水電紊亂-賈翔課件

水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡和營養(yǎng)

賈翔水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡和營養(yǎng)賈翔成人體液含量占體重：男性60%女性55%細(xì)胞內(nèi)液(ICF)：40%--維持生理功能和代謝細(xì)胞外液(ECF)：20%--細(xì)胞內(nèi)外及機(jī)體內(nèi)外交流的媒介，又分為血漿(5%)和組織間液(15%)體液含量及分布成人體液含量占體重：男性60%女性55%體液含量及分布

攝入（ml）排出（ml）飲水：1000～1500食物水：700代謝水：300尿量：1000～1500皮膚：500呼吸：400糞便：100正常人體每天水的攝入和排出合計(jì)：2000～2500攝入（ml）排出（ml）細(xì)胞內(nèi)液：陽離子—K+、Na+、Ca+、Mg+陰離子—HPO42-、Pr-細(xì)胞外液：陽離子—Na+、K+、Ca+、Mg+陰離子--Cl-、HCO3-體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。血管膠體滲透壓低，則血管液流向組織間隙。

細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外的濃度。體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出。體內(nèi)液體交換血漿和組織間液交流：體內(nèi)液體交換決定水透過生物膜（半透膜—細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮）擴(kuò)散/滲透程度。

取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目。體液的滲透壓決定水透過生物膜（半透膜—細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮）擴(kuò)散/滲透程度。水、鈉代謝失常水、鈉代謝失常水過多和水中毒（過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即稀釋性低鈉血癥）脫水（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，細(xì)胞外液容量減少）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）低滲性失水（低容量性低鈉血癥）等滲性失水血漿滲透壓（280-310mmol/L）水、鈉代謝失常水、鈉代謝失常水過多和水中毒脫水高滲性失水（濃水、鈉代謝失常補(bǔ)液量生理需要水量丟失水量繼續(xù)丟失水量水、鈉代謝失常補(bǔ)液量生理需要水量丟失水量繼續(xù)丟失水量水、鈉代謝失常水的生理需要量

1.除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2000－2500ml。

2.根據(jù)體溫：大于37℃，體溫每升高1℃，多補(bǔ)3-5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣褲，加補(bǔ)液1000ml。

3.氣管切開：加補(bǔ)液1000ml/24h。4.特別的丟失：胃腸減壓、腹瀉、腸瘺、膽汁引流、各種引流管、呼吸機(jī)支持等。水、鈉代謝失常水的生理需要量水、鈉代謝失常丟失水量

丟失量=正常體液總量-現(xiàn)有體液總量正常體液總量=原體重×0.6（男性）0.55（女性）

現(xiàn)有體液總量=正常血清鈉/實(shí)測血清鈉×正常體液總量如：一男性患者，原體重60kg，高溫作業(yè)3h后出現(xiàn)煩躁、心率加快，測血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L），現(xiàn)體重57.5kg，估計(jì)失水量為多少？失水量=60×0.6-142/152×60×0.6≈2400ml首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)水、鈉代謝失常丟失水量如：一男性患者，原體重60k水、鈉代謝失常鈉的生理需要量

85-150mmol/d（NaCl5-9g）0.9%NaCl500ml=4.5gNaCl=77mmolNaCl10%NaCl10ml=1gNaCl男：補(bǔ)鈉量（mmol）

=[142-測定鈉值]×體重(kg)×0.6女：補(bǔ)鈉量（mmol）

=[142-測定鈉值]×體重(kg)×0.5水、鈉代謝失常鈉的生理需要量85-150mm水、鈉代謝失常開始補(bǔ)充時(shí)先補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再行評(píng)估。補(bǔ)鈉量（g）=補(bǔ)鈉量（mmol）/1000×質(zhì)量濃度（58.5）×

0.5+生理需要量

如：一女性患者，體重60kg，測血清鈉130mmol/L。

補(bǔ)鈉量（mmol）=（142-130）×60×0.5=360mmol

補(bǔ)鈉量（g）=360/1000×58.5×0.5+生理需要量

=10.5+生理需要量（5-9g）水、鈉代謝失常開始補(bǔ)充時(shí)先補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再行評(píng)水、鈉代謝失常輸鈉的安全濃度：3-5%

