)局部膿腫則需引流

6．神經(jīng)、脊髓損傷

(1)退出穿刺針等，防止深入損傷。

(2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。

(3)進(jìn)行鍛煉，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

7．與全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥

(1)與氣管插管操作有關(guān)的多種損傷

1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時(shí)用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。

2)如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)防止滑入氣管或食道。

3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。

(2)呼吸暫停

1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道。

2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

3)必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。

(3)上呼吸道梗阻

1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，合用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。

2)置口咽或鼻咽通氣道。

3)如無效插入合適的喉罩，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸。

4)如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。

(4)誤吸綜合征

1)立即將患者頭偏向一側(cè)，充足吸引中咽部胃液和食物殘?jiān)取?/p>

2)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。

3)大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

4)大劑量抗生素應(yīng)用。

5)呼吸支持。

(5)氣管導(dǎo)管插入食道或插入一側(cè)支氣管

1)導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管，將導(dǎo)管退至總氣管，并聽診確定。

2)導(dǎo)管插入胃，則應(yīng)退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。

3)吸出胃內(nèi)氣體。

(7)心跳停止

按心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行處理。氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案---值得借鑒插管,預(yù)案,氣管,困難,借鑒指導(dǎo)思想:準(zhǔn)備充足,處理堅(jiān)決,團(tuán)結(jié)協(xié)作,保證安全

根據(jù)我院我科實(shí)際狀況與條件,結(jié)合臨床麻醉中詳細(xì)病情,分別制定如下十一套氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案.每套方案皆須詳細(xì)問題,詳細(xì)分析,合理看待,靈活運(yùn)用.方案按次序進(jìn)行操作處理.多種麻醉和插管的詳細(xì)措施不贅述

一

擇期手術(shù)氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案

麻醉器械,藥物的平常準(zhǔn)備與定期消毒,維護(hù)

平時(shí)需常常檢查與準(zhǔn)備的物品:氧源,監(jiān)護(hù)儀,麻醉機(jī)及零配件,螺紋管,面罩,氣囊,鈉石灰,簡易呼吸囊,氣管切開包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用品,包括各型氣管導(dǎo)管,一般麻醉喉鏡,插管鉗,導(dǎo)管芯,銜接管,牙墊,口咽通氣道,局麻藥噴霧器等.急救及麻醉藥物:腎上腺素,麻黃素,多巴胺,間羥胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶堿,利多卡因,羅哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟嗎西尼,芬太尼,嗎啡,哌替啶,曲馬多,納洛酮,氯胺酮,異丙酚,安氟烷,司可林,卡肌寧,萬可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明膠肽,右旋糖酐,蘇打等

術(shù)前訪視病人須認(rèn)真細(xì)致,根據(jù)病情判斷插管困難程度,初步?jīng)Q定麻醉及插管方式,并向病人和家眷作好解釋,求得病人理解與合作,并簽字.如麻醉風(fēng)險(xiǎn)和插管難度很大,經(jīng)與主管醫(yī)生協(xié)商,請示院領(lǐng)導(dǎo),可考慮停止手術(shù),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療

麻醉前訪視及評估內(nèi)容:

①查看病歷

②問診:理解現(xiàn)病史,手術(shù)麻醉史,心肺疾病史,頭頸外傷及放療史,有無"打鼾".

③一般視診:觀測有無上呼吸道及頭頸構(gòu)造異常,包括過度肥胖,頸項(xiàng)粗短,頸部巨大腫塊,口頸斑痕攣縮,唇腭裂,巨舌,顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直,腮腺肥大,喉結(jié)過高,小下頜等.

④觀測張口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指寬),提醒也許插管困難,<1.5cm(即1指寬),不能經(jīng)口置入喉鏡.

⑤察看牙齒狀況,有無松動,脫落,明顯排列不齊,義齒,上中切牙過長或前突等.

