多層螺旋c血管造影在腸道腫瘤診斷中的應(yīng)用

多層螺旋c血管造影在腸道腫瘤診斷中的應(yīng)用

隨著多層旋轉(zhuǎn)ct（多功能slit）的發(fā)展，通過各種后處理技術(shù)獲得的血管圖像被廣泛用于臨床應(yīng)用，如薄掃描和多段處理技術(shù)獲得的血管圖像被廣泛使用。多層螺旋CT血管造影(multi-slicespiralCTangiography,MSCTA)在腹部的應(yīng)用已不再局限于對腹部大血管本身病變的診斷和評價,而已經(jīng)逐漸擴展到中小血管。本次研究收集經(jīng)臨床或病理證實的消化道腫瘤56例,分析其MSCTA表現(xiàn),探討MSCTA在腸道腫瘤診斷中的應(yīng)用。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者生長情況收集2008年11月至2012年10月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院和蒼南縣人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或病理證實的56例腸道腫瘤病人的臨床資料,所有患者均行腹部MSCT檢查。其中男性36例、女性20例;年齡23~88歲,平均(64.14±12.45)歲。病變部位分:十二指腸1例、空腸1例、回腸2例、回盲部3例、升結(jié)腸5例、結(jié)腸肝曲2例、降結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸12例、直腸乙狀結(jié)腸9例、直腸17例、胃腸多發(fā)1例;按良惡性腫瘤分:良性4例、惡性52例;按病理分:腺癌44例、混合型腺癌2例、淋巴瘤4例、間質(zhì)瘤3例、腺瘤3例。1.2不同模型的腸道感染情況檢查是基礎(chǔ)22例采用Aquilion16排螺旋CT(由日本東芝公司生產(chǎn))掃描,34例采用LightSpeed8排螺旋CT(由美國GE公司生產(chǎn))掃描。對于無梗阻癥狀的患者,應(yīng)在檢查前2天行流質(zhì)飲食,于檢查前1天口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒兌溫開水2000m的方法行腸道準備,及時排便,以最終排便接近無固體物為最佳;對于存在不全性腸梗阻癥狀的患者,應(yīng)采用緩瀉劑如液體石蠟油誘導灌腸,待梗阻癥狀好轉(zhuǎn)后再予復方聚乙二醇電解質(zhì)散擇量口服使腸道清潔,比例為一盒兌1000ml溫開水。檢查前當天1h內(nèi)采用分段口服2000ml等滲造影劑(20%甘露醇250ml與1750ml0.9%氯化鈉溶液混合均勻)使全段小腸充盈、擴張,每10分鐘口服約500ml;對于完全性腸梗阻、腸穿孔患者則不強求腸道清潔。病人取仰臥位、足先進,掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)為:管電壓120~140kV,300~432mA,層厚5mm,層距5mm;平掃后行動態(tài)三期掃描,增強對比劑為歐乃派克針(由上海通用電氣藥業(yè)生產(chǎn))300mgI/mL,經(jīng)肘靜脈注射75~100ml,注射速率為3.0~3.5ml/s,利用SmartPrep軟件監(jiān)控腹主動脈的腹腔干水平CT值,觸發(fā)閾值150Hu、延遲5~6s開始掃描,必要時,間隔32~38s再行靜脈期掃描,3~4min后行延遲期掃描。1.3mscta重建選擇動脈期原始數(shù)據(jù),將橫斷面圖像采用2.5mm層厚、0.4~0.5mm間隔減薄,傳至GEAW或VETRE2工作站。