腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞典型案例分析課件

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院呼吸科丁翠敏杭州

2015-7-4

病例分享

重生之旅河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院呼吸科病例分享重生之旅病例特點(diǎn):1、患者男性，64歲，體重=60Kg2、主因間斷氣短、頭暈1周入院3、查體：心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常，四肢活動(dòng)自如，無(wú)神經(jīng)定位體征，雙下肢指凹性水腫，以右側(cè)為著

病例特點(diǎn):1、患者男性，64歲，體重=60Kg病例特點(diǎn):4、18年前行“膀胱癌切除術(shù)”，17年前因“腎積水”行“左腎切除”，“抑郁”病史4年，堅(jiān)持口服抗抑郁藥物否認(rèn)其他病史5、輔助檢查：頭顱CT未見(jiàn)明顯異常病例特點(diǎn):4、18年前行“膀胱癌切除術(shù)”，入院后患者入院3天后，仍訴氣短大便后站起時(shí)出現(xiàn)雙眼發(fā)黑，暈厥跌倒于地，神清，氣短較前加重T:36.4℃P:100次/分R:25次/分Bp:100/67mmHg入院后患者入院3天后，仍訴氣短患者出現(xiàn)頭暈、暈厥原因？1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病？（腦出血、腦梗塞等）2、頸椎??？3、其他？（低血糖、體位性低血壓、阿斯綜合征、肺栓塞、貧血等）患者出現(xiàn)頭暈、暈厥原因？輔助檢查心電圖：輔助檢查心電圖：輔助檢查D-二聚體：5.80mg/L（0-1mg/L）血?dú)夥治觯篜H：7.449，二氧化碳分壓22.5mmHg，氧分壓59.1mmHgSaO2:94%(吸氧后）輔助檢查輔助檢查心臟超聲示：肺動(dòng)脈壓中度增高合并三尖瓣中-大量返流，右心增大，室間隔運(yùn)動(dòng)減低，左心舒張功能減低，心包積液（極少量），主動(dòng)脈瓣少量返流。肺動(dòng)脈壓：60mmHg。Ⅰ輔助檢查心臟超聲示：Ⅰ胸部CT（2013-6-24）：

胸部CT（2013-6-24）：胸部CT（2013-6-24）：

胸部CT（2013-6-24）：胸部CT（2013-6-24）：

2013-6-24胸部CT（2013-6-24）：2013-6-24輔助檢查雙下肢靜脈超聲：右側(cè)股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈、左側(cè)股靜脈中上段可見(jiàn)不均質(zhì)回聲充填，考慮血栓。輔助檢查雙下肢靜脈超聲：右側(cè)股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿BNP檢查：4737pg/ml便常規(guī)：潛血陽(yáng)性，紅細(xì)胞密布

（外科會(huì)診，考慮內(nèi)痔）尿常規(guī)：潛血1+，紅細(xì)胞散在輔助檢查BNP檢查：4737pg/ml輔助檢查診治經(jīng)過(guò)：診斷過(guò)程

疑診

確診

求因大便后氣短加重血?dú)夥治鎏崾劲裥秃羲バ碾妶D改變D-二聚體5.80mg/L心臟彩超提示右心受累胸部CT提示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支多發(fā)充盈缺損DVT診治經(jīng)過(guò)：診斷初步診斷：

1、肺血栓栓塞癥（中危）2、雙下肢靜脈血栓形成3、膀胱癌術(shù)后4、左腎切除術(shù)后5、抑郁癥6、內(nèi)痔初步診斷：1、肺血栓栓塞癥（中危）治療方案：

溶栓or抗凝？治療方案：溶栓有風(fēng)險(xiǎn)決定需謹(jǐn)慎

胸部CT提示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支多發(fā)充盈缺損心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓及右心受累BNP：4737pg/ml血?dú)夥治鎏崾劲裥秃羲パ獕赫?/p>

溶栓適應(yīng)癥?

肺栓塞（中危）便常規(guī)潛血陽(yáng)性，紅細(xì)胞密布尿膽原3.4umol/L，潛血1+，紅細(xì)胞散在，白細(xì)胞陰性尿常規(guī)

溶栓禁忌癥

尿道、消化道出血溶栓有風(fēng)險(xiǎn)決定需謹(jǐn)慎胸部CT提示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干心臟彩診治經(jīng)過(guò)：1、抗凝：低分子肝素5000iuQ122、抗感染、化痰3、同時(shí)囑患者床上活動(dòng)，嚴(yán)禁下床，避免揉捏下肢

經(jīng)上述處理，患者生命體征平穩(wěn)Bp:100-105/60-67mmHgSaO2:93-95%(吸氧后）診治經(jīng)過(guò)：1、抗凝：低分子肝素5000iuQ121周后復(fù)查胸部CT（2013-7-2）