⑥觀測口咽部構(gòu)造,并作馬蘭帕蒂(Mallampati)分級.Ⅰ級-清晰看見軟腭,腭弓,懸雍垂.Ⅱ級-可見軟腭和腭弓,懸雍垂被舌根遮住.Ⅲ級-僅見軟腭,腭弓和懸雍垂被遮住.Ⅳ級-完全看不到軟腭等構(gòu)造.Ⅰ,Ⅱ級插管多無困難,Ⅲ,Ⅳ級插管困難大,甚至失敗.

⑦檢查頭頸后仰度及頸部活動度.正常頭后仰90度以上,不不小于80度提醒插管困難.頭頸側(cè)彎及環(huán)轉(zhuǎn)應(yīng)自如.

⑧測量頜甲間距.>6.5cm,提醒插管無困難,6.5-6.0cm,也許碰到困難,<6.0cm,插管困難大.

⑨必要時(shí)作間接或直接喉鏡檢查.Ⅰ級氣道:可看到會厭,聲帶和聲門前聯(lián)合等.Ⅱ級氣道:能看到聲門后1/2或1/3部位的構(gòu)造.Ⅲ級氣道:只能看到會厭.Ⅳ級氣道:只能看到咽后壁.Ⅰ級插管無困難,Ⅱ級也許碰到困難,Ⅲ,Ⅳ級插管困難很大.

⑩呼吸道影像學(xué)檢查:理解有無氣道狹窄,氣管腫瘤,肺部感染等狀況

作好麻醉前小結(jié)和科內(nèi)討論,必要時(shí)祈求院內(nèi)會診,最終確定麻醉插管方案及備用方案.麻醉前一日及施術(shù)前再次檢查麻醉器械,藥物和應(yīng)急用物與否齊全,做到準(zhǔn)備充足,隨取隨用,心中有數(shù),鎮(zhèn)靜自如.如無困難,按常規(guī)快誘導(dǎo)麻醉下經(jīng)口明視氣管插管方案進(jìn)行操作

方案Ⅰ:a估計(jì)插管有很大困難,病人其他狀況良好,在獲得病人充足理解與合作的基礎(chǔ)上,采用一般喉鏡直視下清醒或半清醒插管

通過助手按壓喉結(jié),更換小一號氣管導(dǎo)管,氣管導(dǎo)管插入管芯,將導(dǎo)管前端彎成"L型"或"魚鉤型",等措施試插

如不成功,試行清醒盲探氣管插管

請高年資麻醉醫(yī)師試插

如仍失敗,綜合考慮失敗原因,若系病人緊張,難以忍受等原因,清醒插管確有困難,在謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊并充足準(zhǔn)備后,可施行方案Ⅱ或方案Ⅲ(見后述

最終失敗,應(yīng)考慮停止手術(shù),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療

方案Ⅱ:a估計(jì)插管有較大困難,氣道控制問題不大,面罩加壓給氧無困難,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒氣管插管法

處理同方案Ⅰb.若是反射過強(qiáng)可考慮加深麻醉.若是因吞咽活動,肌張力過緊等原因影響操作,在直視可見Ⅰ,Ⅱ級氣道狀況下,可謹(jǐn)慎考慮加用肌松劑(首選司可林)協(xié)助插管

盲探氣管插管及手指觸探引導(dǎo)插管

請高年麻醉醫(yī)師試插

以上措施均告失敗,在有效面罩給氧下,等待患者清醒,狀況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院

方案Ⅲ:a估計(jì)插管難度較大,在保證氣道暢通,面罩加壓給氧有效和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,可施行短效肌松劑司可林快誘導(dǎo)直視下氣管插管

如失敗可立即盲探氣管插管

如仍不成功,在面罩控制通氣和親密監(jiān)護(hù)下,等待患者清醒,恢復(fù)自主呼吸,狀況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院