0.9%NS

10%NS濃度

①

100ml

50ml

4%②

500ml

50ml

1.7%水、鈉代謝失常輸鈉的安全濃度：3-5%0.9%NS水、鈉代謝失?！外c血癥定義：血鈉＜135mmol/L

臨床表現(xiàn)：1、輕度低鈉血癥（血鈉120-135mmol/L）可能無癥狀，或厭食、惡心、嘔吐、乏力、肌肉痙攣2、中度低鈉血癥（血鈉110-120mmol/L）大小便失禁、對(duì)語言/疼痛刺激減弱、行為異常、幻覺（幻視/幻聽）3、重度低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）心動(dòng)過緩、血壓不穩(wěn)、嗜睡、譫妄、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至腦疝水、鈉代謝失常—低鈉血癥定義：血鈉＜135mmol/L水、鈉代謝失常—低鈉血癥病因：失鈉多于失水大量胃腸液丟失大量飲水、輸液，鈉被稀釋腎衰、心衰、肝硬化，血容量增加導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的疾?。耗[瘤、腦病、肺病甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能低下應(yīng)用某些藥物（卡馬西平、環(huán)磷酰胺、嗎啡等）水、鈉代謝失常—低鈉血癥病因：失鈉多于失水水、鈉代謝失?！外c血癥治療1、建立靜脈通道2、血鈉＜120mmol/L或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者心電監(jiān)護(hù)3、補(bǔ)鈉，提高血鈉速度不宜過快，每天＜20-25mmol/L，一般不超過12mmol/L4、高血容量性低鈉血癥：去除病因、限制飲水、袢利尿劑、必要時(shí)透析水、鈉代謝失常—低鈉血癥治療水、鈉代謝失常—高鈉血癥定義：血鈉＞145mmol/L

臨床表現(xiàn)：1、低容量性高鈉血癥心動(dòng)過速、尿量減少、皮膚黏膜干燥2、高容量性高鈉血癥肺水腫、呼吸困難、外周水腫3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮、譫妄、精神錯(cuò)亂、癲癇樣發(fā)作、昏迷4、其他尿崩癥、肌無力水、鈉代謝失?！哜c血癥定義：血鈉＞145mmol/L水、鈉代謝失?！哜c血癥病因：失水多于失鈉大量胃腸液丟失、過度出汗、過度通氣、甘露醇脫水等，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量降低接受高滲溶液，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量增高，見于高滲鹽水容量復(fù)蘇、給予大劑量碳酸氫鈉、高滲液透析、原發(fā)性醛固酮增多癥、過多進(jìn)食食鹽等水不足，無鈉丟失，見于中樞性尿崩癥、腎源性尿崩癥、發(fā)熱脫水、糖尿病脫水等水、鈉代謝失?！哜c血癥病因：失水多于失鈉水、鈉代謝失常—高鈉血癥治療1、建立靜脈通道2、血鈉＞160mmol/L或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者心電監(jiān)護(hù)3、容量不足時(shí)予以低滲液；容量正常或過多時(shí)予飲水、5%GS、速尿4、血鈉下降速度＜0.5mmol/（L·h）水、鈉代謝失?！哜c血癥治療鉀代謝紊亂鉀的生理需要量

40-80mmol/d（KCl3-6g）15%KCl10ml=1.5gKCl=20mmolK鉀代謝紊亂鉀的生理需要量40-80mmol/鉀代謝紊亂—低鉀血癥定義：血鉀＜3.5mmol/L

臨床表現(xiàn)：1、神經(jīng)肌肉：肌無力、肢體癱瘓、呼吸肌麻痹、肌肉痛性痙攣、尿潴留2、腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘3、腎：代謝性堿中毒（Na+-H+交換過多）、濃縮功能減退4、橫紋肌溶解（K+＜2.5mmol/L）5、循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常（ECG：ST段壓低、T波低平、U波、QT間期延長、QRS波增寬；容易洋地黃中毒）鉀代謝紊亂—低鉀血癥定義：血鉀＜3.5mmol/L病因：攝入不足：禁食、胃腸道梗阻、意識(shí)障礙丟失過多：消化道、利尿劑、腎小管損害、醛固酮增多癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鎂血癥細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)：堿中毒、胰島素過量、低鉀性周期性麻痹、β受體激動(dòng)劑、低體溫

