精神科護(hù)理工作流程概述樣本

第一章、通常護(hù)理工作步驟門（急）診就診，醫(yī)生開(kāi)入院證一、入院護(hù)理步驟（精神科）門（急）診就診，醫(yī)生開(kāi)入院證病人或家眷病人或家眷（必需時(shí)派出所）持有效證件（身份證、社會(huì)保障卡），攜必需生活用具，到住院處交納住院押金，辦理入院手續(xù)（保留好相關(guān)收據(jù)）病人持住院證到病房辦公班護(hù)士接診，安通知醫(yī)生問(wèn)詢病史排給病人戴好腕帶檢驗(yàn)病人介紹責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生問(wèn)詢病史、體檢責(zé)任護(hù)士檢驗(yàn)危險(xiǎn)品、安置病人介紹病區(qū)環(huán)境、制度等提出診療測(cè)量生命體征及體重開(kāi)出醫(yī)囑采集病史、護(hù)理體檢書寫病歷健康宣傳教育實(shí)施醫(yī)囑處理填寫病歷和護(hù)理統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵交班一、入院護(hù)理步驟（綜合科）病人持住院證病人持住院證辦理住院手續(xù)危重病人通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備接通知后通常病人護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位、建立病歷、通知醫(yī)生衛(wèi)生處理做好入院介紹：·介紹主管醫(yī)生、床位護(hù)士·介紹病區(qū)環(huán)境·介紹入院須知測(cè)T、P、R、BP、體重并統(tǒng)計(jì)完成護(hù)理評(píng)定和健康教育實(shí)施醫(yī)囑按分級(jí)護(hù)理要求及?？谱o(hù)理對(duì)病人進(jìn)行觀察及護(hù)理正確統(tǒng)計(jì)安置病人，和護(hù)送護(hù)士做好交接班配合搶救，監(jiān)測(cè)生命體征病情穩(wěn)定二、出院護(hù)理步驟醫(yī)生開(kāi)出出院醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)出出院醫(yī)囑通知病人（家眷）辦理出院手續(xù)及錄入出院帶藥評(píng)定宣傳教育效果，再次健康教育評(píng)定病人病情指導(dǎo)病人藥品使用方法、休息、飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間等征求意見(jiàn)實(shí)施出院醫(yī)囑注銷全部診療，撤銷病人全部標(biāo)識(shí)護(hù)理統(tǒng)計(jì)，按次序整理出院病歷按醫(yī)囑出院帶藥病家簽收門診病歷及出院統(tǒng)計(jì)、出院證實(shí)書幫助整理清點(diǎn)日用具、必需時(shí)護(hù)送床單位終末消毒三、轉(zhuǎn)入護(hù)理步驟準(zhǔn)備床單位，依據(jù)需要準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備床單位，依據(jù)需要準(zhǔn)備用物通知轉(zhuǎn)出科室送病人和轉(zhuǎn)出科室護(hù)士交接（交病情、生命體征、過(guò)敏史、引流、用藥、皮膚等情況）·查對(duì)當(dāng)日診療、帶入藥品·評(píng)定癥狀、體征、測(cè)T、P、R、BP·查對(duì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)和病情是否相符建立病人標(biāo)識(shí)·介紹主管醫(yī)生、護(hù)士·介紹病區(qū)環(huán)境實(shí)施轉(zhuǎn)科醫(yī)囑完成接科護(hù)理書寫，按分級(jí)護(hù)理、?？谱o(hù)理對(duì)病人進(jìn)行觀察及護(hù)理通知主管醫(yī)生醫(yī)生開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑四、轉(zhuǎn)出護(hù)理步驟醫(yī)生開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑通知病人及家眷評(píng)定病人通常情況、生命體征，完成轉(zhuǎn)科護(hù)理統(tǒng)計(jì)通知轉(zhuǎn)入科室護(hù)士做好準(zhǔn)備依據(jù)病情準(zhǔn)備好隨帶搶救用物，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具通知相關(guān)人員危重病人護(hù)士和（或）醫(yī)生護(hù)送，隨帶病人病歷、未用液體至轉(zhuǎn)入病房，做好床邊交接班，填寫患者轉(zhuǎn)科交接統(tǒng)計(jì)單·撤銷病人所用標(biāo)識(shí)卡及電腦上病人信息·床單位終末處理·如有未返回檢驗(yàn)、化驗(yàn)匯報(bào)，待取回后立即送至轉(zhuǎn)入科室五、MECT轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序病區(qū)護(hù)士做好患者M(jìn)ECT前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并填寫“病區(qū)護(hù)士做好患者M(jìn)ECT前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并填寫“住院患者M(jìn)ECT評(píng)定交接單單2單”MECT室安排診療時(shí)間，并通知病區(qū)病區(qū)護(hù)理人員護(hù)送患者進(jìn)MECT室MECT室和病區(qū)護(hù)理人員雙方進(jìn)行交接填寫交接單并署名診療結(jié)束，由MECT室通知病區(qū)病區(qū)護(hù)理人員接到通知后到MECT室，雙方進(jìn)行交接并署名接患者回病區(qū)后，妥善安置六、門急診重?；颊咿D(zhuǎn)入病房交接程序急診護(hù)士提前10min電話通知病區(qū)護(hù)士，簡(jiǎn)明通知患者病情急診護(hù)士提前10min電話通知病區(qū)護(hù)士，簡(jiǎn)明通知患者病情病區(qū)護(hù)士通知值班醫(yī)生，依據(jù)患者病情準(zhǔn)備床單位、搶救器械等病區(qū)護(hù)士通知值班醫(yī)生，依據(jù)患者病情準(zhǔn)備床單位、搶救器械等由急診醫(yī)師、護(hù)士攜帶由急診醫(yī)師、護(hù)士攜帶“重?；颊呒痹\轉(zhuǎn)入病區(qū)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”、門診病歷卡護(hù)送患者（已帶好腕帶）至病區(qū)急診護(hù)士幫助病區(qū)護(hù)士妥善安置患者急診護(hù)士幫助病區(qū)護(hù)士妥善安置患者病區(qū)護(hù)士測(cè)量生命體征并查對(duì)患者身份病區(qū)護(hù)士測(cè)量生命體征并查對(duì)患者身份急診醫(yī)生、護(hù)士介紹病情及注意事項(xiàng)并署名急診醫(yī)生、護(hù)士介紹病情及注意事項(xiàng)并署名病區(qū)護(hù)士確定后在統(tǒng)計(jì)單上署名病區(qū)護(hù)士確定后在統(tǒng)計(jì)單上署名七、精神科病人外出檢驗(yàn)交接步驟病區(qū)護(hù)士做好患者外出檢驗(yàn)、診療前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。病區(qū)護(hù)士做好患者外出檢驗(yàn)、診療前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。帶檢驗(yàn)護(hù)士和巡視班護(hù)士共同交接病人數(shù)字。護(hù)士全程陪同患者到對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)診療部門檢驗(yàn)診療結(jié)束，由病區(qū)護(hù)士將患者安全帶回病區(qū)巡視班護(hù)士進(jìn)行安全檢驗(yàn)，雙方再次進(jìn)行交接。妥善安置好檢驗(yàn)患者，必需時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。