新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展3一、關(guān)于新醫(yī)改的進(jìn)展2009年3月17日2009年3月18日頒布《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》?；緩?qiáng)基層建機(jī)制1、五項改革實現(xiàn)跨越式發(fā)展

①新農(nóng)合制度：從小到大②基本藥物制度：從無到有③基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)：從弱到強(qiáng)④基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化：從一般性方針變成了具體的實踐⑤公立醫(yī)院改革：從遙不可及到觸手可及5三年醫(yī)改成效明顯2、實際成效明顯①創(chuàng)新了社會建設(shè)、民生建設(shè)的內(nèi)涵②改善了人民群眾的健康水平③構(gòu)建了衛(wèi)生管理和運行的新體制和新機(jī)制④產(chǎn)生了國際影響6三年醫(yī)改成效明顯二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基本情況

1997—1999社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步2000--2006建立政策體系開展試點工作建立技術(shù)規(guī)范2007—2011推進(jìn)體制機(jī)制改革深化政策落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展簡要歷程（一）進(jìn)展情況全國所有地級以上城市、市轄區(qū)和80%以上的縣級市均開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7861，站2.5萬個。2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)43.3萬人。服務(wù)數(shù)量持續(xù)上升，費用得到控制，服務(wù)效率提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次（億人次）數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心建檔人數(shù)：9.8億，建檔率：72.9%電子建檔8.5億：城市63.5%，農(nóng)村62.6%65歲以上老年人體檢：1.1億人孕產(chǎn)婦：1614萬0-6歲兒童：8116萬高血壓管理：6586萬人糖尿病管理：1858萬人重性精神病管理：292萬數(shù)據(jù)來源：2012年1月衛(wèi)生部門醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成情況

我們達(dá)到了預(yù)期的工作目標(biāo)了嗎？我們解決了制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的核心問題了嗎？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體供給能力不足（機(jī)構(gòu)、人員）服務(wù)數(shù)量尚需提高，很多地區(qū)小病在社區(qū)的形勢尚未形成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需改善，居民信任度低基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果尚未充分體現(xiàn)多元化舉辦主體帶來改革的困難人事分配制度改革不到位補(bǔ)償機(jī)制不落實考核激勵機(jī)制不健全面臨的主要問題發(fā)展問題改革問題（二）面臨的主要問題我們的問題沿用國有醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式來管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。激勵機(jī)制錯位基層機(jī)構(gòu)管理和運行機(jī)制落后，效率較低。容易形成不良的循環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的體制性的問題有待解決。舉辦主體的多元化，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深化改革困難

由于體制和運行機(jī)制錯位，政府責(zé)任不到位，致使自籌資金、自負(fù)盈虧、追求自身經(jīng)濟(jì)效益成為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本運行模式。

行之有效的預(yù)防保健措施難落實；醫(yī)療行為不規(guī)范；背離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的根本宗旨；難以發(fā)揮促進(jìn)衛(wèi)生改革、提高宏觀效率、逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的基礎(chǔ)作用?，F(xiàn)狀

協(xié)調(diào)性可及性連續(xù)性綜合性全科醫(yī)學(xué)核心理念的體現(xiàn)

衛(wèi)生部2012年社區(qū)衛(wèi)生工作安排重點內(nèi)容管理體制補(bǔ)償機(jī)制激勵機(jī)制主要舉措創(chuàng)建示范中心開展人員培訓(xùn)完善服務(wù)模式主要措施開展績效考核完善管理制度開展評估與監(jiān)測組織經(jīng)驗交流提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的層次目標(biāo)：協(xié)調(diào)一致、避免層面脫節(jié)、滯后梗阻政府層面機(jī)構(gòu)層面CHC

醫(yī)生層面GP

體制政府、衛(wèi)生及其他部門治理結(jié)構(gòu)、管理與運營決策權(quán)CHC運行機(jī)制服務(wù)模式激勵機(jī)制政府服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生***社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的層次*