MSCTA重建采用兩種方法:一種為容積重建(volumereconstruction,VR),可以獲得彩色圖像;另一種方法為最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP),可以獲得黑白圖像。兩種方法都能顯示腫瘤供血血管,同時能顯示腫瘤增強后的圖像。1.4病例對照及血管特征由兩名有CT影像診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師對影像資料進行診斷,從以下方面進行比較:(1)腫瘤定位:主要為供血血管的來源,增粗的供血血管進入腫瘤內(nèi)呈放射狀分支是判斷腫瘤供血動脈的影像學標準。小腸及右半結(jié)腸腫瘤由腸系膜上動脈分支供應(yīng),左半結(jié)腸、直腸腫瘤由腸系膜下動脈及髂內(nèi)外動脈分支供應(yīng)。(2)腫瘤定性:病變區(qū)腸壁形態(tài)、增強前后密度改變及腸周浸潤、淋巴結(jié)情況。惡性腫瘤血管特征具體表現(xiàn)為:(1)腫瘤供血動脈增粗,血管直徑比正常寬1~2倍;(2)腫瘤區(qū)血管增生,血管增多、走行迂曲,粗細不均,分支不規(guī)則或分布紊亂;(3)瘤體內(nèi)血管變形,顯示為血管僵直、狹窄、邊緣不整齊、弧形移位或包饒征;(4)腫瘤向鄰近器官浸潤和轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)為腫瘤供血動脈移位。良性腫瘤血管走行及排列較規(guī)則,輪廓清楚,無血管僵直、狹窄改變。2結(jié)果2.1腫瘤供血血管由表1可見,MSCT檢查共發(fā)現(xiàn)惡性病灶52個,其中49個病灶MSCTA可見明確的腫瘤供血血管,3個病灶未見腫瘤供血血管。非癌性病灶4個,其中腺瘤3個,間質(zhì)瘤1個,間質(zhì)瘤腫瘤供血血管清楚顯示,另外3個病灶未見明確供血血管。惡性病變顯示腫瘤供血血管比例為94.23%(49/52),高于良性病變顯示腫瘤供血比例25.00%(1/4),兩者比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.08,P<0.05)。2.2病理組織學檢測由圖1aVR圖像可見,腸系膜上動脈回腸動脈分支明顯增粗、增多,走行迂曲,管壁毛糙、管腔粗細不均。由圖1bMIP圖像可見,回腸動脈明顯增粗、增多(粗白箭頭),走行迂曲,末端進入回腸腫瘤內(nèi),瘤體內(nèi)血管僵直,分支管壁毛糙、管腔粗細不均。由封三圖3a中可見,腸系膜上動脈分支回腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈分支較空腸動脈明顯增粗、增多,末端進入相應(yīng)腸管腫瘤內(nèi),管壁毛糙、粗細不均,可見伴行增粗引流靜脈。由封三圖3b中可見,腸系膜下動脈直腸上動脈分支及髂內(nèi)動脈直腸下動脈分支供血動脈明顯增粗、增多,進入增厚直腸腫塊內(nèi),并見增粗回流靜脈,左側(cè)髂動脈周圍見腫大淋巴結(jié)(右黑箭頭)。由封三圖3c中可見,腸系膜上動脈分支回腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈及腸系膜下動脈直腸上動脈分支較空腸動脈明顯增粗、增多,粗細不均,可見伴行增粗引流靜脈。由封三圖4a中可見,腫瘤供血血管為腹腔干胰十二指腸動脈十二指腸動脈分支,血管增粗。由封三圖4b中可見,腫瘤供血血管增粗,管壁光整,血管進入十二指腸腫瘤部位。2.3病例選擇及供血血管本次研究MSCTA總體定位準確率為89.29%(50/56),其中惡性腫瘤定位準確率為94.23%(49/52),良性病變中直腸、直腸乙狀結(jié)腸腺瘤供血血管未見明顯顯示,惡性腫瘤中回盲部腺癌1例及直腸癌2例未見明顯腫瘤血管。2.4腫瘤供血血管本次研究MSCTA總體定性準確率為92.86%(52/56),惡性病例52例,其中49例顯示出腫瘤供血血管;良性病灶4例,僅1例顯示腫瘤供血血管。