八、綜合科住院病人陪檢步驟管床醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑及檢驗(yàn)單管床醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑及檢驗(yàn)單辦公護(hù)士審核預(yù)約責(zé)任護(hù)士通知檢驗(yàn)時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)通知依據(jù)病情安排適宜人員護(hù)送1.危重病人必需由醫(yī)務(wù)人員陪檢2.輕癥病人可由護(hù)理員或護(hù)工陪檢重病人檢驗(yàn)前做好用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備好搶救器材和藥品，如腎上腺素、氧氣枕、簡(jiǎn)易氣囊等陪檢中親密觀察病情改變親密觀察病人面色，呼吸，血壓，脈搏，神志等病情改變，如有異常立即進(jìn)行搶救處理檢驗(yàn)后妥善安置取舒適體位，檢驗(yàn)輸液等管道及生命體征情況九、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)（檢驗(yàn)）步驟向病人及家眷解釋轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)準(zhǔn)備便攜式氧氣枕、充電微泵、可移動(dòng)氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，簡(jiǎn)易呼吸皮囊等，必需時(shí)備搶救藥品向病人及家眷解釋轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)準(zhǔn)備便攜式氧氣枕、充電微泵、可移動(dòng)氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，簡(jiǎn)易呼吸皮囊等，必需時(shí)備搶救藥品和檢驗(yàn)科室聯(lián)絡(luò)確切時(shí)間，以確保隨到隨做妥善固定病人全部導(dǎo)管用平板車或連床一起轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生或護(hù)士一名陪同途中注意觀察及安全立即檢驗(yàn)，并妥善接回十、病人特殊檢驗(yàn)及通知步驟向病人及家眷通知檢驗(yàn)項(xiàng)目向病人及家眷通知檢驗(yàn)項(xiàng)目通知檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、意義，檢驗(yàn)注意事項(xiàng)和配合和檢驗(yàn)科室聯(lián)絡(luò)確切時(shí)間，以確保隨到隨做重病人妥善固定病人全部導(dǎo)管用推車或連床一起轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生或護(hù)士一名陪同途中注意觀察及安全立即檢驗(yàn)，并妥善接回十一、無(wú)抽搐電休克診療護(hù)理步驟診療前護(hù)理禁食、禁水8小時(shí)診療前護(hù)理禁食、禁水8小時(shí)診療晨測(cè)T、P、R、BP診療前排空大小便，清除口、鼻分泌物診療中護(hù)理平臥于診療床上，去除假牙、眼鏡、松解衣領(lǐng)、褲帶吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)開(kāi)通靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈給藥放置牙墊，通電診療，開(kāi)放氣道進(jìn)行人工呼吸監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察面色、呼吸情況，待病情穩(wěn)定后結(jié)束診療診療后護(hù)理去枕平臥，專員看護(hù)至意識(shí)清楚保暖，保護(hù)性約束觀察進(jìn)食，診療后反應(yīng)十二、精神科生活不能自理患者處理步驟護(hù)理體檢、評(píng)定患者確定生活不能自理患者護(hù)理體檢、評(píng)定患者確定生活不能自理患者護(hù)士負(fù)責(zé)安排患者到Ⅰ級(jí)病室日常生活幫助防跌倒預(yù)防感染臥床者防墜床遵醫(yī)囑做好飲食護(hù)理重視其生命體征及軀體情況填寫“壓瘡危險(xiǎn)原因監(jiān)控表”預(yù)防窒息預(yù)防猝死落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理方法預(yù)防壓瘡十三、綜合科生活不能自理患者處理步驟護(hù)理體檢、評(píng)定患者護(hù)理體檢、評(píng)定患者確定生活不能自理患者護(hù)士負(fù)責(zé)安排患者到易觀察病室日常生活幫助防跌倒預(yù)防感染臥床者防墜床遵醫(yī)囑做好飲食護(hù)理重視其生命體征及軀體情況填寫“壓瘡危險(xiǎn)原因監(jiān)控表”預(yù)防窒息預(yù)防猝死落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理方法預(yù)防壓瘡十四、壓瘡處理步驟患者入院時(shí)帶入壓瘡或入院后發(fā)生壓瘡患者入院時(shí)帶入壓瘡或入院后發(fā)生壓瘡病房采取對(duì)應(yīng)護(hù)理方法，如建立翻身卡、使用壓瘡貼、氣墊床、換藥等護(hù)士長(zhǎng)每七天督察并統(tǒng)計(jì)≥2次（“壓瘡危險(xiǎn)評(píng)定監(jiān)控表”上）痊愈出院匯報(bào)護(hù)理部，撤停壓瘡匯報(bào)病區(qū)填寫“壓瘡匯報(bào)表”交護(hù)理部護(hù)理部專員每七天督查并統(tǒng)計(jì)≥1次（“壓瘡危險(xiǎn)評(píng)定監(jiān)控表”上）十五、醫(yī)囑查對(duì)、處理步驟醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑辦公室護(hù)士按醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑辦公室護(hù)士按醫(yī)囑處理標(biāo)準(zhǔn)：先臨時(shí)、后長(zhǎng)久，先查對(duì)、發(fā)送后打印標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)囑診療部分：打印實(shí)施單實(shí)施護(hù)士校對(duì)備藥停護(hù)理部分如停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)等，寫到護(hù)理實(shí)施單上實(shí)施護(hù)士校對(duì)實(shí)施留檢驗(yàn)標(biāo)本準(zhǔn)備標(biāo)本容器通知目標(biāo)、注意事項(xiàng)十六、口服藥護(hù)理步驟（精神科）整理醫(yī)囑查對(duì)醫(yī)囑洗手，戴口罩，備齊用物責(zé)任制：整理醫(yī)囑查對(duì)醫(yī)囑洗手，戴口罩，備齊用物責(zé)任制：環(huán)境準(zhǔn)備、患者提前排尿辦公班、診療班帶服藥單，推診療車到病房呼叫患者姓名發(fā)藥（合作者先，不合作者后）檢驗(yàn)口腔觀察用藥后不良反應(yīng)診療班查對(duì)：你叫什么名字？辦公班再次確定是該患者讓患者說(shuō)：喝了維持患者排隊(duì)秩序十六、口服藥護(hù)理步驟（綜合科）①①責(zé)任護(hù)士依據(jù)口服藥實(shí)施單準(zhǔn)備好藥品，注明劑量、使用方法、時(shí)間。②第二人查對(duì)口服藥實(shí)施單和藥品、劑量、使用方法、時(shí)間正確無(wú)誤后簽全名。③藥品正確有序放置。診療班診療室操作前操作中診療班診療室操作前操作中①①呼叫患者床號(hào)、姓名。②口服藥實(shí)施單、床頭卡（或手腕帶）床號(hào)、姓名、住院號(hào)是否一致。③查對(duì)藥品和口服藥實(shí)施單正確無(wú)誤（藥名、劑量、使用方法、時(shí)間、濃度、使用期）。④反向問(wèn)詢患者床號(hào)、姓名。①發(fā)藥前確定實(shí)施單上床號(hào)、姓名和實(shí)際患者一致。①發(fā)藥前確定實(shí)施單上床號(hào)、姓名和實(shí)際患者一致。②發(fā)藥到手（兒童、年老或意識(shí)障礙者，精神類藥品或其它特殊藥品發(fā)放給家眷），必需時(shí)幫助服藥。③向患者或家眷解釋藥品劑量、使用方法、時(shí)間、作用及注意事項(xiàng)。④護(hù)士和患者或家眷確定無(wú)誤后，雙方在口服藥實(shí)施單上簽全名。⑤如患者對(duì)口服藥提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新核查無(wú)誤后實(shí)施。