最核心的問題！現(xiàn)狀對病人來說，社區(qū)醫(yī)生也缺乏吸引力和信任度對醫(yī)生而言，現(xiàn)在的全科醫(yī)生崗位沒有吸引力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用和價值沒有真正體現(xiàn)

全科醫(yī)生制度尚未建立——

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目前的瓶頸死循環(huán)服務(wù)能力不高、群眾信不過全科醫(yī)生價值不能體現(xiàn)服務(wù)數(shù)量不多經(jīng)濟(jì)效益不好在社區(qū)醫(yī)生流失原因中，薪酬低占原因總數(shù)的67%吸引不到好醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)不高更得不到群眾的信任，全科醫(yī)生的作用難以發(fā)揮難以得到包括政府其他部門的政策支持

原因分析核心原因重治療、輕預(yù)防偏向?qū)？漆t(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的價值沒有被體現(xiàn)，全科醫(yī)生的待遇不足，發(fā)展前景不明確未建立在全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知模式下的全科醫(yī)學(xué)人才的評價體系、培養(yǎng)體系、生涯發(fā)展體系

相關(guān)研究不夠新挑戰(zhàn)：試點建立全科醫(yī)生制度

二○一一年七月一日

國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見

國發(fā)〔2011〕23號

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于貫徹落實〈國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見>主要任務(wù)分工的通知》（國辦函【2011】153號）

四川省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見川府發(fā)[2012]26號

構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制形成自由選擇的競爭機(jī)制實行人頭包干的支付制度.組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊.推行防治結(jié)合的契約服務(wù)主要工作任務(wù)6+X在全國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點啟動會議暨第一次工作會議上

建立全科醫(yī)師制度何以如此迫切

是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求

是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措

是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要保障是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要。

是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向

全科醫(yī)師制度是一項重大改革和制度創(chuàng)新

是一項開創(chuàng)性的制度

意義國際經(jīng)驗表明，全科醫(yī)生對改善居民健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用具有重要作用目前全科醫(yī)生制度已在50多個國家和地區(qū)實施，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30-60%。

目標(biāo)2020年要在我國初步建立全科醫(yī)生制度。一是基本形成全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式；二是每萬居民有2-3名合格的全科醫(yī)生；三是基本適應(yīng)群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求案例在第30屆倫敦奧運會開幕式上，有1200位醫(yī)生和護(hù)士走上運動場，擺出NHS的字樣和GOSH醫(yī)院的名字

NHS即英國的“國家醫(yī)療服務(wù)體系”NHS同工業(yè)革命、莎士比亞一樣成為國家軟實力的象征讓英國人引以為豪奧運會展示的，總是一個國家最好的東西。NHS即英國的“國家醫(yī)療服務(wù)體系”，這個體系面向全體人民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使得英國成為發(fā)達(dá)國家中衛(wèi)生成本最低、健康績效最好的國家之一?！叭巳讼碛嗅t(yī)療”，已經(jīng)成為英國普遍接受的社會理念，誰都不能挑戰(zhàn)。NHS也是英國國家形象的代表，同工業(yè)革命、莎士比亞、哈利波特一樣，是英國對全世界的貢獻(xiàn)。

EUROPEASIAS.AMERICAOCEANIAAFRICA

NHS世界衛(wèi)生組織評價：NHS仍是世界上最好的醫(yī)療體系之一N.AMERICA居民有大病或需要進(jìn)一步診治，則由全科醫(yī)師替病人預(yù)約醫(yī)院?？漆t(yī)生，由基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)NHS的核心原則

不論收入多少，人人都可享受

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)75%教學(xué)醫(yī)院：急救和診療重大疑難病癥接診從基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者地區(qū)醫(yī)院通常是該地區(qū)的醫(yī)療中心，包括地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級服務(wù)制?；A(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民的非急診類的看病。社區(qū)診所和大醫(yī)院分工明確醫(yī)院醫(yī)療75％的NHS資金用于基礎(chǔ)醫(yī)療NHS構(gòu)架