3腸系膜mscta的圖像定位腹部MSCTA較傳統(tǒng)血管造影檢查的優(yōu)勢在于其檢查的無創(chuàng)性,方便快捷,費用低,風險小,除了可清楚顯示腸腔病變及腸外周情況外,還可直觀顯示腫瘤供血血管。MSCTA能直觀顯示腸系膜上動脈、腸系膜下動脈等血管解剖結(jié)構(gòu),但目前國內(nèi)外文獻對腸道腫瘤供血動脈方面的報道較少。另外MSCTA重建方法很多,本次研究采用VR、MIP均能顯示腫瘤的供血血管,同時能顯示腫瘤增強后的影像。MIP灰階反映的是X線衰減值,從而保證信息無遺漏,并能顯示微小的密度差別,缺點是圖像立體感不強,對重疊血管的空間關(guān)系顯示不滿意。VR既能顯示血管之間、血管與鄰近組織器官之間的三維立體關(guān)系,又有一定的透明度,非常適合血管的觀察。但MIP對小動脈的優(yōu)勢優(yōu)于VR,VR和MIP的精確度分別為71.9%和81.8%。兩種重建方式應(yīng)綜合使用,可清楚顯示病灶周圍腸道及供血動脈,提高病變的定位、定性。腸道病變不易定位,部分腫瘤患者因長期營養(yǎng)不良造成腹腔內(nèi)脂肪組織減少,腸曲間分界不清,特別是腸管塌陷時腸曲追蹤(即薄層圖像連續(xù)瀏覽定位困難),單純依靠CT橫斷面圖像很難準確定位,尤其在腸道腫瘤合并腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn)時,定位診斷更難。腸系膜MSCTA能直觀地顯示出相應(yīng)屬支的準確位置,從而可以間接將病灶具體定位在某一根或幾根腸動脈供血區(qū)域。本次研究中56個病例大部分行腸道準備,其中50例腫瘤病灶很好顯示了腫瘤和腫瘤供血血管,49例惡性腫瘤MSCTA圖像示供血動脈增粗,腫瘤區(qū)血管增生、增多、走行迂曲,粗細不均,分支不規(guī)則或分布紊亂,瘤體內(nèi)血管僵直、粗細不均,邊緣不整齊,部分腫瘤向鄰近器官浸潤,表現(xiàn)為腫瘤供血動脈移位;1例良性腫瘤顯示血管增粗,走形及排列規(guī)則,輪廓清楚。癌性病變顯示腫瘤供血血管比例高于良性腫瘤顯示腫瘤供血血管的比例(P<0.05),因此腹部MSCTA在腫瘤的良惡性鑒別方面有一定的價值。本次研究中有6個病灶未能顯示腫瘤供血血管,分析原因可能是:(1)良性腫瘤或分化程度較好、高分化腺癌,惡性腫瘤直徑小于2.5cm,MSCTA因腫瘤血管不明顯而顯示較差;(2)1個病變發(fā)生在盲腸-回盲瓣處,盲腸、回盲瓣的動脈來自于回結(jié)腸動脈的末端,血管纖細,受CT掃描時相影響和分辨率的限制,在MSCT動脈期掃描和重建后的MSCTA圖像上均未能顯示腫瘤血管,這是腹部MSCTA略遜于血管造影檢查的方面;(3)腸道腫瘤伴腸梗阻患者腸內(nèi)容物較多、致密,影響腫瘤血管顯示;(4)生育期女性及前列腺增生老年男性患者,因生理期子宮附件及增生前列腺血管較多、較粗,MSCTA可見髂內(nèi)動脈、腸系膜下動脈分支供血血管叢,經(jīng)驗不足時易將其誤認為乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤血管,或腫瘤血管較小時與其難以分辨;女性宮內(nèi)節(jié)育環(huán)也對血管顯示也有一定影響;(5)腫瘤位置靠近前腹壁,因前腹壁相對于腹腔中后部受呼吸偽影影響較大,MSCTA也有可能誤診。對于腸道腫瘤患者,MSCTA檢查具備了安全、無創(chuàng),無需鎮(zhèn)靜、痛苦小,檢查時間短,病人易于耐受,節(jié)省檢查費用和縮短術(shù)前等候時間的優(yōu)點,更適用于年老體弱者、不能耐受纖維結(jié)腸鏡檢查者。MSCTA除能清晰顯示病變的供血血管及引流靜脈外,結(jié)合橫斷面圖像還能對腫瘤準確分期,手術(shù)醫(yī)生可利用工作站對CTA圖片進行傾斜