根管治療失敗的原因分析

根管治療失敗的原因分析

根管治療是牙科疾病和根尖炎周?chē)膊〉淖罴阎委煼椒?。隨著根管治療在臨床上越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,使許多患牙得以保留。然而,近年來(lái)根管治療失敗和要求再治療的病例越來(lái)越多,與我國(guó)根管治療起步較晚,技術(shù)和設(shè)備相對(duì)落后等因素有關(guān)。本文對(duì)臨床上根管治療失敗需再處理的患牙進(jìn)行分析,探討治療失敗的種類(lèi)及原因。1材料和方法1.1臨床癥狀和原因從2004-01～2006-03在本院牙體牙髓科就診的患者中選取研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①病史和術(shù)前X線片顯示患牙曾進(jìn)行過(guò)根管治療;②患牙有冷熱刺激痛或自發(fā)痛、腫脹、咬合痛等自覺(jué)癥狀;③臨床檢查有叩痛,竇道未消失或出現(xiàn)竇道,X線片顯示患牙根尖周出現(xiàn)新的骨質(zhì)破壞區(qū),原有根尖暗影在2年內(nèi)未愈合或暗影擴(kuò)大;④無(wú)明顯臨床癥狀,但X線片顯示原治療不完善、根尖周骨質(zhì)破壞區(qū)2年內(nèi)未愈合的患牙;⑤充填物松動(dòng)、脫落或繼發(fā)齲導(dǎo)致牙體缺損及根管暴露超過(guò)1個(gè)月的患牙;⑥根尖周無(wú)骨質(zhì)破壞,但根充存在明顯缺陷且需冠修復(fù)的患牙。出現(xiàn)①及②～⑥中任何一項(xiàng)即視為原治療失敗。按以上標(biāo)準(zhǔn)選擇患者206名,其中男性97名,女性109名,年齡17～72歲,患牙原治療時(shí)間最短40d,最長(zhǎng)為9年。1.2充填材料的充填、根管形態(tài)及質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)查詢初次治療情況、臨床檢查、術(shù)前X線片以及術(shù)中對(duì)患牙根管系統(tǒng)的探查等判斷原治療失敗的原因。檢查內(nèi)容:有無(wú)疼痛、腫脹、咬合痛等自覺(jué)癥狀,冠部充填物或修復(fù)體的破損或脫落,繼發(fā)齲,竇道,牙齒松動(dòng)度,牙周袋,牙折;X線片有無(wú)根尖病變及病變大小,牙槽骨吸收情況,根管充填質(zhì)量等。根管充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①適充,根充材料距根尖≤2mm,根管封閉嚴(yán)密;②欠充,根充材料距根尖2mm以上或根管封閉不嚴(yán)密;③超充,根充材料超出根尖。多根管牙若有一個(gè)根管欠充或超充,即列為欠充或超充。分析根管形態(tài),記錄臺(tái)階、根管偏移、側(cè)壁穿孔、根尖孔撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。根管形態(tài)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①維持根管原走向,形成冠方最大、根端最小的連續(xù)錐形,無(wú)根管偏移等并發(fā)癥,為根管形態(tài)好;②根管走向改變,有臺(tái)階形成,或出現(xiàn)圓柱狀根管,錐度、流暢度差,為根管形態(tài)差。2不同根管充填hs值和預(yù)后按納入標(biāo)準(zhǔn)接診206名患者的患牙215顆,其中前牙95顆,前磨牙57顆,磨牙63顆?；佳姥牢环植技笆≡蛞?jiàn)表1,失敗病例中有根尖暗影的慢性根尖周炎患牙最多,占67.9%,急性根尖周炎和慢性根尖周炎患牙共占76.3%,無(wú)根尖暗影、在冠部修復(fù)時(shí)因欠充要求再治療的患牙占12.6%,因充填物松動(dòng)、脫落或繼發(fā)齲導(dǎo)致冠滲漏的患牙占8.4%。按根管充填質(zhì)量分類(lèi)(表2),181顆患牙欠充,占84.2%,包括根充材料距根尖大于2mm和(或)充填不致密,前牙以充填不致密多見(jiàn),后牙除充填不到位、欠嚴(yán)密外,多數(shù)根管錐度欠佳(圖1,近中根管欠充,遠(yuǎn)中根管錐度小);僅12顆患牙適充,其中5顆后牙的根管錐度過(guò)小,7顆前牙X線片上無(wú)明顯缺陷,術(shù)中發(fā)現(xiàn)3顆前牙根管內(nèi)糊劑比例較大;22顆患牙超充,19顆伴充填不致密或錐度過(guò)小。臺(tái)階、根管偏移等并發(fā)癥的發(fā)生率為18.1%(39/215)(表3),多見(jiàn)于后牙彎曲根管(圖2)。遺漏根管多見(jiàn)于上頜第一磨牙和前磨牙,圖3示上頜第一磨牙欠充及遺漏近頰第2根管(MB2)。3根管充填質(zhì)量根管治療成功率的報(bào)道不一,從53%～95%不等。