方案Ⅳ:a估計(jì)插管難度不大,面罩給氧有效,在快誘導(dǎo)麻醉下施行一般喉鏡直視氣管插管

處理同方案Ⅰ

準(zhǔn)備盲探或手指導(dǎo)導(dǎo)氣管插管

換高年麻醉醫(yī)生代插

仍不成功,繼續(xù)面罩控制通氣,等待病人清醒,必要時(shí)使用拮抗劑,穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院治療

方案Ⅴ:a快誘導(dǎo)全麻后忽然出現(xiàn)的氣道管理困難,如面罩加壓給氧無效,不能壓氣入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面臨缺氧的極度危急境地,最為兇險(xiǎn).此時(shí)麻醉者應(yīng)保持冷靜,臨機(jī)應(yīng)變,爭分搶秒,迅速判斷原因,如是喉痙攣,支氣管痙攣,還是誤吸等.立即調(diào)對的整托下頜措施,置入口咽通氣道,如無改善立即氣管插管

如插管失敗應(yīng)爭分搶秒試行盲探插管1次

盲插不成功,立即作環(huán)氣管膜粗針頭穿刺,成功后以簡易接頭(可以自制)接麻醉機(jī)Y型螺紋管,作迅速沖氧鈕高頻正壓通氣,以臨時(shí)保證氧合.(可見<現(xiàn)代麻醉學(xué)>第三版氣管插管章之困難氣管插管節(jié),應(yīng)詩達(dá)專家著

作緊急氣管切開術(shù)

氣管切開后插入氣管導(dǎo)管行麻醉機(jī)機(jī)械控制通氣

等待患者清醒,做好后續(xù)處理工作,如找家眷談話,保留氣管導(dǎo)管或更換氣管套管,導(dǎo)管留置期間的處理,并發(fā)癥的處理等

做好心跳驟停,心肺腦復(fù)蘇的準(zhǔn)備,一旦出現(xiàn)立即按心肺復(fù)蘇程序組織實(shí)行急救

及時(shí)轉(zhuǎn)院治療二

急癥手術(shù)及不能和未能預(yù)料的氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案

麻醉醫(yī)師不應(yīng)驚恐,保持頭腦清醒非常重要.此時(shí)應(yīng)立即觀測病人呼吸,心跳,神志狀況,如無呼吸,心跳,按心肺腦復(fù)蘇程序處理

迅速判斷病情,明確病因.如外傷,急腹癥等,區(qū)別看待.若系宮外孕,腸梗阻等之類手術(shù),應(yīng)爭分搶秒簡要問詢病情,如進(jìn)食狀況等,簡樸檢查氣道狀況,如前述④⑤⑥⑦⑧,監(jiān)測生命體征,迅速作出病情及麻醉插管困難評估,擬訂麻醉及插管方案

準(zhǔn)備麻醉藥物,用品,面罩給氧.求援其他同事.找家眷簽字

方案Ⅵ:A不管有無插管困難,優(yōu)先考慮采用清醒或半清醒直視下氣管插管方案.要重視面罩給氧和監(jiān)護(hù)

盲探氣管插管

如高年資麻醉醫(yī)師到場,請其試插

在面罩給氧配合下,行環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)插管

迅速作緊急氣管切開氣管插管

成功后誘導(dǎo)實(shí)行麻醉,注意術(shù)中監(jiān)測

方案Ⅶ:A患者不配合狀況下,如煩躁,激動等,在保證氣道暢通,面罩給氧和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒氣管插管法

實(shí)行盲探及手指觸探引導(dǎo)插管

換高年醫(yī)師代插

在面罩有效通氣下行環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)氣管插管

緊急氣管切開氣管插管

成功后追加肌松劑實(shí)行麻醉,嚴(yán)密觀測

方案Ⅷ:A初步判斷插管難度較大,在保證氣道一般,面罩加壓有效和親密監(jiān)護(hù)下,實(shí)行司可林快誘導(dǎo)直視氣管插管法

直視插管失敗應(yīng)迅速盲探插管1次

在面罩加壓給氧下等待呼吸恢復(fù),同步作環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)插管.成功后追加非去極化肌松劑