1周后復(fù)查胸部CT（2013-7-2）1周后復(fù)查胸部CT（2013-7-2）

1周后復(fù)查胸部CT（2013-7-2）

2013-7-22013-6-242013-7-22013-6-24診治經(jīng)過(guò)：血常規(guī)白細(xì)胞中性計(jì)數(shù)血紅蛋白血小板入院時(shí)7.51*10^9/L5.23*10^9/L128.10g/L135*10^9/L抗凝第4天6.08*10^9/L4.25*10^9/L

119.70g/L65*10^9/L抗凝第8天

8.17*10^9/L6.11*10^9/L

130.60g/L108*10^9/L診治經(jīng)過(guò)：血常規(guī)白細(xì)胞中性計(jì)數(shù)血紅蛋白患者給予抗凝后出現(xiàn)血小板一過(guò)性下降。患者給予抗凝后出現(xiàn)血小板一過(guò)性下降。診治經(jīng)過(guò)：心電監(jiān)測(cè)：心率127次/分，呼吸26次/分，血壓84/53mmHg，血氧飽和度84%血?dú)夥治觯篜H7.493，二氧化碳分壓28.5mmHg，氧分壓42.5mmHg心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速10：1510：20心電綜合監(jiān)測(cè)示：心率44次/分，呼吸17次/分，血氧飽和度81%進(jìn)而患者心率、血壓測(cè)不出，意識(shí)喪失，立即給予胸外心臟按壓，補(bǔ)液、血管活性藥物泵點(diǎn)、改善循環(huán)治療，并間斷給予腎上腺素靜脈注射。但是

患者于抗凝治療10天后，自行下地排便，突發(fā)喘憋加重？診治經(jīng)過(guò)：心電監(jiān)測(cè)：心率127次/分，呼吸26次/分，血壓8分析患者下地后突發(fā)喘憋加重，血壓、血氧下降，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，結(jié)合患者肺血栓栓塞及下肢深靜脈血栓病史考慮為再發(fā)性肺血栓栓塞（高危）分析患者下地后突發(fā)喘憋加重，血壓、血氧下降，出現(xiàn)呼吸、心跳驟治療？溶栓！治療？溶栓！搶救患者恢復(fù)自主心律，意識(shí)逐漸恢復(fù)心電監(jiān)測(cè)：心率112次/分，呼吸25次/分，血壓123/95mmHg，血氧飽和度100%(純氧)血?dú)夥治觯篜H6.998，PCO2

45.6mmHg，PO2223.3mmHg（FiO2100%）心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯給予溶栓（rt-PA10mg10分鐘靜脈注射，余40mg2小時(shí)靜脈泵入）治療同時(shí)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸并且繼續(xù)行心臟按壓10：4511：26胸外心臟按壓長(zhǎng)達(dá)1個(gè)小時(shí)搶救患者恢復(fù)自主心律，意識(shí)逐漸恢復(fù)給予溶栓（rt-PA10m恢復(fù)心律時(shí)：恢復(fù)心律時(shí)：診治經(jīng)過(guò)：血常規(guī)白細(xì)胞中性計(jì)數(shù)血紅蛋白血小板搶救前8.17*10^9/L6.11*10^9/L130.60g/L108*10^9/L搶救中18.08*10^9/L11.83*10^9/L126.00g/L75*10^9/L搶救后

15.03*10^9/L13.23*10^9/L

126.00g/L82*10^9/L診治經(jīng)過(guò)：血常規(guī)白細(xì)胞中性計(jì)數(shù)血紅蛋白診治經(jīng)過(guò)：血?dú)夥治鯬HPCO2PO2

呼吸機(jī)前7.49328.5mmHg42.5mmHg6.99845.6mmHg223.3mmHg（FiO2100%）呼吸機(jī)后碳酸氫鈉100ml靜點(diǎn)后復(fù)查7.34639.6mmHg90.3mmHg搶救時(shí)診治經(jīng)過(guò)：血?dú)夥治鯬HPCO2PO2呼吸機(jī)前7.診治經(jīng)過(guò)：凝血功能凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)

準(zhǔn)化比值部分凝血

活酶時(shí)間D-二聚體入院時(shí)13.6秒

1.2527.10秒5.80mg/L溶栓中23.5秒2.1780.10秒10.90mg/L溶栓后2小時(shí)33.0秒3.0774.50秒9.50mg/L診治經(jīng)過(guò)：凝血功能凝血酶原國(guó)際標(biāo)部分凝診治經(jīng)過(guò)

搶救中至此心肺復(fù)蘇成功，搶救成功！病情平穩(wěn)診治經(jīng)過(guò)搶救中至此心肺復(fù)蘇成功，搶救成功！病情平穩(wěn)診治經(jīng)過(guò)：

但是

患者在溶栓2小時(shí)后，經(jīng)口吸出大量血性物質(zhì)，經(jīng)氣管插管吸出少量鮮紅色血液，尿管引流出血性尿液,柏油樣便。心電監(jiān)護(hù)：心率134次/分,呼吸40次/分血壓66/39mmHg，血氧飽和度99%(FiO2100%)