⑥患者不在，暫不發(fā)藥，床頭放置醒目標(biāo)識(shí)，做好交接班。病房操作后再次查對(duì)口服藥實(shí)施單和實(shí)際病人床頭卡（或手腕帶）床號(hào)、姓名、住院號(hào)是否一致。操作后再次查對(duì)口服藥實(shí)施單和實(shí)際病人床頭卡（或手腕帶）床號(hào)、姓名、住院號(hào)是否一致。辦公班①辦公班①查對(duì)口服藥實(shí)施單、劑量、使用方法、時(shí)間和醫(yī)囑正確無(wú)誤。②外出患者或因其它原因未發(fā)放藥品者在病區(qū)黑板上統(tǒng)計(jì)交班。③觀察服藥效果和不良反應(yīng)，必需時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并統(tǒng)計(jì)。十七、注射用藥護(hù)理步驟查對(duì)醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評(píng)定患者病情、合作程度、注射部位血管情況查對(duì)醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評(píng)定患者病情、合作程度、注射部位血管情況三查，洗手，戴口罩，備齊用物，放置合理查對(duì)檢驗(yàn)藥品方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇適宜血管，止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次查對(duì)靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置患者，安全舒適調(diào)整滴速，觀察統(tǒng)計(jì)查對(duì)、關(guān)心患者，叮囑相關(guān)事項(xiàng)處理用物方法正確，洗手簽字十八、健康教育實(shí)施步驟入院宣傳教育新病人入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行環(huán)境、人員、設(shè)施、安全等方面介紹入院宣傳教育新病人入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行環(huán)境、人員、設(shè)施、安全等方面介紹評(píng)定病人1.評(píng)定病人學(xué)習(xí)能力2.評(píng)定對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、保健意識(shí)等制訂健康教育計(jì)劃包含健康教育目標(biāo)、方法及評(píng)價(jià)實(shí)施健康教育1.住院健教：用藥、手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等2.出院健教：隨訪時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)（出院帶藥作用、使用方法及使用注意事項(xiàng)、相關(guān)疾病保健知識(shí)等）評(píng)價(jià)是否達(dá)標(biāo)分析原因，連續(xù)改善進(jìn)入下一循環(huán)否是十九、護(hù)理查房步驟查房前準(zhǔn)備查房前準(zhǔn)備主查者準(zhǔn)備：·確定查房目標(biāo)，選擇評(píng)定病人，查閱文件·制訂查房教案（查房目標(biāo)，關(guān)鍵分析內(nèi)容，擬提問(wèn)題）·將病史和擬提問(wèn)題提前一周發(fā)給參與者護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情，翻閱資料現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定主查者和參與者到床邊評(píng)定病人專業(yè)護(hù)士匯報(bào)病史匯報(bào)入院病史（生理、心理、社會(huì)）病情演變過(guò)程關(guān)鍵診療、護(hù)理提出現(xiàn)在護(hù)理診療，相關(guān)原因，護(hù)理方法專業(yè)組長(zhǎng)補(bǔ)充病史提出護(hù)理過(guò)程中迷惑問(wèn)題討論和分析主查者結(jié)合本病例介紹相關(guān)中國(guó)外診療護(hù)理新進(jìn)展小結(jié)主查者按查房教案關(guān)鍵分析內(nèi)容提出討論和分析，如：·護(hù)理問(wèn)題是否合適·相關(guān)原因是否確切·護(hù)理方法是否適當(dāng)，是否符合病人需求，是否落到實(shí)處·是否有效果評(píng)價(jià)·評(píng)價(jià)病史匯報(bào)、評(píng)定方法是否完整、正確·評(píng)價(jià)護(hù)理程序利用程度·提出該病人現(xiàn)在存在問(wèn)題，需深入處理問(wèn)題·評(píng)價(jià)查房效果，目標(biāo)達(dá)成程度二十、約束使用步驟評(píng)定身體約束需要評(píng)定身體約束需要選擇適宜約束工具解釋約束目標(biāo)正確安全使用約束工具評(píng)定并關(guān)心病人生理心理需要評(píng)定約束效果，使用約束巡視卡評(píng)定是否有繼續(xù)約束需要統(tǒng)計(jì)并匯報(bào)約束原因、時(shí)間遵醫(yī)囑解除約束并統(tǒng)計(jì)二十一、肺扣擊操作步驟準(zhǔn)備向病人解釋目標(biāo)評(píng)定安置并固定適宜體位（面向操作者），以利引流準(zhǔn)備向病人解釋目標(biāo)評(píng)定安置并固定適宜體位（面向操作者），以利引流肺扣擊坐位／舒適體位，指導(dǎo)有效咳嗽，必需時(shí)吸痰再次評(píng)定用物：聽(tīng)診器、枕頭、必需時(shí)準(zhǔn)備吸引設(shè)備、呼吸皮囊·是否咳痰困難·有沒(méi)有呼吸困難·生命體征是否穩(wěn)定·聽(tīng)診肺部呼吸音·手掌合成杯狀，拇指緊貼四指用腕部力量，進(jìn)行肺部扣擊·扣擊由下至上，由外至內(nèi)，每肺葉反復(fù)扣擊1—3分鐘有效咳嗽：·取坐位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱枕頭·進(jìn)行數(shù)次深呼吸·再深吸一口氣，屏氣3—5分鐘，進(jìn)行2—3次短促有力咳嗽二十二、口頭醫(yī)囑實(shí)施步驟患者發(fā)生極危重癥需立即搶救患者發(fā)生極危重癥需立即搶救醫(yī)師開(kāi)立口頭醫(yī)囑醫(yī)師開(kāi)立口頭醫(yī)囑 護(hù)士反復(fù)護(hù)士反復(fù)醫(yī)師確定無(wú)誤醫(yī)師確定無(wú)誤雙人查對(duì)藥品名稱、劑量、使用方法無(wú)誤雙人查對(duì)藥品名稱、劑量、使用方法無(wú)誤實(shí)施醫(yī)囑實(shí)施醫(yī)囑搶救結(jié)束，補(bǔ)記書面醫(yī)囑搶救結(jié)束，補(bǔ)記書面醫(yī)囑二十三、手術(shù)病人通知步驟向病人及家眷通知手術(shù)名稱、部位麻醉方法向病人及家眷通知手術(shù)名稱、部位麻醉方法通知手術(shù)目標(biāo)、意義，取得病人配合通知手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備（包含心理準(zhǔn)備）通知手術(shù)簡(jiǎn)明過(guò)程必需時(shí)通知術(shù)中進(jìn)展情況通知術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)二十四、手術(shù)室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理步驟術(shù)前一天對(duì)甲類、乙類手術(shù)病人隨訪指定時(shí)間接病人入手術(shù)間術(shù)前一天對(duì)甲類、乙類手術(shù)病人隨訪指定時(shí)間接病人入手術(shù)間·查閱病歷內(nèi)容·隨訪護(hù)士自我介紹，問(wèn)詢情況·評(píng)定病人通常情況／精神／心理／運(yùn)動(dòng)／皮膚完整性·通知術(shù)中事項(xiàng)·介紹和撫慰病人·再次查對(duì)：姓名／性別／年紀(jì)／病室／床號(hào)／住院號(hào)／診療／手術(shù)名稱／手術(shù)部位／藥品過(guò)敏史／術(shù)前四項(xiàng)化驗(yàn)（檢驗(yàn)艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