腦梗塞動靜脈溶栓治療指南及操作流程

腦梗塞動靜脈溶栓治療指南及操作流程一、動、靜脈溶栓總適應(yīng)癥1、急性腦梗死；2、發(fā)病4.5h內(nèi)（選擇全身靜脈內(nèi)溶栓），發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進(jìn)展性卒中可延至12h,基底動脈血栓可延至48h）選擇動脈內(nèi)局部介入溶栓；3、年齡18-80歲；4、腦功能損害的體征持續(xù)在一個(gè)小時(shí)以上，且比較嚴(yán)重（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于IV級。5、無明顯意識障礙，神志不應(yīng)差于嗜睡。但椎基底動脈血栓形成有意識障礙者,也可采用溶栓治療。6、腦CT無腦出血,未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度病灶。或血管造影證實(shí)顱內(nèi)血栓及部位。7、家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。二動、靜脈溶栓總禁忌癥：1、年齡＞80歲；2、血壓＞200/120mmHg;經(jīng)治療后，血壓能降低到160/90mmHg左右者除外。2、活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形或近期發(fā)生腦出血者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)，近兩周進(jìn)行過大的外科手術(shù)。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀核體征輕微（如肌力《V級）或病后癥狀體征明顯改善者（如TIA）；4、口服抗凝藥或出血素質(zhì)者（INR＞1.5，血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm3）；5、嚴(yán)重心、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器疾病。三、動、靜脈溶栓總體流程有局灶定位體征患者生化檢查（血糖、出凝血全套、血常規(guī)、急診九項(xiàng)、肌鈣蛋白）頭部CT低密度影或正常 高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以內(nèi) 4.5h以內(nèi) 6h以內(nèi)靜脈溶栓 常規(guī)治療 動脈溶栓（無禁忌癥） （有禁忌癥） （無禁忌癥） 動脈介入溶栓流程術(shù)前處理簽署同意書、商討溶栓藥（尿激酶、愛通立）、通知介入室相關(guān)人員到位術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前備藥 術(shù)前用藥（備腹股溝區(qū)皮膚 （尼莫通 NS250ml+胞二磷膽堿0.5套尿套或停留尿管介入室已備有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘試、左下肢留置如rtPA則需取藥）針、靜脈推注泵） 立即通知介入室、盡快送介入室術(shù)后處理術(shù)后處理：密切觀察生命體征，血壓控制在160/90mmHg或患者發(fā)病前水平為宜24小時(shí)內(nèi) 絕對臥床24h,24h后復(fù)查CT不用抗凝、抗血小板藥 測顱規(guī)、NIHSS評分q1hX624小時(shí)后 觀察足背動脈q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天 觀察穿刺口有無活動性出血以后改為維持量50~150mg/d。 右下肢制動6h常規(guī)用藥 穿刺部位沙袋壓迫 四、動脈介入溶栓注意事項(xiàng)1.對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA（＜0.85mg/kg），無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶（50-80萬U）替代。2.出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。血壓的監(jiān)測：如果收縮壓＞185mmHg或者舒張壓＞105mmHg，可酌情選用陽受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓＞230mmHg或舒張壓＞140mmHg,可微泵推注尼莫通。五、動脈介入溶栓適應(yīng)癥1.年齡18-80歲2.發(fā)病在6h以內(nèi)3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）腦CT已排除顱腦內(nèi)出血，無早期梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺Ｑ茉煊白C實(shí)顱內(nèi)血栓及部位。家屬同意。六、動脈介入溶栓禁忌癥1.既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH;近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺2.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者3.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)4.已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）5.血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）6.血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg7.妊娠8.不合作者治療腸梗阻新方法：專用腸梗阻導(dǎo)管置入全網(wǎng)發(fā)布：2016-06-0813:44發(fā)表者：靳勇486人已訪問點(diǎn)擊上方"公眾號”可訂閱哦!什么是腸梗阻腸梗阻（intestinalobstruction,ileus）指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。腸梗阻的表現(xiàn)：（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當(dāng)然，如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。