？溶栓診治經(jīng)過(guò)：但是？溶栓溶栓并發(fā)癥

消化道尿道呼吸道

出

血顱內(nèi)出血？溶栓并發(fā)癥消化道尿道呼吸道出血顱內(nèi)出血？搶救擴(kuò)容：給予羥乙基淀粉500ml靜點(diǎn)，復(fù)方氯化鈉500ml靜點(diǎn)，去白懸浮紅細(xì)胞2單位補(bǔ)充凝血因子：血漿200ml、冷沉淀12單位保護(hù)胃黏膜:潔維樂(lè)胃管內(nèi)注入，生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵點(diǎn)，埃索美拉唑8mg/h泵點(diǎn)止血：胃管注入凝血酶凍干粉2000單位維生素K1搶救擴(kuò)容：給予羥乙基淀粉500ml靜點(diǎn)，復(fù)方氯化鈉500患者生命體征平穩(wěn)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞典型案例分析課件但是體征平穩(wěn)后復(fù)查合并肝損傷、腎功能不全

谷丙轉(zhuǎn)氨酶146.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶222.0U/L，肌酐121.2umol/L，尿素氮6.1mmol/L但是體征平穩(wěn)后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶146.0U/L，診治經(jīng)過(guò)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶146.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶222.0U/L，肌酐121.2umol/L，尿素氮6.1mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶116.0U/L，肌酐118.0umol/L，尿素氮5.3mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50.0U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶25.0U/L肌酐80.9umol/L

7-5

7-6

7-9溶栓治療后

給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、支持等對(duì)癥治療后，患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均恢復(fù)正常。診治經(jīng)過(guò)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶146.0U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.0U

患者恢復(fù)良好于2013-7-8拔除氣管插管，患者無(wú)明顯出血征象。下一步治療方案患者恢復(fù)良好于2013-7-8拔除氣管插管，患者診治經(jīng)過(guò)：雙下肢靜脈B超（2013-7-10）示：左側(cè)股淺靜脈及右側(cè)股淺靜脈局部、右側(cè)腘靜脈內(nèi)實(shí)性回聲（考慮血栓形成）。胸腹增強(qiáng)CT（2013-7-10）示：肺栓塞溶栓治療后改變，右肺下葉肺動(dòng)脈分支內(nèi)低密度充盈缺損；雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉節(jié)段性不張；心包增厚；左腎區(qū)未見(jiàn)正常腎臟影；請(qǐng)結(jié)合臨床。診治經(jīng)過(guò)：雙下肢靜脈B超（2013-7-10）示：左側(cè)股淺靜胸部CT（2013-7-10）：胸部CT（2013-7-10）：胸部CT（2013-7-10）：胸部CT（2013-7-10）：2013-6-242013-7-102013-6-242013-7-10治療建議行胃鏡檢查，家屬商議后拒絕建議下腔靜脈濾器，家屬商議后拒絕于2013-7-11給予低分子肝素抗凝，2013-7-15加入華法林，4天后復(fù)查凝血功能INR2.6復(fù)查胸部CT（2013-7-20）。治療建議行胃鏡檢查，家屬商議后拒絕胸部CT（2013-7-20）：胸部CT（2013-7-20）：胸部CT（2013-7-20）：胸部CT（2013-7-20）：2013-7-102013-7-202013-7-102013-7-20預(yù)后：

患者好轉(zhuǎn)出院預(yù)后：患者好轉(zhuǎn)出院診療過(guò)程回顧：膀胱癌病史突發(fā)氣短胸部增強(qiáng)CT心臟彩超診斷：肺血栓栓塞（中危）

10天10天后自行下地排便心臟驟停

考慮：再發(fā)性肺血栓栓塞抗凝

溶栓胸外心臟按壓

溶栓、心肺復(fù)蘇成功，但出血對(duì)癥止血呼吸機(jī)輔助呼吸生命體征平穩(wěn)脫機(jī)

抗凝

好轉(zhuǎn)出院診療過(guò)程回顧：膀胱癌病史診斷：10天10天后自行下地排便抗凝思考：1.溶栓的時(shí)機(jī)？第一次診斷肺栓塞時(shí)？2.肝素誘導(dǎo)的血小板減少？診斷？治療？3.下腔靜脈濾器的使用？思考：1.溶栓的時(shí)機(jī)？第一次診斷肺栓塞時(shí)？病例二病例二患者馬某某，男性，53歲，已婚患者一般情況：患者一般情況：診療經(jīng)過(guò)：1、2014年8月確診為右肺腺癌Ⅳ期（T4N3M1a）2、一線：培美曲塞+順鉑*1周期二線：口服克唑替尼（ALK基因突變）1月三線：吉西他濱+貝伐單抗*4周期3、2015年2月住院期間查下肢靜脈超聲示：右下肢股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及肌間靜脈