）·檢驗(yàn)：皮膚準(zhǔn)備／術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施情況／禁帶珍貴物品、假牙／病歷／化驗(yàn)單／影像片／術(shù)中用藥準(zhǔn)備好術(shù)中所需一切物品·術(shù)前室內(nèi)清潔衛(wèi)生·常見(jiàn)物品準(zhǔn)備：電刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／藥品·特殊儀器：顯微鏡、膽道鏡等應(yīng)提前查性能·搶救物品準(zhǔn)備建立靜脈通路依據(jù)手術(shù)種類、病情放置適宜留置針·依據(jù)手術(shù)需要固定好體位·安置電刀電極板·幫助手術(shù)人員穿衣、就位·調(diào)整燈光·室溫調(diào)整·術(shù)中所需物品隨時(shí)供給，隨時(shí)調(diào)整燈光·關(guān)閉體腔前／關(guān)閉體腔后／手術(shù)結(jié)束前，巡回、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械／紗布／縫針·術(shù)中所增減用物反復(fù)查對(duì)、立即統(tǒng)計(jì)·包扎切口敷料·標(biāo)本交醫(yī)生送病理·病歷／影像片／所帶物品隨病人護(hù)送、和病房護(hù)士交接班·物歸原處術(shù)后2—3天手術(shù)室護(hù)士對(duì)病人隨訪，查閱病歷、傷口、病人滿意度手術(shù)開(kāi)始前共同清點(diǎn)立即統(tǒng)計(jì)安置手術(shù)體位，準(zhǔn)備手術(shù)配合手術(shù)，共同清點(diǎn)物品，立即統(tǒng)計(jì)術(shù)畢護(hù)送病人術(shù)畢全麻病人護(hù)送至復(fù)蘇室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班術(shù)后隨訪、評(píng)價(jià)二十五、手術(shù)病人進(jìn)出手術(shù)室步驟手術(shù)室護(hù)士通知病房手術(shù)室護(hù)士通知病房護(hù)送病人至手術(shù)室手術(shù)室護(hù)士查對(duì)病人手術(shù)室護(hù)士依據(jù)病人手術(shù)時(shí)間提前1小時(shí)通知病房送病人或接病人危重病人由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送手術(shù)時(shí)間／姓名／性別／年紀(jì)／床號(hào)／住院號(hào)／診療／手術(shù)名稱／手術(shù)部位／藥品過(guò)敏史／術(shù)前四項(xiàng)化驗(yàn)（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）檢驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備情況·檢驗(yàn)病人皮膚準(zhǔn)備情況及術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施情況·檢驗(yàn)是否更換衣服，禁帶珍貴物品、假牙情況·檢驗(yàn)手術(shù)所需要物是否準(zhǔn)備好，如病歷、化驗(yàn)單、影像片、特殊藥品等接病人入指定手術(shù)間，病歷、所帶用物隨病人一起入手術(shù)間步行者更換指定鞋、帽后護(hù)送到手術(shù)間用平車者穿上鞋套、戴好帽子后入手術(shù)間安置病人于手術(shù)臺(tái)并固定，再次查對(duì)、檢驗(yàn)·病人保暖·用約束帶固定病人術(shù)畢全麻病人護(hù)送至復(fù)蘇室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班二十六、病房護(hù)士送手術(shù)病人步驟接手術(shù)室通知送病人接手術(shù)室通知送病人查對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、皮試）實(shí)施術(shù)前用藥去除假牙、假發(fā)、隱形眼鏡、首飾及珍貴物品更換衣褲、戴帽、穿上腳套排空膀胱問(wèn)詢?cè)陆?jīng)情況帶術(shù)中用藥、用物、病歷、X線片、CT片、MRI片等交和護(hù)送人員護(hù)送至手術(shù)室和手術(shù)室護(hù)士交接二十七、病房護(hù)士接手術(shù)病人步驟準(zhǔn)備術(shù)后必需用物準(zhǔn)備術(shù)后必需用物接手術(shù)病人回病房·妥善安置病人，取適宜臥位·保暖、吸氧·保持呼吸道通暢·保持輸液通暢·評(píng)定意識(shí)水平·監(jiān)測(cè)生命體征、必需時(shí)心電監(jiān)護(hù)·觀察傷口敷料及皮膚完整性安置引流管并觀察引流量、性狀和護(hù)送人員交接班（麻醉方法、手術(shù)方法、術(shù)中出血、用藥情況），并署名實(shí)施術(shù)后醫(yī)囑病情觀察及?？谱o(hù)理并統(tǒng)計(jì)二十八、圍手術(shù)期護(hù)理步驟術(shù)前評(píng)定了解病人心理狀態(tài)及病情（心、肺、肝、腎等關(guān)鍵器官功效，女病人月經(jīng)來(lái)潮日期等）。術(shù)前評(píng)定了解病人心理狀態(tài)及病情（心、肺、肝、腎等關(guān)鍵器官功效，女病人月經(jīng)來(lái)潮日期等）。術(shù)前指導(dǎo)病人準(zhǔn)備依據(jù)麻醉和手術(shù)種類按醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水1.做好心理護(hù)理2.幫助病人練習(xí)床上大小便3.囑病人沐浴、更衣等4.囑病人充足休息、戒煙，預(yù)防感冒及肺部并發(fā)癥術(shù)日晨護(hù)理1.測(cè)體溫、脈搏、呼吸，必需時(shí)測(cè)血壓2.取下活動(dòng)假牙、手表等物品，查對(duì)腕帶3.備好病歷、CT﹑X光片、術(shù)中用藥等術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑注射術(shù)前用藥，囑排尿手術(shù)室接病人填寫手術(shù)病人交接統(tǒng)計(jì)術(shù)后迎接安置病人1.和麻醉醫(yī)師認(rèn)真交接，填寫手術(shù)病人交接統(tǒng)計(jì)單，并署名2.取適宜體位病情觀察1.觀察生命體征、了解麻醉種類、術(shù)中情況2.妥善固定多種引流管（瓶），保持引流通暢，觀察引流液顏色、量、性狀，做好統(tǒng)計(jì)3.觀察傷口敷料有沒(méi)有滲血、滲液及固定情況實(shí)施醫(yī)囑飲食護(hù)理：1.禁食期間，做好口腔護(hù)理2.除胃腸道手術(shù)外，局麻手術(shù)病人通常術(shù)后即可進(jìn)食，全麻清醒后6小時(shí)即可按醫(yī)囑進(jìn)食康復(fù)指導(dǎo)1.激勵(lì)早期活動(dòng)，如無(wú)禁忌，手術(shù)后6~二十四小時(shí)幫助做床上活動(dòng)，二十四小時(shí)后視病情幫助下床活動(dòng)2.胸腹手術(shù)及年老體弱者，激勵(lì)其咳嗽、咳痰、做深呼吸，幫助翻身叩背，預(yù)防肺部并發(fā)癥二十九、護(hù)理不良事件上報(bào)步驟護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生立即匯報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)立即采取補(bǔ)救方法，減輕或消除不良事件造成不良后果立即匯報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)立即采取補(bǔ)救方法，減輕或消除不良事件造成不良后果匯報(bào)護(hù)理部，Ⅰ匯報(bào)護(hù)理部，Ⅰ、Ⅱ級(jí)1個(gè)工作日內(nèi)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)1-2個(gè)工作日內(nèi)匯報(bào)。如情況緊急立即先口頭再書面匯報(bào)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)必需時(shí)匯報(bào)分管院長(zhǎng)必需時(shí)匯報(bào)分管院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看、處理現(xiàn)場(chǎng)查看、處理按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室、大科，甚至全院相關(guān)人員討論。