河南大學診斷學-呼困,胸痛,心悸 課件

河南大學淮河醫(yī)院診斷學組李紅兵孫玉華

第八節(jié)呼吸困難（p31）（Dyspnea）河南大學淮河醫(yī)院診斷學組第八節(jié)呼吸困難（p31）（教學目的掌握呼吸困難的病因掌握呼吸困難的臨床表現(xiàn)熟悉呼吸困難的問診要點教學目的掌握呼吸困難的病因呼吸困難定義

患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，

客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，張口呼吸、端坐呼吸、紫紺、呼吸肌輔助參與呼吸運動，可有呼吸頻率、節(jié)率、深度的改變。呼吸困難定義患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，病因病因一、呼吸系統(tǒng)疾病

通氣--換氣障礙氣道阻塞肺部疾病胸壁胸廓胸膜腔疾病N、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病通氣--換氣障礙二、循環(huán)系統(tǒng)各種原因導致的心力衰竭二、循環(huán)系統(tǒng)各種原因導致CRT是醫(yī)學中心臟再同步化治療的英文縮寫，原詞為cardiacresynchronizationtherapy，通過雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步，恢復左右心室的同步起搏治療心衰，是近來一種新的治療頑固性心臟衰竭的方法.CRT是醫(yī)學中心臟再同步化治療的英文縮寫，原詞為cardia三、神經(jīng)精神因素1.呼吸中樞功能障礙腦炎、腦出血、腦外傷2.癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素四、中毒

代謝疾病—酮癥酸中毒藥物中毒—鎮(zhèn)靜藥、嗎啡有毒氣體--CO五、血液?。ㄘ氀┧摹⒅卸敬x疾病—酮癥酸中毒五、血液病（貧血…）病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難（p33）血液性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難空氣（氧）肺血心病因分類肺源性呼吸困難空氣（氧）肺血心發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難的發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺源性呼吸困難的發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺肺性呼吸困難臨床分型類型時相特點病因

1.吸氣性吸氣吸氣時間延長大氣道梗阻

三凹征（+）喉炎、氣管病變

2.呼氣性呼氣呼氣時間延長小氣道阻塞

哮鳴音肺泡彈性減弱哮喘COPD3.混合性吸氣+呼氣呼吸淺、快換氣功能障礙病理性呼吸音液胸氣胸肺纖維化肺性呼吸困難臨床分型類型時相特點三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩心源性呼吸困難---左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困難機制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：肺牽張感受器↑呼吸中樞↑肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞↑心源性呼吸困難---左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困難機制左心衰竭呼吸困難特點有引起左心衰的基礎疾病、混合性呼吸困難、肺部濕羅音、心衰糾正后即好轉勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰…驚恐、輾轉、大汗左心衰竭呼吸困難特點有引起左心衰的基礎疾病、混合性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺循環(huán)淤血）

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機制：

1.迷走神經(jīng)↑冠狀A收縮、支氣管收縮2.臥位回心血量↑肺淤血加重3.睡眠狀態(tài)呼吸中樞敏感性降低4.臥位膈肌上移…肺活量減少夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺循環(huán)淤血）（二）右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制

（體循環(huán)淤血）

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、先天性心臟?。ǘ┯倚乃ソ甙l(fā)生呼吸困難的機制右心房與上腔V壓↑酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）

機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）機制:血中酸性代謝產(chǎn)正常呼吸

與Kussmaul呼吸（肺功能波形）正常呼吸

與Kussmaul呼吸（肺功能波形）神經(jīng)精神性呼吸困難中樞性因素顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞

R深而慢、節(jié)律異常如（Biots，Cheyne-Stokes…）常見：腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤精神心理因素心因性呼吸困難

R淺而快（過度通氣）呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)神經(jīng)精神性呼吸困難中樞性因素血源性呼吸困難機制：（血紅蛋白減少/異常）RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見：中度貧血、大出血休克時高FeHB血癥、硫化HB血癥、碳氧HB血癥血源性呼吸困難機制：（血紅蛋白減少/異常）呼吸困難伴隨癥狀與疾病發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘2.伴發(fā)熱：肺部感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜、心臟疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

呼吸困難伴隨癥狀與疾病發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…代謝性腦病——肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥腦病、糖尿病酮癥酸中毒中毒性腦病——感染中毒性腦病、藥物中毒、農(nóng)藥中毒、有害氣體中毒…苯巴比妥、有機磷、CO…呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…提問1、你作為臨床醫(yī)生，當你接診了一位呼吸困難的病人，如何判斷其病因？2、呼吸系統(tǒng)以外的疾病引起的呼吸困難，機制是什么？提問1、你作為臨床醫(yī)生，當你接診了一位呼吸困難的病人，如何判思考題1.呼吸困難的病因分類、肺源性呼吸困難臨床分類2.三凹征見于呼吸困難中的哪一類?3.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機制？4.Kussmaul呼吸常見于什么疾??？5.呼吸困難伴咯粉紅色泡沫痰見于哪種疾病？思考題1.呼吸困難的病因分類、肺源性呼吸困難臨床分類第六節(jié)胸痛chestpain

p28病因與發(fā)病機制1.胸壁疾?。?.心血管疾病：心絞痛心梗胸主動脈瘤3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ讱庑匮?.縱隔疾?。嚎v隔炎5.其他：過度通氣綜合征、食管病變第六節(jié)胸痛chestpainp28病因與發(fā)胸部感覺神經(jīng)：肋間N、交感N、迷走N、膈N放射痛/牽涉痛（P29）胸部感覺神經(jīng)：胸痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡疼痛部位（胸壁、心臟、主A、食管肺上溝癌）疼痛性質：刺痛、燒灼樣痛、呼吸痛、絞榨癢痛+頻死感/窒息感、撕裂樣劇痛疼痛持續(xù)時間：陣發(fā)性/發(fā)作性痛、？分鐘，？小時、？天…影響疼痛因素：硝酸甘油—心絞痛胸痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難（氣道和肺）劇烈胸痛伴面色蒼白，大汗，血壓下降或休克（心臟大血管）胸痛伴吞咽困難（食管）伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難P34

第九節(jié)心悸

palpitation

是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率快/慢、心律失常/心率正常均可有心悸感P34第九節(jié)心悸palpitation是一種自覺心悸的病因心臟搏動增強生理性---運動后病理性：心室肥大