鉀代謝紊亂—低鉀血癥病因：鉀代謝紊亂—低鉀血癥治療1、去除誘因2、見尿補(bǔ)鉀（無尿1日，血K+約升高0.3mmol/L）3、補(bǔ)鉀量：輕度低鉀（3.0-3.5mmol/L），全天補(bǔ)鉀量6-8g中度低鉀（2.5-3.0mmol/L），全天補(bǔ)鉀量8-12g

重度低鉀（＜2.5mmol/L

），全天補(bǔ)鉀量12-18g鉀代謝紊亂—低鉀血癥口服，每4-6h一次，每次最多40mmol（3g），必要時(shí)靜脈補(bǔ)鉀口服+靜脈點(diǎn)滴：外周靜脈＜10mmol/h，濃度＜0.3%中心靜脈＜20mmol/h

反復(fù)復(fù)查血鉀，注意尿量和腎功能治療鉀代謝紊亂—低鉀血癥口服，每4-6h一次，每次最

補(bǔ)鉀注意：尿量必須在30ml/h以上時(shí)方可考慮補(bǔ)鉀伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害時(shí)，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀靜脈滴注氯化鉀濃度過高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀，100g糖消耗2.8g鉀鉀代謝紊亂—低鉀血癥補(bǔ)鉀注意：鉀代謝紊亂—低鉀血癥鉀代謝紊亂—高鉀血癥定義：血鉀＞5.5mmol/L

臨床表現(xiàn)：1、循環(huán)系統(tǒng)：

心肌收縮力下降、心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳驟停鉀代謝紊亂—高鉀血癥定義：血鉀＞5.5mmol/L鉀代謝紊亂—高鉀血癥臨床表現(xiàn)：2、骨骼?。浩７o力、四肢松弛型癱瘓（下肢尤為突出）伴感覺異常、腱反射消失3、酸堿平衡：高氯血癥、代謝性酸中毒、胰島素分泌增加鉀代謝紊亂—高鉀血癥臨床表現(xiàn)：2、骨骼?。浩７Σ∫颍耗I排鉀減少：急/慢腎衰、遠(yuǎn)端腎小管疾病、腎上腺功能不全（Addison病、醛固酮減少）、間質(zhì)性腎病、藥物（螺內(nèi)酯、ACEI/ARB、NSAIDs類）細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)：代酸（動(dòng)脈血pH每下降0.1，K+升高0.5-1.3mmol/L）、高滲狀態(tài)、橫紋肌溶解、低胰島素血癥、藥物（洋地黃、β受體阻滯劑）其他：溶血、輸入大量庫存血、攝入過量、止血帶束臂時(shí)間過長

鉀代謝紊亂—高鉀血癥病因：鉀代謝紊亂—高鉀血癥治療1、查心電圖，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)（K+＞6.5mmol/L

）2、藥物降鉀：鉀代謝紊亂—高鉀血癥穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%葡萄糖酸鈣10-20ml，靜推2-5min（5min后可重復(fù)）向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)K+：胰島素10U+10%GS500ml靜滴5%碳酸氫鈉125ml靜滴沙丁胺醇10-20mg+NS4ml霧化吸入促進(jìn)K+排出：速尿針20-80mg靜推血液透析洋地黃中毒所致高血鉀，必要時(shí)予硫酸鎂1-2g靜推（鈣劑易誘發(fā)室性心律失常）治療后每1-2h復(fù)查血鉀治療鉀代謝紊亂—高鉀血癥穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%葡萄糖鈣代謝紊亂—低鈣血癥定義：血鈣＜2.0mmol/L

臨床表現(xiàn)：1、感覺異常（麻木）、抽搐（手足、喉痙攣）2、昏睡、譫妄、癲癇3、ECGQT間期延長鈣代謝紊亂—低鈣血癥定義：血鈣＜2.0mmol/L病因：甲狀旁腺激素（PTH）減低:甲狀旁腺功能減低、甲狀旁腺切除、PTH抵抗

PTH正?；蛏撸合牢諟p少、VitD缺乏、低鎂血癥（抑制PTH釋放和激活）、低蛋白血癥（蛋白結(jié)合鈣下降）體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：急性胰腺炎、橫紋肌溶解、癌癥（乳腺、前列腺）