完善和保管好相關(guān)統(tǒng)計(jì)和材料按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室、大科，甚至全院相關(guān)人員討論。完善和保管好相關(guān)統(tǒng)計(jì)和材料對(duì)不良事件提出處理意見(jiàn)對(duì)不良事件提出處理意見(jiàn)科室依據(jù)不良事件情況進(jìn)行原因分析，提出整改方法科室依據(jù)不良事件情況進(jìn)行原因分析，提出整改方法針對(duì)缺點(diǎn)進(jìn)行步驟及系統(tǒng)再造上報(bào)護(hù)理部，提出意見(jiàn)后返回科室進(jìn)行整改上報(bào)大科，討論給出意見(jiàn)針對(duì)缺點(diǎn)進(jìn)行步驟及系統(tǒng)再造上報(bào)護(hù)理部，提出意見(jiàn)后返回科室進(jìn)行整改上報(bào)大科，討論給出意見(jiàn)科室組織相關(guān)質(zhì)控組組員進(jìn)行檢驗(yàn)，立即調(diào)整、完善各項(xiàng)制度科室組織相關(guān)質(zhì)控組組員進(jìn)行檢驗(yàn)，立即調(diào)整、完善各項(xiàng)制度科室每個(gè)月在護(hù)士會(huì)議上反饋處理結(jié)果科室每個(gè)月在護(hù)士會(huì)議上反饋處理結(jié)果三十、護(hù)理疑難病例討論步驟科內(nèi)組織實(shí)施護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)和補(bǔ)充現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱相關(guān)資料責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例情況護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部通知相關(guān)科室人員參與責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)提出病例討論申請(qǐng)疑難、危重等病例做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)并立案進(jìn)行病例相關(guān)知識(shí)介紹和會(huì)人員討論：病人住院期間各方面護(hù)理存在問(wèn)題，分析原因，提出整改方法和會(huì)人員討論：確定在基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等方面具體方案科內(nèi)組織實(shí)施護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)和補(bǔ)充現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱相關(guān)資料責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例情況護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部通知相關(guān)科室人員參與責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)提出病例討論申請(qǐng)疑難、危重等病例做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)并立案進(jìn)行病例相關(guān)知識(shí)介紹和會(huì)人員討論：病人住院期間各方面護(hù)理存在問(wèn)題，分析原因，提出整改方法和會(huì)人員討論：確定在基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等方面具體方案三十一、綜合科病人走失預(yù)防及處理步驟評(píng)定病人走失風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定病人走失風(fēng)險(xiǎn)原因年紀(jì)、疾病、自我管理能力、精神狀態(tài)、藥品使用情況、既往有沒(méi)有走失現(xiàn)象等確定走失風(fēng)險(xiǎn)病人開(kāi)啟預(yù)防走失預(yù)案1.和家眷談話，做好知情同意，安排二十四小時(shí)陪護(hù)2.關(guān)鍵交班，加強(qiáng)巡視3.嚴(yán)格要求病人戴腕帶發(fā)生走失事件開(kāi)啟走失事件步驟1.立即匯報(bào)值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)并立即尋求。2.匯報(bào)總值班，組織保衛(wèi)人員尋求，酌情報(bào)警3.立即聯(lián)絡(luò)家眷上報(bào)護(hù)理不良事件，科室分析討論總結(jié)，做好統(tǒng)計(jì)三十二、靜脈注射用藥護(hù)理步驟查對(duì)醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評(píng)定患者病情、合作程度、注射部位血管情況查對(duì)醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評(píng)定患者病情、合作程度、注射部位血管情況三查，洗手，戴口罩，備齊用物，放置合理查對(duì)檢驗(yàn)藥品方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇適宜血管，止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次查對(duì)靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置患者，安全舒適調(diào)整滴速，觀察統(tǒng)計(jì)查對(duì)、關(guān)心患者，叮囑相關(guān)事項(xiàng)處理用物方法正確，洗手簽字三十三、護(hù)士職業(yè)防護(hù)步驟上報(bào)表護(hù)理部個(gè)人防護(hù)用具使用預(yù)防保健科護(hù)士職業(yè)防護(hù)管理制度防護(hù)器具上報(bào)表護(hù)理部個(gè)人防護(hù)用具使用預(yù)防保健科護(hù)士職業(yè)防護(hù)管理制度防護(hù)器具檢測(cè)系統(tǒng)管理部門職業(yè)暴露后處理各人防護(hù)用具（手套等）利器盒職業(yè)暴露上報(bào)制度儀器設(shè)備科真空采血管職業(yè)安全責(zé)任培訓(xùn)職業(yè)安全常規(guī)培訓(xùn)安全型注射器儀器設(shè)備科真空采血管職業(yè)安全責(zé)任培訓(xùn)職業(yè)安全常規(guī)培訓(xùn)安全型注射器上報(bào)匯總分析系統(tǒng)討論改進(jìn)記錄標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施安全型留置針第二章、常見(jiàn)急癥搶救步驟一、腦疝搶救步驟枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識(shí)喪失·枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識(shí)喪失·一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大·意識(shí)進(jìn)行性障礙·肋力進(jìn)行性下降甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推平臥位，開(kāi)放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管小腦幕切跡疝枕骨大孔疝甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推平臥位，開(kāi)放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推抬高床頭15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