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藥品不良反應(yīng)/事件記錄表 編號:部門： 電話： 記錄日期：年月日患者姓名 性別：男口女口出生日期： 年月日民族 體重（kg）聯(lián)系方式家族藥品不良反應(yīng)/事件：有口無口不詳口既往藥品不良反應(yīng)/事件情況：有口無口不詳口不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：年月日病歷號/門診號原患疾?。翰涣挤磻?yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）不良反應(yīng)/事件處理情況（對病人的診治情況）：通用名稱（含劑型，監(jiān)測期內(nèi)品種用*注明）生產(chǎn)廠家批號用法用量用藥起止時間（日期、時分）國內(nèi)外有無類似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報道）懷疑藥品通用名稱（含劑型，監(jiān)測期內(nèi)品種用*注明）生產(chǎn)廠家批號用法用量用藥起止時間（日期、時分）國內(nèi)外有無類似不良反應(yīng)（包括文獻(xiàn)報道）并用藥品

不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：治愈口日好轉(zhuǎn)口有后遺癥口表現(xiàn)：死亡口直接死因：死亡時間：年月對原患疾病的影響：不明顯口病程延長口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡口可疑物品、藥品采集、封存情況品種：狀況：時間:可疑物品、藥品送檢情況是口 否口物品、藥品名稱：檢驗結(jié)果細(xì)菌：有口無口菌種：熱原：是否合格是口否口不良反應(yīng)/事件后續(xù)調(diào)查、分析：不良反應(yīng)/事件及分類判定不良反應(yīng)口（新的口嚴(yán)重口一般口） 不良事件口不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口 待評價口無法評價口不良反應(yīng)/事件后干預(yù)措施（向臨床/藥庫/藥房反饋、預(yù)警）：記錄人： 報告人職業(yè)（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)生口藥師口護(hù)士口其他口 報告人簽名:?不良反應(yīng)律件分析用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？ 有口無口反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？ 是口否口不明口停藥或減量后，反應(yīng)事件是否消失或減輕？ 是口否口不明口未停藥或未減量口再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是口否口不明口未再使用口反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？是口否口不明口?嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者：TOC\o"1-5"\h\z引起死亡 口致畸、致癌或出生缺陷 口對生命

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