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文檔簡介

附件27：特種設備事故調查報告書填報單位：填報日期：衢州市質量技術監(jiān)督局印制事故調查報告書事故單位機構代碼主管部門發(fā)生時間企業(yè)性質發(fā)生地點設備類別設備名稱設備分類設備代碼設備型號事故類別事故形式事故特征事故主要原因直接經(jīng)濟損失萬元間接經(jīng)濟損失萬元傷亡人數(shù)死亡人重傷人輕傷人死亡者姓名死者基本情況（性別、年齡、職業(yè)情況）（一）設備主要技術參加及簡圖（二）事故前設備狀況：（設計單位、制造單位、安裝單位、定檢單位、制造時間、安裝時間、投用時間、定檢時間、使用注冊登記情況、操作人員持證情況、修理改造情況等）（三）事故簡要經(jīng)過：（四）事故現(xiàn)場破壞情況（可附有關照片）：（五）事故原因分析及結論：（六）事故性質和責任：（七）對有關責任人員的處理意見建議：（八）預防同類事故重復發(fā)生的措施建議：（九）調查組負責人簽字：年月日（十）事故調查組成員（具實名）有不同意見，詳見附頁：附頁：事故調查組成員的不同意見簽名：年月日（十一）（）事故調查組成員姓名職務（職稱）工作單位簽字年月日（十二）組織事故調查部門對事故調查報告書的意見：負責人簽字：（單位公章）

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