英國NHS模式對我們醫(yī)改的啟示超過大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的同級醫(yī)師皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試5年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、1年臨床實踐、兩年醫(yī)院?？婆嘤?xùn)、1年全科診所培訓(xùn).高素質(zhì)隊伍促進(jìn)預(yù)防，節(jié)約醫(yī)療費用50%來自注冊居民人數(shù)的人頭費收入；20%來自各項工作指標(biāo)完成情況；按簽約人數(shù)患者到GP診所時通常能夠立刻就診

預(yù)約服務(wù)尊重、平等保護(hù)隱私平均年薪約7萬―10萬英鎊最高可達(dá)25萬英鎊.高收入完善的支撐體系NHS國家醫(yī)療信息化項目NHS實行醫(yī)藥分家制度

先進(jìn)的支持系統(tǒng)

關(guān)鍵

健康管理

費用控制

雙向轉(zhuǎn)診

全科醫(yī)生的價值132

2020年基本建立全科醫(yī)生制度GP培養(yǎng)模式基本形成社區(qū)首診制度初步建立核心任務(wù)GP薪酬體系基本建立我們能建立這樣的醫(yī)療服務(wù)體系嗎？

理想的GP制度模型人才吸引規(guī)范化培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)規(guī)劃化繼教合格GPCHS診所其它機(jī)構(gòu)組建團(tuán)隊CHS

C社區(qū)藥房檢驗中心上級醫(yī)院專業(yè)機(jī)構(gòu)支撐系統(tǒng)Socialfactors培訓(xùn)執(zhí)業(yè)服務(wù)模式發(fā)展環(huán)境績效評價健康管理簽約服務(wù)首診轉(zhuǎn)診定價機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制薪酬體系資源

隊伍建設(shè)服務(wù)模式醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)生制度Organization支持系統(tǒng)信息化首診制法律完善職業(yè)價值一項綜合制度的建立談何容易！

真正的起點：是對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)價值的重新評價恢復(fù)全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)有價值途徑：改變?nèi)漆t(yī)療服務(wù)的定價機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制

核心問題順暢全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展途徑：用全科醫(yī)學(xué)自身的評價標(biāo)準(zhǔn)來評價全科醫(yī)生

缺乏頂層設(shè)計衛(wèi)生部門人社部門制度的設(shè)計?發(fā)改部門編制部門綜合統(tǒng)籌上的欠缺?

協(xié)調(diào)配合機(jī)制?欠缺宏觀綜合的治理

政府舉辦OR政府購買？政府購買CHS體系如何建立全科醫(yī)生制度？

兩種截然不同的方式下的不同路徑政府舉辦CHS體系規(guī)范化5+3模式過渡性方式在職培訓(xùn)

建立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心---華西醫(yī)院（區(qū)域性培訓(xùn)基地)建立全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)基地培養(yǎng)骨干師資隊伍開展5+1培訓(xùn)試點轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作重點：全科醫(yī)生的培養(yǎng)繼續(xù)教育能力評估多層次、多元化、多模式的培訓(xùn)方式

工作重點：團(tuán)隊建設(shè)（內(nèi)部構(gòu)架的重新認(rèn)識）核心GP團(tuán)隊20%支持團(tuán)隊30%60%核心團(tuán)隊輔助團(tuán)隊

201X年建立社區(qū)首診制度的雛形核心—GP能力手段—社保杠桿作用基礎(chǔ)—運行體制途徑—特定人群關(guān)鍵—激勵機(jī)制支持社區(qū)首診的報銷政策費用控制的要求財政兜底，收支兩條線醫(yī)療救助群體外來務(wù)工群體公務(wù)員事業(yè)單位群體醫(yī)保費用的支持公共衛(wèi)生費用的支持特需服務(wù)的收入培訓(xùn)合格GP對口幫扶機(jī)制遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)檢驗檢查中心部門充分協(xié)作社區(qū)首診制度

人員配置未達(dá)標(biāo)1績效考核制度不完善2信息化建設(shè)滯后3人員薪酬制度不適應(yīng)4阻礙社區(qū)首診制發(fā)展的瓶頸

5地區(qū)發(fā)展不平衡信息系統(tǒng)健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度核心作用服務(wù)模式使用