作緊急氣管切開插管術(shù),機(jī)械控制呼吸

繼續(xù)實(shí)行手術(shù)及麻醉,做好后續(xù)處理

方案Ⅸ:A鑒定插管難度不大,面罩通氣有效的狀況下,可施行快誘導(dǎo)麻醉明視氣管插管

盲探插管

高年麻醉者試插

面罩給氧下行逆行環(huán)氣管膜引導(dǎo)插管

做氣管切開插管術(shù),行機(jī)控通氣

若以上措施皆失敗,當(dāng)按心跳驟?？创?及時(shí)準(zhǔn)備心肺腦復(fù)蘇

方案Ⅹ:A病人有急性上呼吸道梗阻,如喉痙攣等,一時(shí)無法解除,若面罩通氣無效,應(yīng)迅速調(diào)整托下頜措施,置入口咽通氣道,并立即氣管插管

如失敗立即作環(huán)甲膜或環(huán)氣管膜穿刺通氣,待狀況稍有好轉(zhuǎn),再施行氣管插管

環(huán)甲穿刺通氣無改善,spo2不能維持在90%以上,立即做緊急氣管切開術(shù)

若需繼續(xù)手術(shù),則行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)氣管切口插管控制呼吸,完畢麻醉

方案Ⅺ:A急癥手術(shù)已行快誘導(dǎo)麻醉下，出現(xiàn)面罩加壓通氣無效,此為最危急狀況.此時(shí)應(yīng)從容冷靜,迅速置入口咽通氣道.若無改善,立即施行氣管插管

爭分搶秒試行盲插1次

盲插失敗立即做環(huán)氣管膜粗針頭穿刺,成功后以簡易接頭接麻醉機(jī)"Y"型管,作迅速充氧鈕高頻正壓通氣,臨時(shí)緩和無氧狀態(tài)

作緊急氣管切開術(shù)

氣管切開后插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械控制通氣

如須繼續(xù)手術(shù),作好麻醉管理和后續(xù)處理手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插，迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用急救藥物。同步呼喊其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助急救。必要時(shí)準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在急救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時(shí)開放兩條靜脈通道。

(二)術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)再開放一條靜脈通道。

(三)參與急救人員應(yīng)注意互相親密配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)做好記錄，并保留多種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)精確的記錄急救過程。

(四)護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，術(shù)中親密觀測病情，以便及時(shí)發(fā)生病情變化，盡快采用急救措施。

(五)急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。

(六)護(hù)理人員純熟掌握心肺復(fù)蘇流程及多種急救儀器的使用措施和注意事項(xiàng)。

【程序】

立即急救→胸外按壓→氣管插管→迅速輸液→遵醫(yī)囑用藥→親密配合→對癥處理→及時(shí)記錄大面積創(chuàng)傷出血性休克患者的應(yīng)急程序

1.接到告知之際做好迎接病人的一切準(zhǔn)備工作。

2.患者進(jìn)入手術(shù)室迅速開放靜脈通道迅速補(bǔ)液、吸氧、備血，同步監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

3.告知麻醉醫(yī)師與有關(guān)科室的手術(shù)醫(yī)師立即抵達(dá)。

4.做好一切急救準(zhǔn)備，備好急救藥物及麻醉機(jī)，積極配合急救。

5.準(zhǔn)備手術(shù)所需的多種器械物品。

6.對于神志清醒的患者，做好心理護(hù)理、關(guān)懷并安慰患.

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理程序

1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物。

2.狀況嚴(yán)重者應(yīng)告知立即停止手術(shù)，保留未輸完的血袋，已備檢查。

3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好急救藥物及物品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，予氧氣吸入。

4.若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)親密觀測患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦急

5.按規(guī)定填寫輸血反應(yīng)匯報(bào)卡，上報(bào)輸血科

6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。

7.加強(qiáng)病情觀測，做好急救記錄。

患者發(fā)生輸液反