肺結核的中醫(yī)診治

隨著耐多藥以及廣泛耐藥結核病的出現(xiàn)和發(fā)展，導致全球結核病疫情呈回升態(tài)勢。耐藥結核病在臨床治療中應用藥物種類更多、療程更長，療效不佳的同時藥物毒副作用明顯增加，患者依從性差，病情纏綿難愈。針對當前耐藥結核病的治療，中醫(yī)中藥的特點和優(yōu)勢逐漸得到重視，國家在十二五、十三五傳染病重大專項等科研項目也將中醫(yī)藥治療肺結核病納入其中。肺結核病的中醫(yī)病因病機本病中醫(yī)稱為“肺癆”，是具有傳染性的慢性虛弱疾病，主要以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為其特征。對本病的記載最早見于《內經》，在《肘后方》、《備急千金要方》、《仁齋直指方》等中醫(yī)典籍中對本病的病原、發(fā)病過程、癥候特點有詳細記載，《醫(yī)學正傳》明確殺蟲補虛兩大治療原則。病理性質方面，本病基本以陰虛為主，并常導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽而見陰陽俱損。病初期肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，表現(xiàn)以肺陰虧損之侯為主，隨著病情發(fā)展，肺腎同病，兼及心肝，導致氣陰兩傷，后期出現(xiàn)肺脾腎三臟交虧、陰陽兩虛的嚴重局面。傳統(tǒng)中醫(yī)對肺結核的診斷主要根據臨床癥狀和病史病程，故無法做到早期診斷，在一定程度限制了對肺結核病的早期治療，也影響臨了床療效。隨著現(xiàn)代醫(yī)療診斷技術的發(fā)展，肺結核的早期診斷率逐漸提高，中醫(yī)對肺癆的認識不應只局限于虛勞范疇，早期診斷患者如果正氣未傷邪氣強盛，此時正邪相爭，機體反應強烈，更多表現(xiàn)為實證，甚至邪氣不強正氣不虛，可無明顯臨床癥狀，中醫(yī)辨證呈無典型證候，因此更多的實證和無典型證候的“肺癆”患者將是今后中醫(yī)治療的重要群體。肺結病中醫(yī)治療現(xiàn)狀雖然中醫(yī)治療肺結核有著豐富的臨床實踐，有著肯定的臨床療效，但是我國對肺結核的治療，仍然是以抗結核化療藥物為主，中醫(yī)大多數(shù)情況下作為一種輔助治療手段。目前中醫(yī)治療肺結核主要體現(xiàn)在三個方面：一是整體的針對肺結核的治療，包括調節(jié)機體免疫、改善消除病灶等，主要是配合西藥化療方案提高療效、縮短療程；二是針對結核病化療過程當中出現(xiàn)的毒副反應進行治療，包括骨髓抑制，消化道反應，肝腎功能異常等；三是改善抗結核化療中出現(xiàn)的并發(fā)癥和頑固的結核中毒癥狀。中醫(yī)治療肺結核的方法以中藥復方內服為主，總體是在中醫(yī)辨證基礎上，選擇已有經典處方加減或自擬新處方，而采用針灸、外治等其他治療的臨床報道較少。中醫(yī)治療的困境和發(fā)展方向一、 抗結核化療藥物有著強大的殺菌抑菌作用，但由于耐多藥甚至廣泛耐藥結核病的出現(xiàn)，且新藥研發(fā)相對滯后，雖然臨床采用更多藥物聯(lián)合應用、增加療程來對應，卻帶來毒副作用的明顯增加，療效卻仍不理想。目前研究顯示中西藥的聯(lián)合應用能夠提高療效，并顯著降低西藥的毒副作用、調節(jié)機體免疫能力。是今后我國治療耐藥結核的方向之一。二、 伴隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年結核病患者呈逐年上升趨勢，此類患者往往合并多種慢性基礎性疾病，持續(xù)服用多種藥物，一般情況差，臟腑功能不足，病情復雜多變，抗結核治療受到多種限制。中醫(yī)藥治療的加入可以充分利用中醫(yī)特長改善患者體質、穩(wěn)定基礎性疾病、改善臨床癥狀、擴大西藥抗結核治療的使用窗口，從而提高老年結核病患者的治愈率。三、 傳統(tǒng)中醫(yī)受限于科技水平及診斷條件，對肺結核的診療闡述往往局限于重癥患者，將肺結核診斷成為“癆病”就可見一斑，雖有扶正殺蟲的治則指導，但總體臨床療效不佳（相對于肺結核標準化療），導致在當前結核病防控中處于輔助地位，但這并不代表中醫(yī)藥對肺結核治療的真實療效（其實針對這一重癥群體西醫(yī)治療難度也很大，即使治愈也很難恢復肺功能）?，F(xiàn)代醫(yī)學對結核病的早期診斷提供了支持，針對這類患者的中醫(yī)治療闡述分散在歷代醫(yī)學典籍的咳嗽、咳血、哮喘、胸痛、盜汗等的病癥當中，療效難以歸納總結。由于醫(yī)學倫理的制約，目前中、西醫(yī)治療肺結核對比研究難以大規(guī)模開展，而多限于中醫(yī)藥輔助西醫(yī)治療的相關研究，導致中醫(yī)治療肺結核缺乏大數(shù)據支持，這也是中醫(yī)相關研究的難點。四、中醫(yī)治療的精髓在于治療的個體化，強調精準的辨證和合理的組方用藥，中藥湯劑最能體現(xiàn)這一原則，但是傳統(tǒng)中藥湯劑的煎服不便，口感差，嚴重影響了中藥治療可選性和依從性。針對肺結核病常見辨證的中成藥研究和臨床應用是推廣中西醫(yī)結合治療的有效途徑，既能夠保證治療的個體化又能提高中藥治療的便利性。目前出具肺結核患者化療方案的西醫(yī)醫(yī)師大多中醫(yī)理論基礎薄弱，對患者進行準確的中醫(yī)辨證比較困難，從而影響到抗結核中成藥選擇的合理性，療效亦會相應下降。雖然患者可以采用中西醫(yī)同時就診，但兩線就醫(yī)不但增加患者經濟負擔，還會使患者依從性下降。今后隨著中西醫(yī)結合治療的廣泛開展，針對西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)理論培訓和繼續(xù)教育也是治療肺結核的重要環(huán)節(jié)。另外在大數(shù)據支持下的精準醫(yī)療作為下一代診療技術，將現(xiàn)代技術與我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)經驗整合在一起，大大減小臨床實踐的不確定性,他與中醫(yī)的個體化治療有著天然的一致性。隨著現(xiàn)代技術與傳統(tǒng)中醫(yī)結合研究的逐步深入，希望未來以中醫(yī)