自閉癥、孤獨癥兒童自理能力評估表

自閉癥、孤獨癥】自閉癥、孤獨癥兒童自理評估表兒童姓名： 性別： 出生年月日 中心：評估次數第一次第二次第三次第四次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注★1吸吮吸吮奶瓶內的液體0-6月▲2合唇吃湯匙里的食物0-6月▲3進食喝湯匙里的水或飲料6-12月▲4喝用吸管喝飲料12-24月▲5自己用杯子喝水24-36月

6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21月7咀嚼硬的固體食物16-21月★8進食方式用手指把食物放進口中12-24月▲9用湯匙進食25-30月▲10用叉子取食物24-36月▲11把食物扒入口中36-48月▲12用刀切軟的食物36-48月▲13將飲料從小水壺里倒出來48-60月▲14用筷子夾食物48-60月15撕開食物的包裝袋48-60月★16如廁表示如廁如廁前以手勢、溝通圖或聲音表12-24月

需要示如廁需要★17主動說出如廁的需要24-36月★18主動到廁所里排尿、排便36-48月★19如廁技能坐便盆如廁16-18月★20如廁前自己拉下褲子及內褲24-30月★21如廁后自己拉上褲子及內褲30-36月★22如廁后自己洗手24-36月★23分辨男女廁所的符號36-48月★24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準備清潔60-72月★25大便后用廁紙清潔干凈60-72月26穿衣脫將脫到腳掌部的12-24

月38穿T-恤48-60月39穿有腳后跟的襪子48-60月▲40拉合拉鏈48-60月★41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月★42用毛巾擦手12-24月★43洗手會擦干24-36月44用毛巾仔細擦臉48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用擠有牙膏的牙刷刷牙48-60月★4洗用肥皂洗手36-48

8月★49擰干濕毛巾48-60月50洗毛巾48-60月★51洗臉48-60月★52自己洗澡60-72月★53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊60-72月★54睡眠睡覺規(guī)律16-18月★55安靜入睡18-24月★56睡覺安穩(wěn)21-24月★57睡覺不尿床48-60月★58其它日常自理物品歸位將自己的玩具放在固定位置24-36月★5將鞋、襪放在平24-36

9力家)能—居時的指定位置月★60將自己的物品掛在指定位置36-48月★61將外套掛在衣架上48-60月★62開關將門關上24-36月★63開關電燈24-36月★64扭動門把手開門36-48月★65收拾餐具飯前擺放餐具48-60月★66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好48-60月★67洗碗60-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）――記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項（E）――不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）――記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數—__