腸梗阻治方法腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎涹w液和電解質(zhì)的丟失，以及感染和毒血癥。這些改變的嚴(yán)重程度視梗阻部位的高低、梗阻時(shí)間的長短、以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。因此，一旦確診為腸梗阻，實(shí)施胃腸減壓是針對腸梗阻所必要的急救處置措施。圖示：腸梗阻患者，可見腹部腸管明顯擴(kuò)張，并伴有大量高低不等的氣液平面，這是腸梗阻的典型表現(xiàn)。普通的胃腸減壓管由于長度較短，只在胃腔內(nèi)進(jìn)行吸引，所以只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液，而對于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，因此位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓，無法到達(dá)梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻；也就無法進(jìn)行有效地腸內(nèi)減壓，造成梗阻近端的腸管高度膨脹，梗阻近端的腸管粘膜充血、水腫，難以通暢。所以腸梗阻的緩解率較低。同時(shí)高度膨脹的腸管存在腸粘膜屏障的破壞，腸管壁呈現(xiàn)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，極易造成細(xì)菌移位，以至發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥等，造成不能阻斷的惡性循環(huán)，加重對機(jī)體的損害。專用腸梗阻導(dǎo)管庫利艾特公司世界首創(chuàng)的硅膠材質(zhì)的腸梗阻導(dǎo)管，因具有極好的親水性、JII頁應(yīng)性及組織相容性，前導(dǎo)子可順利通過幽門引導(dǎo)導(dǎo)管前行進(jìn)入梗阻部位，快速有效解除梗阻，減輕腸壁水腫，恢復(fù)腸道功能，為腸梗阻保守治療創(chuàng)造了條件，已經(jīng)成為日本急性腸梗阻治療指南的首選治療方法，在中國也逐漸得到許多臨床醫(yī)生的認(rèn)可，目前在中國市場上是唯一產(chǎn)品。主要結(jié)構(gòu)：分為頭部（前端導(dǎo)向頭、氣囊、側(cè)孔）、導(dǎo)管部、尾部（氣囊、活門、補(bǔ)氣口、吸引口等）。腸梗阻導(dǎo)管的放置腸梗阻導(dǎo)管的置入通常為X線下直接放置和消化內(nèi)鏡下輔助放置兩種方法，但都存在一定的失敗率，尤其是在X線下插管，有50%左右的病人，在導(dǎo)管通過胃底進(jìn)入胃體和經(jīng)過胃竇部進(jìn)入十二指腸這兩個(gè)環(huán)節(jié)費(fèi)時(shí)過長，還有一些病人無法置入成功。我們采用新方法，分步驟置入腸梗阻導(dǎo)管，成功率達(dá)到100%，時(shí)間基本能在10分鐘內(nèi)完成。所需材料1.腸梗阻導(dǎo)管套件：日本庫利艾特公司，包括一根直徑為16F（5.3mm），長度為300cm的專用導(dǎo)管和一根直徑為0.049''（1.24mm），長度為350cm親水加硬導(dǎo)絲。輔助導(dǎo)絲：包括一根0.035180cmPA親水超滑導(dǎo)絲和一根0.035260cmAmplaz導(dǎo)絲。輔助導(dǎo)管：包括一根5F125cmMPA導(dǎo)管和一根6F90cm加硬長鞘。術(shù)前準(zhǔn)備腹部立位平片，明確小腸低位腸梗阻，并排除血運(yùn)性或者麻痹性腸梗阻的可能。置入胃管2-3天，部分病人通過胃管置入減壓就可以完全緩解，胃的良好排空和減壓也為腸梗阻導(dǎo)管的置入提供了便利。手術(shù)過程患者平臥于DSA手術(shù)床，通過胃管注入造影劑20ml，觀察胃腔形態(tài)及充盈情況，如果胃腔明顯擴(kuò)張?zhí)崾緶p壓不良，暫停腸梗阻導(dǎo)管置入，調(diào)整胃管位置，進(jìn)行充分胃減壓。如果胃腔減壓比較好，進(jìn)入下一步。采用260cmAmplaz導(dǎo)絲將胃管置換成125cmMPA導(dǎo)管，選用180cmPA超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入患者十二指腸水平段以遠(yuǎn)位置。3.通過MPA導(dǎo)管，再次送入260cmAmplaz導(dǎo)絲4.沿導(dǎo)絲，送入6F90cm長鞘，目的是提供一個(gè)可以交換0.049''導(dǎo)絲的大腔。5.通過這個(gè)已經(jīng)進(jìn)入十二指腸水平段遠(yuǎn)端的長鞘，交換腸梗阻套件自帶的0.049350cm超滑加硬導(dǎo)絲。6.這時(shí)做好300cm腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)外壁潤滑的準(zhǔn)備工作，沿導(dǎo)絲尾端在助手配合下輕松送入腸梗阻導(dǎo)管。上圖為腸梗阻導(dǎo)管置入完成后的位置，請不要忘了用純凈水15ml充盈前球囊術(shù)后立即接負(fù)壓胃腸減壓裝置進(jìn)行引流吸引，同時(shí)保持不定時(shí)將導(dǎo)管從鼻孔送入胃腔一部分。以便導(dǎo)管頭端不斷向梗阻端蠕動。術(shù)后第二天再次拍攝腹部平片，驗(yàn)證腸梗阻導(dǎo)管減壓效果和觀察導(dǎo)管頭端的位置。上圖示：雖然梗阻還沒有完全解除，但導(dǎo)管已經(jīng)比剛完成手術(shù)時(shí)繼續(xù)向下移動了很長距離。當(dāng)患者腸梗阻癥狀完全緩解，肛門恢復(fù)排氣排便后，攝片驗(yàn)證，同時(shí)去除減壓裝置，再觀察兩天，患者沒有癥狀反復(fù)，即可拔出導(dǎo)管。上圖示：患者置入腸梗阻導(dǎo)管四天后復(fù)查，未見明顯擴(kuò)張腸管，氣液平面消失，患者恢復(fù)排氣排便，治療成功。治療前后對比通常腸梗阻導(dǎo)管置入后3-5天腸道可以恢復(fù)通暢，如果排除腫瘤等機(jī)械壓迫原因，可以在癥狀持續(xù)緩解后拔除腸梗阻導(dǎo)管。我們的經(jīng)驗(yàn)充分的術(shù)前胃管減壓是是否可以順利置入腸梗阻導(dǎo)管的關(guān)鍵。采用多次交換的方法置入腸梗阻導(dǎo)管，看似過程繁瑣，實(shí)際上把一個(gè)復(fù)雜