鈣代謝紊亂—低鈣血癥病因：鈣代謝紊亂—低鈣血癥治療1、無癥狀者無需立即靜脈治療2、嚴(yán)重低鈣（＜1.5mmol/L）10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜推3、口服CaCO30.5-1.0gTid，可考慮合用VitD4、糾正低鎂血癥5、代謝性酸中毒糾正后血漿游離鈣降低，及時(shí)補(bǔ)充鈣代謝紊亂—低鈣血癥治療鈣代謝紊亂—低鈣血癥定義：血鈣＞2.75mmol/L（＞3.5mmol/L高鈣危象）臨床表現(xiàn)：1、腎痛、骨折2、腎結(jié)石、異位鈣化3、厭食、惡心、嘔吐、便秘、胰腺炎4、煩躁、譫妄、精神異常、嗜睡、昏睡鈣代謝紊亂—高鈣血癥5、多尿5、ECGQT間期縮短定義：血鈣＞2.75mmol/L（＞3.5mmol/L高病因：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：甲狀旁腺腺瘤惡性腫瘤骨動(dòng)員增加：甲亢

VitD過量其他：噻嗪類利尿劑、腎功能不全

鈣代謝紊亂—高鈣血癥病因：鈣代謝紊亂—高鈣血癥治療1、治療基礎(chǔ)病2、擴(kuò)容：生理鹽水4-6L/24h，血容量正常后予利尿（等滲鹽水?dāng)U容阻滯近端腎小管重吸收鈣，利尿阻滯遠(yuǎn)端小管吸收鈣）3、其他：降鈣素（尤適用于甲旁亢、VitD中毒）、二磷酸鹽、氫化可的松鈣代謝紊亂—高鈣血癥治療鈣代謝紊亂—高鈣血癥酸堿平衡紊亂正常值：

1.pH7.35-7.45

2.PaCO235-45mmHg

3.PaO270-100mmHg4.HCO3-22-27mmol/L5.BE±3mmol/L6.CO2CP22-29mmol/L酸堿平衡紊亂正常值：酸堿平衡紊亂各類酸堿紊亂病理生理機(jī)制及血?dú)獗憩F(xiàn)：

紊亂類型病理生理pHPaCO2HCO3-呼堿通氣呼酸通氣代堿丟失H+，產(chǎn)生HCO3-代酸產(chǎn)生H+，丟失HCO3-酸堿平衡紊亂各類酸堿紊亂病理生理機(jī)制及血?dú)獗憩F(xiàn)：紊亂類酸堿平衡紊亂—呼吸性酸中毒原因：通氣不足（呼吸抑制、氣胸、COPD）

臨床表現(xiàn)：1、急性：嗜睡、煩躁、昏迷、腦水腫2、慢性：代償良好時(shí)可無明顯癥狀治療原則：1、治療原發(fā)病和誘發(fā)因素2、增加通氣量：保持呼吸道通暢，急性呼酸可能需要器械通氣酸堿平衡紊亂—呼吸性酸中毒原因：通氣不足（呼吸抑酸堿平衡紊亂—呼吸性堿中毒原因：過度通氣（CNS、肺病、疼痛、焦慮）

臨床表現(xiàn)：1、手足麻木、抽搐2、頭暈、意識(shí)模糊治療原則：

治療原發(fā)病酸堿平衡紊亂—呼吸性堿中毒原因：過度通氣（CNS酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒

原因：

1、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：乳酸、尿酸、酮體、藥物2、HCO3-丟失過多或泌H+減少：腎小管酸中毒、腹瀉、腸瘺、腎上腺皮質(zhì)功能不全臨床表現(xiàn)：呼吸深快、疲勞、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷、血壓下降治療原則：1、處理原發(fā)病和誘因2、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml約能增加HCO3-8-10mmol/L，可先給予1/3-1/2量，需監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)庋a(bǔ)堿量（mmol）＝（－2.3－實(shí)際測得的BE值）×0.25×體重(kg)或補(bǔ)堿量（mmol）＝正常的CO2CP－實(shí)際測得的CO2CP（mmol）×0.25×體重(kg)酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒原因：補(bǔ)堿量（mmol酸堿平衡紊亂—代謝性堿中毒

原因：

1、容量不足：嘔吐、