疼痛康復(fù)的新進(jìn)展

疼痛康復(fù)的新進(jìn)展北京醫(yī)院疼痛診療中心趙英（北京醫(yī)院）疼痛康復(fù)的背景疼痛康復(fù)的新進(jìn)展疼痛康復(fù)的基本原則責(zé)任和任務(wù)

疼痛康復(fù)的背景國(guó)際背景：

目前美國(guó)的醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)下有24個(gè)?？莆瘑T會(huì)，可頒發(fā)36種基本?？漆t(yī)師資格證書(shū)和88類亞?？频膶？谱C書(shū)。疼痛?？凭褪瞧渲械囊活悂唽？啤Ｃ绹?guó)的疼痛?？剖侨齻€(gè)不同基本?？频膩唽？?。其中組成之一即康復(fù)?？浦械奶弁磥唽？?。

1998年3月，美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)精神神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)成立了旨在治療疼痛的多學(xué)科聯(lián)合的亞?？?。目的：建立一個(gè)新的獨(dú)立的認(rèn)證體系。

2002年3月，美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)同意將此亞專科命名為疼痛醫(yī)學(xué)。

美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)疼痛醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一機(jī)考（筆試）美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)精神神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的成員必須通過(guò)各自的學(xué)會(huì)來(lái)申請(qǐng)亞?？频恼J(rèn)證。其他學(xué)會(huì)的成員，如果接受過(guò)疼痛醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)或從事過(guò)疼痛也可以向美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)認(rèn)證。*此認(rèn)證體系歡迎及接受通過(guò)住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。1961年西雅圖.華盛頓大學(xué)率先在美國(guó)成立了“多中心疼痛”治療中心“，成為世界上集疼痛診斷、研究、治療為一體的模版

/candidates/candidates.html美國(guó)通用疼痛考試大綱我們的目標(biāo)疼痛醫(yī)學(xué)亞?？频谋匾獥l件美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)證：申請(qǐng)?zhí)弁磥唽？普J(rèn)證的申請(qǐng)者必須是目前美國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的持有者許可證的頒發(fā)培訓(xùn)的必要條件：在醫(yī)學(xué)本科教育授權(quán)委員會(huì)授權(quán)的疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)培訓(xùn)基地12-24個(gè)月，培訓(xùn)必須在完成住院醫(yī)培訓(xùn)以后

疼痛醫(yī)學(xué)亞?？瓶荚嚕好绹?guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)組織機(jī)考，考試內(nèi)容包括預(yù)防、診斷、治療及疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、康復(fù)學(xué)、神經(jīng)外科、兒科、病因?qū)W及診斷學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)認(rèn)證：10年有效期，在通過(guò)認(rèn)證大約3個(gè)月后會(huì)郵寄收到認(rèn)證書(shū)認(rèn)證的維持：持證人必須擁有上級(jí)學(xué)科的持續(xù)有效的認(rèn)證書(shū)；及目前的有效的無(wú)限制的執(zhí)業(yè)證書(shū)。如果上級(jí)學(xué)科的認(rèn)證書(shū)被取消，疼痛醫(yī)學(xué)的認(rèn)證書(shū)也會(huì)被取消。國(guó)內(nèi)背景和現(xiàn)狀：

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2007年7月16日頒發(fā)了衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號(hào)文件，關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目目錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知。一、在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號(hào)文附件1)中增加一級(jí)診療科目“疼痛科”，代碼：“27”?！疤弁纯啤钡闹饕獦I(yè)務(wù)范圍為：慢性疼痛的診斷治療。

二、開(kāi)展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有具備麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風(fēng)濕免疫科、腫瘤科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科等專業(yè)知識(shí)之一和臨床疼痛診療工作經(jīng)歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

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五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記“疼痛科”診療科目后，方可開(kāi)展相應(yīng)的診療活動(dòng)。開(kāi)展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)應(yīng)以衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)編寫(xiě)的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（疼痛學(xué)分冊(cè)）》、《臨床診療指南（疼痛學(xué)分冊(cè)）》等為指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

意義：1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，明確界定了“疼痛科”診療科目的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)等行政管理問(wèn)題。2.為中國(guó)疼痛事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

疼痛醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)證\監(jiān)管\培訓(xùn)\維持等等問(wèn)題中國(guó)目前沒(méi)有一名經(jīng)過(guò)官方認(rèn)證的疼痛醫(yī)生!