通暢抬高床頭15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通暢假如已經(jīng)有腦室外引流者，放低引流袋加緊引流假如已經(jīng)有腦室外引流者，放低引流袋加緊引流有手術(shù)指征無(wú)手術(shù)指征觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力改變、頭痛嘔吐癥狀做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力改變、頭痛嘔吐癥狀做好急診手術(shù)準(zhǔn)備有手術(shù)指征無(wú)手術(shù)指征觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力改變、頭痛嘔吐癥狀做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力改變、頭痛嘔吐癥狀做好急診手術(shù)準(zhǔn)備如出現(xiàn)呼吸困難如出現(xiàn)呼吸困難二、呼吸困難搶救步驟呼吸困難、三凹癥、紫紺、煩躁不安等呼吸困難、三凹癥、紫紺、煩躁不安等··開(kāi)放氣道，頭后仰，抬高頜，置口咽通氣管或氣管插管（排除頸椎損傷者）·吸痰·給氧·如為氣道異物給：隔下腹部沖擊；氣管鏡下取異物；若無(wú)效行環(huán)甲膜穿刺氣道梗塞、喘鳴有氣道梗塞、喘鳴無(wú)·觀察生命體征·觀察生命體征·血?dú)夥治觥ぱ躏柡投缺O(jiān)測(cè)·心電監(jiān)護(hù)·糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡·粗針頭排氣或胸腔置管引流·給氧觀察有沒(méi)有氣胸有觀察有沒(méi)有氣胸·吸氧（COPD低流量）·吸氧（COPD低流量）·按醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴(kuò)張藥品、激素等）·必需時(shí)氣管插管觀察有沒(méi)有哮喘COPD觀察有沒(méi)有哮喘COPD無(wú)··吸氧·按醫(yī)囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、速尿）·必需時(shí)氣管插管觀察有沒(méi)有肺水腫有觀察有沒(méi)有肺水腫病情惡化氣管插管氣管插管大咯血搶救步驟咯鮮紅色血、出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加緊、血氧飽和度下降咯鮮紅色血、出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加緊、血氧飽和度下降··立即俯臥，頭低腳高位，頭向下傾斜45~60··用力叩背以利血塊排出·口內(nèi)放張口器，用粗口徑管子吸出血塊窒息窒息解除未解除··建立靜脈通路·給氧·心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)立即氣管插管或氣管切開(kāi)立即氣管插管或氣管切開(kāi)四、急性左心衰竭搶救步驟··呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓·心率增快、雙肺濕羅音·開(kāi)放靜脈通路·開(kāi)放靜脈通路·按醫(yī)囑給：鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、激素等藥品診療·半臥或端坐臥位雙腿下垂·高流量吸氧，20~30%酒精濕化·心電監(jiān)護(hù)·統(tǒng)計(jì)尿量病情觀察病情觀察··評(píng)定：意識(shí)、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等·寫好搶救護(hù)理統(tǒng)計(jì)五、高血壓急癥搶救步驟··有高血壓病史·忽然血壓升高高血壓腦病：·腦水腫高血壓腦?。骸つX水腫·顱內(nèi)壓增高高血壓危象：·血壓顯著升高（收縮壓為主）·頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊急進(jìn)型高血壓：·舒張壓連續(xù)≥130mmHg·頭痛、視力模糊、眼底出血、滲血和乳頭水腫·腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴有腎功效不全··臥床休息·快速降壓診療·遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥有顱內(nèi)高壓癥狀20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓診療無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓診療·心電監(jiān)護(hù)·心電監(jiān)護(hù)·觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔·監(jiān)測(cè)降壓效果·臥床休息·環(huán)境平靜·心理護(hù)理·保持呼吸道通暢·吸氧六、成人心臟病突發(fā)事件處理總步驟評(píng)定病人對(duì)刺激反應(yīng)評(píng)定病人對(duì)刺激反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有反應(yīng)··開(kāi)啟急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）·準(zhǔn)備除顫儀·評(píng)定呼吸（開(kāi)放氣道，經(jīng)過(guò)看、聽(tīng)、感覺(jué)進(jìn)行評(píng)定）··繼續(xù)治療·給對(duì)應(yīng)治療無(wú)呼吸有呼吸無(wú)呼吸有呼吸如無(wú)創(chuàng)傷，予恢復(fù)體位·如無(wú)創(chuàng)傷，予恢復(fù)體位·給2次吹氣·評(píng)定循環(huán)（觸頸動(dòng)脈）有脈搏無(wú)脈搏有脈搏無(wú)脈搏心臟驟停有可能發(fā)生心臟驟停心血管事件心臟驟停有可能發(fā)生心臟驟停心血管事件·給氧·給氧→輔助呼吸→氣管插管·監(jiān)測(cè)生命體征·心電監(jiān)護(hù)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖·采集病史開(kāi)始CPR室顫/室速（VF/VT）室顫/室速（VF/VT）否是否是可疑原因可疑原因除顫·除顫·氣管插管確保插管位置正確及有效通氣·確定心律失常性質(zhì)，并找原因低血壓/休克/急性肺水腫低血壓/休克/急性肺水腫心電活動(dòng)心電活動(dòng)急性心梗急性心梗無(wú)有無(wú)有心室停頓心室停頓心律失常（過(guò)快/過(guò)慢）無(wú)脈搏心電活動(dòng)（PEA）無(wú)脈搏心電活動(dòng)（PEA）七、消化道大出血搶救步驟病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況，血壓下降、心率加緊、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進(jìn)等病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況，血壓下降、心率加緊、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進(jìn)等··平臥位，頭偏向一側(cè)，穩(wěn)定情緒·禁食·建立兩條以上大靜脈通路、配血，補(bǔ)充血容量·吸氧、保暖、備吸引器·心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生有效止血配合醫(yī)生有效止血··正確使用止血藥品·冰水或冰鹽水洗胃·血管收縮藥可胃內(nèi)給藥·氣囊壓迫止血·內(nèi)鏡下止血病情觀察病情觀察··神志·生命體征·皮膚黏膜色澤·腸鳴音·腹部體征·嘔血黑便情況·二十四小時(shí)出入量會(huì)診、轉(zhuǎn)外院會(huì)診、轉(zhuǎn)外院八、低血容量性休克搶救步驟··有創(chuàng)傷、出血或大量體液丟失史·心率增快，血壓正?；蛳陆?