失敗的原因是多方面的,如對(duì)根管系統(tǒng)的復(fù)雜性缺乏了解,根管成形、消毒和充填措施不當(dāng),術(shù)后沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行完善的冠部修復(fù)等,這些因素大多不是獨(dú)立存在,而是同時(shí)存在或相互關(guān)聯(lián)。治療上的失誤可以造成根管治療的失敗,但如果沒(méi)有微生物的存在,治療性因素并不直接導(dǎo)致治療的失敗,根管清理不徹底、封閉不嚴(yán)密,使根管發(fā)生持續(xù)或繼發(fā)感染是大多數(shù)治療失敗的主要原因。根管充填質(zhì)量是評(píng)價(jià)根管治療療效的主要依據(jù)之一,根管充填不嚴(yán)密可導(dǎo)致根管系統(tǒng)的再感染,然而,多數(shù)失敗病例根管充填不佳的根本原因是根管預(yù)備不當(dāng)。根管預(yù)備不完善,既無(wú)法將根管內(nèi)的感染源徹底清除,又不能為根管充填創(chuàng)造良好的形態(tài),無(wú)法對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密的三維充填。本研究中欠充占失敗病例的84.2%,其中充填不到位可能與未使用根尖定位儀、根管狹窄、彎曲等因素有關(guān);充填不致密則與根管形態(tài)不佳以及充填技術(shù)差有關(guān)。多數(shù)后牙的根管預(yù)備不完善,未能形成冠方最大、根端最小的連續(xù)錐度的形態(tài),而呈狹窄的圓柱狀根管。這種形態(tài)的根管無(wú)法進(jìn)行有效的沖洗和嚴(yán)密的充填,根管內(nèi)易殘留細(xì)菌等感染物質(zhì)和無(wú)法充填的死角,極易導(dǎo)致根尖周病變,造成治療失敗。本文中12.6%的患牙雖無(wú)根尖周暗影,但在冠部修復(fù)時(shí)因根充不完善而要求再治療,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),這些患牙出現(xiàn)根尖周病變的可能性極大。根管預(yù)備不當(dāng)?shù)牧硪环N表現(xiàn)是改變根管原走向,形成各種并發(fā)癥,如臺(tái)階,根尖偏移,根管穿孔,根尖孔撕裂等,使根管形態(tài)破壞,無(wú)法進(jìn)行徹底的清理和充填,造成治療失敗。根管走向的改變多發(fā)生在彎曲細(xì)小根管,受根管彎曲方向、X線片投照角度等因素的影響,有時(shí)較難判斷,尤其是在沒(méi)有原治療術(shù)前X線片的情況下判斷更加困難。國(guó)內(nèi)普遍使用的不銹鋼器械及逐步后退技術(shù)預(yù)備彎曲根管造成并發(fā)癥的可能性極大。因此,本研究結(jié)果中并發(fā)癥的發(fā)生率18.1%可能低于實(shí)際發(fā)生率。目前對(duì)根管充填質(zhì)量的判斷多注意充填物的位置和密度,對(duì)根管的形態(tài)缺乏重視。本文認(rèn)為在評(píng)價(jià)根充質(zhì)量時(shí)應(yīng)關(guān)注根管錐度及根管走向。采用器械對(duì)根管進(jìn)行機(jī)械預(yù)備可以形成一定形態(tài)的根管外形,但如果不配合適當(dāng)?shù)臎_洗液對(duì)根管進(jìn)行化學(xué)預(yù)備,則可能造成根管內(nèi)細(xì)菌、牙本質(zhì)碎屑?xì)埩?。目前?guó)內(nèi)在根管預(yù)備時(shí)多采用H2O2溶液和生理鹽水沖洗根管,殺菌作用較弱,不能去除牙本質(zhì)玷污層;根管消毒方法多為根管內(nèi)或根管口封CP或FC,消毒效果可疑。若根管預(yù)備不完善,根管消毒不徹底,加上充填不嚴(yán)密,根管內(nèi)殘留的微生物就極有可能大量繁殖,造成根尖周繼發(fā)感染或根尖周病變持續(xù)存在。對(duì)根管系統(tǒng)的復(fù)雜性缺乏充分的認(rèn)識(shí)易導(dǎo)致治療失敗,如上頜第一磨牙近頰第2根管(MB2)因根管口隱蔽且根管細(xì)小,治療中容易遺漏。本研究對(duì)象中大多數(shù)上頜第一磨牙均遺漏了MB2(如圖3B),造成術(shù)后持續(xù)冷熱刺激痛,或根尖周暗影長(zhǎng)期存在。下頜前牙、下頜前磨牙可能存在第2、第3根管,治療難度較高,也易遺漏根管。冠部充填體或修復(fù)體的折裂、脫落或繼發(fā)齲可使根管內(nèi)充填物與口腔內(nèi)微生物接觸,即使根管充填嚴(yán)密,仍不能避免冠滲漏的發(fā)生,因此,這類(lèi)患牙即使沒(méi)有臨床癥狀,也應(yīng)歸于治療失敗,建議進(jìn)行再治療。本文有3顆前牙X線片顯示充填無(wú)明顯缺陷,冠部充填物完好,根尖暗影持續(xù)存在,再治療時(shí)發(fā)現(xiàn)根