疼痛康復(fù)的新進(jìn)展慢性疼痛治療方法：可逆性治療不可逆治療非手術(shù)治療手術(shù)治療不可逆治療放療化療伽瑪?shù)妒中g(shù)半導(dǎo)體激光熱凝術(shù)冷凍術(shù)（液氮）射頻臭氧治療儀適應(yīng)癥藥物毀損術(shù)膠原酶溶核術(shù)無(wú)水酒精酚甘油亞甲藍(lán)適應(yīng)癥：頑固性疼痛癌性疼痛適應(yīng)癥：慢性疼痛頑固性疼痛癌性疼痛持續(xù)硬膜外給藥（PCA）脊髓電刺激腦電刺激硬膜外鏡介入術(shù)一、有關(guān)神經(jīng)病理學(xué)疼痛的藥物治療1.疼痛分類:疼痛類型病程病理生理學(xué)發(fā)生部位急性慢性傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛外周神經(jīng)病性疼痛中樞神經(jīng)病性疼痛其他混合型疼痛爆發(fā)性疼痛和伴發(fā)性痛疼痛表現(xiàn)形式軟組織、關(guān)節(jié)和骨：各種骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后畸形愈合性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、頸源性頭痛、肩周炎、肌筋膜疼痛綜合癥、燒傷后疼痛、骨質(zhì)疏松性疼痛等。深部組織和頭面、內(nèi)臟痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性婦科疼痛、泌尿生殖系統(tǒng)慢性疼痛。中樞性疼痛：腦、脊髓的血管損傷，出血、梗塞所致的丘腦痛、血管畸形；多發(fā)性硬化；外傷性脊髓傷，腦損傷；脊髓空洞癥和延髓空洞癥；腫瘤；帕金森病的疼痛等。神經(jīng)和神經(jīng)根損傷性疼痛：

截肢后幻肢痛、周?chē)窠?jīng)病性疼痛（糖尿?。?、帶狀皰疹性疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和交感神經(jīng)持續(xù)痛以及復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、三叉神經(jīng)痛和非典型性面部痛、神經(jīng)根損傷和蛛網(wǎng)膜炎等。神經(jīng)病理性疼痛或神經(jīng)源性疼痛（CASP1998）

指由中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病所引起的疼痛綜合征，以自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏為特征。

神經(jīng)病理性疼痛的病因周?chē)窠?jīng)痛外傷：手術(shù)、截肢代謝異常：糖尿病、尿毒癥感染：皰疹、HIV中毒：化療、酒精中毒血管疾病：多動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡營(yíng)養(yǎng)缺乏：煙酸、VitB6腫瘤：轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)中樞神經(jīng)痛卒中脊髓損傷脊髓空洞癥延髓空洞癥多發(fā)性硬化脊髓炎梅毒腫瘤神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率糖尿病性周?chē)窠?jīng)痛，20-24%>50歲，皰疹后神經(jīng)痛，25-50%乳腺癌切除術(shù)后，高達(dá)25%1/3癌癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)痛（單純神經(jīng)痛或合并傷害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神經(jīng)痛神經(jīng)痛潛在的發(fā)病機(jī)制周?chē)窠?jīng)痛機(jī)制膜興奮性增高異位放電外周致敏中樞神經(jīng)痛機(jī)制膜興奮性增高異位放電上揚(yáng)現(xiàn)象中樞致敏去神經(jīng)超敏正常抑制作用缺失潛在治療靶點(diǎn)周?chē)窠?jīng)損傷的異位放電脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高GABA受體抑制的再增高脊髓和情感機(jī)制的改變交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變脊髓肽能機(jī)制脊髓興奮性氨基酸受體腦的下行性抑制機(jī)制的增強(qiáng)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)制定的治療神經(jīng)病理性疼痛

的藥物方案第一選擇藥物：三環(huán)系統(tǒng)抗抑郁藥：去甲替林、去甲丙咪嗪鈣離子通道結(jié)合劑：加巴噴丁、普瑞巴林第二選擇藥物：阿片類制劑：?jiǎn)岱取⒘u二氫可待因酮、美沙酮、左嗎南曲馬多：臭氧治療儀射頻治療儀紅外成像儀二、微創(chuàng)介入治療的開(kāi)展

近20年來(lái)，電刺激術(shù)、射頻止痛技術(shù)、鎮(zhèn)痛藥鞘內(nèi)灌注技術(shù)得到了快速發(fā)展，疼痛介入治療已形成為：1）特定疼痛類型的神經(jīng)組織的毀損術(shù)射頻—三叉神經(jīng)痛2）腦，脊髓和周?chē)窠?jīng)的電刺激術(shù)—腰背手術(shù)失敗疼痛綜合癥3）植入式鎮(zhèn)痛藥腦脊液內(nèi)灌注技術(shù)—丘腦痛

除此以外，背根入髓區(qū)毀損術(shù)治療幻肢痛、神經(jīng)根撕脫傷性疼痛和脊髓損傷后束帶樣神經(jīng)痛；交感神經(jīng)切斷術(shù)治療復(fù)雜性局部疼痛綜合癥；脊髓側(cè)索切開(kāi)術(shù)治療難治性癌痛的效果也得到了確定。

微創(chuàng)介入治療射頻疼痛治療臭氧疼痛治療硬膜外鏡疼痛治療“水刀”止痛治療“冷凍”止痛治療脊髓電刺激止痛治療膠原酶融核術(shù)PCA等