，脈壓差降低，皮膚濕冷、尿量降低、口渴·用16#~20#穿刺針建立2條以上靜脈通路（優(yōu)選上腔系靜脈）·快速補(bǔ)充血容量·立即平臥位或休克體位·病因診療，終止失血、失液·保暖·吸氧·改善微循環(huán)病情觀察·神志·精神狀態(tài)·監(jiān)測(cè)生命體征CVP·心電監(jiān)護(hù)·留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)尿量·觀察皮膚溫度、色澤觀察藥品療效及副作用九、感染性休克搶救步驟有感染表現(xiàn)，四肢皮膚溫暖潮濕、心率增快、血壓正?；蜉p度升高，脈壓差增大有感染表現(xiàn)，四肢皮膚溫暖潮濕、心率增快、血壓正?；蜉p度升高，脈壓差增大·開(kāi)放靜脈通路（優(yōu)選上腔系靜脈）·補(bǔ)液·吸氧按醫(yī)囑用藥：·合理使用抗生素·激素·血管活性藥消除感染灶營(yíng)養(yǎng)支持：·腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)·腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥診療：高熱降溫病情觀察·神志·精神狀態(tài)·心電監(jiān)護(hù)·監(jiān)測(cè)生命體征·觀察感染征象·體溫·試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)等·體液、血液細(xì)菌培養(yǎng)·局部病灶情況觀察藥品療效及副作用十、過(guò)敏性休克搶救步驟接觸過(guò)敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘，血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩等接觸過(guò)敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘，血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩等立即終止過(guò)敏源·平臥位·腎上腺素0.5~1mg皮下注射或靜推地塞米松10mg靜推監(jiān)測(cè)生命體征按醫(yī)囑使用其它藥品·吸氧·必需時(shí)呼吸皮囊給氧·喉頭水腫：氣管插管或氣管切開(kāi)十一、心源性休克搶救步驟··有心臟病史（心肌損傷、心包填塞、心律失常）·心率增快、血壓下降、脈壓差降低；心衰病人可出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beck三聯(lián)征心肌損傷心臟填塞心律失?！ば碾姳O(jiān)護(hù)·監(jiān)測(cè)CVP·吸氧·血管活性藥品使用·心電監(jiān)護(hù)·配合心包穿刺·心電監(jiān)護(hù)·確定心律失常類型·按醫(yī)囑使用抗心律失常藥品強(qiáng)心抗休克診療無(wú)效主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏有效病情觀察·神志·精神狀態(tài)·心電監(jiān)護(hù)·監(jiān)測(cè)生命體征·尿量·水電解質(zhì)、酸堿平衡觀察藥品療效及副作用十二、糖尿病高滲性非酮癥昏迷搶救步驟血糖極高（﹥血糖極高（﹥33.3mmol/L）而無(wú)顯著酮癥酸中毒（尿酮（—）），脫水（血鈉高達(dá)155mmol/L），血漿滲透壓增高（﹥350mmol/L），進(jìn)行性意識(shí)障礙立即去枕側(cè)臥，立即清除口腔分泌物或嘔吐物，維持呼吸道通暢立即通知醫(yī)生建立2條靜脈通路（1路胰島素專用，1路補(bǔ)液）正確實(shí)施醫(yī)囑，確保胰島素和液體輸入吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，意識(shí)、瞳孔等改變，記二十四小時(shí)出入量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖改變，定時(shí)尿糖，尿酮，電解質(zhì)等改變適量補(bǔ)鉀補(bǔ)液隨時(shí)調(diào)整胰島素用量主動(dòng)診療并發(fā)癥立即完成護(hù)理?yè)尵冉y(tǒng)計(jì)十三、低血糖搶救步驟病人出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、眼冒金星、饑餓感、面色蒼白、全身無(wú)力，嚴(yán)重表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、神志改變，甚至四肢抽搐、昏迷等立即病人出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、眼冒金星、饑餓感、面色蒼白、全身無(wú)力，嚴(yán)重表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、神志改變，甚至四肢抽搐、昏迷等立即通知醫(yī)生昏迷者，立即去枕側(cè)臥，并保持呼吸道通暢意識(shí)清醒者，指導(dǎo)自主進(jìn)食含糖食物，如糖果、餅干數(shù)塊建立靜脈通路癥狀緩解臥床休息癥狀不緩解遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖40~60ml吸氧、心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征，監(jiān)測(cè)病情改變立即完成護(hù)理統(tǒng)計(jì)直至病人完全恢復(fù)十四、顱腦外傷搶救步驟心跳呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷心跳呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷頭痛、惡心、嘔吐熊貓眼、腦脊液耳漏、鼻漏頭皮挫裂傷帽狀腱膜下血腫檢驗(yàn)合并傷立即CPR可能發(fā)生腦疝·20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20㎎靜推·給藥·親密觀察并統(tǒng)計(jì)神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力改變·依據(jù)醫(yī)囑立即甘露醇250ml快速靜滴或用速尿20㎎靜推，白蛋白50ml靜滴·高流量面罩給藥，輔助通氣，必需時(shí)氣管插管·親密觀察病情改變，GCS評(píng)分并統(tǒng)計(jì)CT檢驗(yàn)，明確損傷類型，深入處理CT檢驗(yàn)，確定損傷類型顱底骨折清創(chuàng)縫合抽吸血腫，加壓包扎相關(guān)科室會(huì)診處理·絕對(duì)臥床休息·保持耳、鼻部清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道·預(yù)防感染診療·觀察病情改變并統(tǒng)計(jì)無(wú)血腫有血腫，保守診療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷________________________________________________________________________________深入觀察病情，預(yù)防遲發(fā)性血腫發(fā)生深入觀察病情，預(yù)防遲發(fā)性血腫發(fā)生·親密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力改變，GCS評(píng)分統(tǒng)計(jì)，預(yù)防腦疝發(fā)生·脫水、止血、護(hù)腦、預(yù)防感染診療·搬動(dòng)病人避免屈頸·保持大小便通暢急診手術(shù)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作·親密觀察病情改變，并統(tǒng)計(jì)·脫水劑使用·鈣離子拮抗劑·激素診療·預(yù)防感染·神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)診療·巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷·保持水電解質(zhì)平衡·高壓氧·加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：五官護(hù)理，皮膚護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡發(fā)生·保持呼吸道通暢，做好氣管切開(kāi)護(hù)理·保持會(huì)陰清潔，導(dǎo)尿者做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染·營(yíng)養(yǎng)支持鼻