居民健康檔案管理服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范培訓(xùn)

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

（第三版）第三版2023年2月9日疾控中心慢病科主要內(nèi)容

一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)要求四、工作指標(biāo)五、附件一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

注意：如果戶籍在本轄區(qū)，但不居住本轄區(qū)的居民不屬于建檔對象，包括以前已經(jīng)建立了居民檔案，如果管理不上，長期外出或是外地上學(xué)工作的，就可以在檔案中變更為失訪或遷出。肺結(jié)核患者二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容：包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0--6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的建立

1、轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識別和調(diào)閱更新的憑證。

二、服務(wù)內(nèi)容2、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查健康體檢等方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。3、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案的交接記錄等。

2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，由健康檔案管理單位（居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。三、服務(wù)要求

三、服務(wù)要求3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。4、統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。5、按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對象需要可提供副本。

三、服務(wù)要求同時(shí)將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)

三、服務(wù)要求刪去健康體檢表中的中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。6、健康檔案管理要具備必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。7、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

四、工作指標(biāo)四、工作指標(biāo)4、居民規(guī)范化電子健康檔案覆蓋率=居民規(guī)范化電子健康檔案覆

蓋人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)*100%注：規(guī)范化電子健康檔案是指電子健康檔案管理系統(tǒng)完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，重點(diǎn)人群的健康管理記錄、健康體檢結(jié)果及其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。四、工作指標(biāo)電子健康檔案建檔率≥90%；健康檔案動態(tài)使用率≥50%；居民規(guī)范化電子健康檔案覆蓋率≥61%；居民電子健康檔案開放率50%以上

5、居民電子健康檔案開放率=居民電子健康檔案開放人數(shù)/建立

居民電子健康檔案人數(shù)*100%

五、附件

五、附件

五、附件

五、附件居民首次建檔時(shí)填寫，其后的信息變動可以修改和重新填寫，但要注明時(shí)間。注意：0-6歲兒童無須填寫該表若失訪，在空白處寫失訪原因死亡，寫明死亡日期、死亡原因遷出，記錄遷往地點(diǎn)、檔案交接記錄

五、附件

五、附件在家庭檔案中要根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫。

生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無

2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外□

五、附件五、附件

五、附件五、附件五、附件五、附件五、附件

五、附件

產(chǎn)生原因1、歷年死亡的沒有及時(shí)錄入居民死亡報(bào)告，仍為正常檔案；2、常住人口按照七普人數(shù)統(tǒng)計(jì)，有些單位仍按照之前人口數(shù)統(tǒng)計(jì)，未及時(shí)變更核實(shí)人口數(shù)；3、之前已正常建檔人員因外出、遷出、失訪等原因，未在公衛(wèi)平臺變更檔案狀態(tài)。

一、正常檔案比常住人口數(shù)多

處理建議1、死亡人員信息及時(shí)錄入居民死亡報(bào)告，前段時(shí)間反饋的公安、民政死亡數(shù)