飼護(hù)理·功效鍛煉送手術(shù)室病情有改變，立即統(tǒng)計(jì)并匯報(bào)主管醫(yī)生病情改變：GCS評(píng)分下降，CT復(fù)查血腫增大等病情嚴(yán)重，出現(xiàn)以下癥狀呼吸衰竭中樞性高熱外傷性尿崩癲癇（連續(xù)）消化道出血腦性肺水腫建立人工氣道，機(jī)械通氣·降低病室溫度·物理降溫·亞低溫診療護(hù)理·記每小時(shí)尿量和二十四小時(shí)尿量·監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變，確保水電解質(zhì)平衡·開(kāi)放氣道，吸氧，安定10㎎緩慢靜推·德巴金400㎎微泵維持（依據(jù)發(fā)作程度決定用量）·統(tǒng)計(jì)癲癇連續(xù)時(shí)間，抽搐方法等·觀察統(tǒng)計(jì)黑便或嘔血量·監(jiān)測(cè)生命體征改變并統(tǒng)計(jì)·止血、制酸診療·暫停鼻飼或進(jìn)食·速尿20㎎靜推·激素診療·監(jiān)測(cè)血?dú)飧淖儭C(jī)械通氣機(jī)械通氣護(hù)理十五、抽搐搶救步驟四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣攣性收縮，二者也可同時(shí)發(fā)生?？砂橛辛骺谒⒋笮”闶Ы?、臨時(shí)性呼吸停止，意識(shí)喪失等癥狀·四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣攣性收縮，二者也可同時(shí)發(fā)生。可伴有流口水、大小便失禁、臨時(shí)性呼吸停止，意識(shí)喪失等癥狀·立即平躺，解開(kāi)衣領(lǐng)和褲袋·轉(zhuǎn)移病人周圍物品·床欄保護(hù)觀察呼吸無(wú)有CPR用裹有紗布?jí)荷喟逯糜谏?、下臼齒之間吸氧、環(huán)境平靜抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓肢體，以防骨折遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥品或抗癲癇藥針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護(hù)腦細(xì)胞，高熱時(shí)降溫·糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。·降血壓·高熱時(shí)降溫暗示、鎮(zhèn)靜診療十六、中毒搶救步驟評(píng)定中毒程度評(píng)定中毒程度了解中毒物質(zhì)經(jīng)呼吸道中毒經(jīng)消化道中毒經(jīng)皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機(jī)械通氣、高壓氧診療呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：ABC、SPO2肺部聽(tīng)診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量肝、腎功效監(jiān)護(hù)清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察統(tǒng)計(jì)污染皮膚黏膜情況監(jiān)測(cè)神志、生命體征等改變按醫(yī)囑使用解毒劑及其它藥品立即統(tǒng)計(jì)病情改變及搶救過(guò)程十七、高血鉀搶救步驟血鉀高于5.5mmol/L·血鉀高于5.5mmol/L·床邊心電圖·心電監(jiān)護(hù)·必需時(shí)復(fù)查電解質(zhì)立即停止一切含鉀藥品和食物攝入按醫(yī)囑用藥血鉀大于6.5mmol/L在內(nèi)科診療同時(shí)，必需時(shí)血液透析或腹膜透析心臟停搏者行CPR·應(yīng)用拮抗劑：鈣劑、碳酸氫鈉、胰島素·腸道排鉀：口服陽(yáng)離子交換樹脂·排鉀利尿：速尿十八、低血鉀搶救步驟血鉀低于3.5血鉀低于3.5mmol/L匯報(bào)管床醫(yī)生或值班醫(yī)生向病人或家眷介紹飲食補(bǔ)鉀方法按醫(yī)囑處理觀察生命體征及有沒(méi)有神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)靜脈補(bǔ)鉀：注意總量、濃度、速度要求及尿量觀察口服補(bǔ)鉀：注意降低消化系統(tǒng)副作用十九、癔癥搶救步驟出現(xiàn)精神癥狀，神經(jīng)癥狀或內(nèi)臟器官機(jī)能失調(diào)癥狀，發(fā)病有顯著精神原因，有癔癥特有性格，以青壯年女性多見(jiàn)出現(xiàn)精神癥狀，神經(jīng)癥狀或內(nèi)臟器官機(jī)能失調(diào)癥狀，發(fā)病有顯著精神原因，有癔癥特有性格，以青壯年女性多見(jiàn)護(hù)士應(yīng)態(tài)度冷靜、沉著、語(yǔ)氣肯定阻止人員圍觀，保持周圍環(huán)境平靜精神癥狀：意識(shí)朦朧、昏睡、情感爆發(fā)等神經(jīng)癥狀：痙攣、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙內(nèi)臟器官機(jī)能失調(diào)、惡心嘔吐、氣喘等轉(zhuǎn)移周圍危險(xiǎn)物品：如熱水瓶、刀、玻璃等鎮(zhèn)靜藥品診療暗示診療，心理科醫(yī)生診治過(guò)分通氣者，面罩封閉吸氧二十、昏迷搶救步驟立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物保持呼吸道通暢，實(shí)施呼吸監(jiān)護(hù)，立即清除呼吸道分泌物，必需時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑或呼吸機(jī)輔助呼吸快速建立靜脈通道親密觀察病情及生命體征改變心電監(jiān)護(hù)，維持心功效穩(wěn)定對(duì)疑有食物中毒者，應(yīng)取胃內(nèi)容物送化檢留置導(dǎo)尿，觀察尿量及顏色并統(tǒng)計(jì)針對(duì)病因，做好多種搶救物品、藥品準(zhǔn)備工作二十一、譫妄搶救步驟堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，及早發(fā)覺(jué)病情改變堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，及早發(fā)覺(jué)病情改變移走危險(xiǎn)物品，必需時(shí)加用床欄或保護(hù)性約束通知醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)明確潛在病因并給予合適診療支持診療，調(diào)整環(huán)境遵醫(yī)囑給藥品診療監(jiān)測(cè)生命體征、液體出入和氧氣供給讓患者和親人保持支持性接觸能夠減輕精神錯(cuò)亂癥狀二十二、誤吸搶救步驟清醒者昏迷者發(fā)生病人誤吸清醒者昏迷者發(fā)生病人誤吸保持鎮(zhèn)靜立即給刺激咳嗽激勵(lì)用力咳嗽吸除呼吸道分泌物立即取頭低足高位，叩擊背部，同時(shí)通知醫(yī)生用力數(shù)次扣擊病人背部（同時(shí)用負(fù)壓吸引器吸出）用力數(shù)次扣擊病人背部（同時(shí)用負(fù)壓吸引器吸出）吸氧必需時(shí)建立靜脈通道（備齊搶救車）；如病情需要可在纖支鏡下取出異物或氣管切開(kāi)立即正確做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)二十三、突發(fā)缺氧處理步驟平臥、清理呼吸道、保持呼吸道通暢、給高流量吸氧，同時(shí)立即通知醫(yī)生評(píng)定病人狀態(tài)及缺氧原因平臥、清理呼吸道、保持呼吸道通暢、給高流量吸氧，同時(shí)立即通知醫(yī)生評(píng)定病人狀態(tài)及缺氧原因針對(duì)性采取主動(dòng)搶救方法，必需時(shí)吸痰、建立人工氣道、心肺復(fù)蘇幫助醫(yī)生針對(duì)病因診療二十四、木僵處理步驟發(fā)覺(jué)患者木僵發(fā)覺(jué)患者木僵安置患者在舒適、平靜房間做好基礎(chǔ)護(hù)理確保營(yíng)養(yǎng)攝入，必需時(shí)給鼻飼預(yù)防忽然沖動(dòng)傷人、自傷或她傷親密觀察病情改變，做好心理護(hù)理二十五、拒食處理步驟患者拒食患者拒食耐心勸喂進(jìn)行心理疏導(dǎo)勸喂無(wú)效，遵醫(yī)囑給鼻飼或藥品診療親密觀察病情改變第三章、多種儀器操作、配合步驟一、氣管插管配合步驟遵醫(yī)囑確定氣管插管者物品準(zhǔn)備