肛瘺臨床路徑

肛痿中醫(yī)臨床路徑一、肛痿臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象第一診斷為肛痿(TCD：BWG050,ICD10：K60.3);行肛痿切開(kāi)掛線術(shù)(ICD9CM-3:49.73)。診斷依據(jù)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科肛腸協(xié)作組肛痿診療方案進(jìn)行診斷(見(jiàn)附件)。1、 疾病診斷病史：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿肛門(mén)周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。輔助檢查：探針檢查、肛門(mén)直腸鏡檢查，必要時(shí)行痿道造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI定位診斷。2、 證候診斷(辨證分型)濕熱下注：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。正虛邪戀：肛周痿口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。陰液虧虛：痿管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？聘啬c協(xié)作組肛痿診療方案進(jìn)行治療(見(jiàn)附件)。1、 診斷明確:肛痿。2、 禁忌癥：肛門(mén)周圍皮膚病；嚴(yán)重的肺結(jié)核、梅毒；嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者；嚴(yán)重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛痿。3、 對(duì)于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對(duì)癥治療。標(biāo)準(zhǔn)住院日^20天。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、 第一診斷必須符合ICD10：K60.3肛痿疾病編碼；2、 無(wú)手術(shù)禁忌癥；3、 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4、 患者同意接受手術(shù)。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備1天，所必須的檢查項(xiàng)目1、 血、尿、糞三大常規(guī)；2、 凝血功能檢查；3、 備選項(xiàng)目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；4、 既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)檢查、肝膽脾B超檢查；5、 心電圖；6、 胸部X線片。（七） 抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1、 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用抗菌藥物；2、 術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；3、 術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；4、 必要時(shí)肛痿分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（八） 手術(shù)日為入院第2天。1、 麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。2、 手術(shù)方式：肛痿切開(kāi)掛線術(shù)。3、 必要時(shí)輸血。4、 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。（九） 術(shù)后住院恢復(fù)W18天。1、 連續(xù)英模外麻醉術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時(shí)后，開(kāi)始進(jìn)食流食、流食，進(jìn)而恢復(fù)至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、 術(shù)后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協(xié)議方：消痔飲、痔痿洗劑）；3、 必要時(shí)予以辨證運(yùn)用中藥制劑；4、 術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1、 患者一般情況良好。2、 傷口生長(zhǎng)良好，肛門(mén)腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據(jù)傷口情況予以5-10天院后傷口換藥。（十一）有無(wú)變異及原因分析對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，因任何因素導(dǎo)致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認(rèn)知與知情同意/簽名時(shí)不同意者，均作為變異情況。

二、肛痿臨床路徑表單日期—月—日（入院第1天）—月—日（手術(shù)日，住院第2天）診療工作口詢問(wèn)病史、體格檢查 □實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢口下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單 □三級(jí)醫(yī)師檢診，完成上級(jí)醫(yī)師查房口完成首次病程記錄 記錄口完成入院記錄 □完成術(shù)前評(píng)估□完成初步診斷 □完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式口完成初步診斷 □向家屬交待病情和手術(shù)事項(xiàng)口簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”口下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單口麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書(shū)”口完成術(shù)前小結(jié)口完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后首次病程記錄口觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況口評(píng)估疼痛程度口了解術(shù)后首次排尿情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：口肛腸科常規(guī)護(hù)理 口血、尿、糞三大常規(guī)口三級(jí)護(hù)理 口凝血功能檢查口普食 □備選項(xiàng)目：感染性疾病篩查（乙肝、口對(duì)癥治療（必要時(shí)予以曲馬多止丙肝、艾滋病、梅毒）肝腎功能檢查、痛及中藥金黃如意散外敷止痛消血糖、電解質(zhì)檢查、肝膽脾B超檢查腫止痛） 口心電圖口胸部X線片口擬明日在靜脈全面或連續(xù)硬膜外麻醉下行肛痿切除加掛線術(shù)□術(shù)前飲食（術(shù)前禁食8小時(shí)）□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前腸道準(zhǔn)備（術(shù)前結(jié)腸水療）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口肛腸科術(shù)后常規(guī)護(hù)理口一級(jí)護(hù)理+陪護(hù)口流食（連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)后禁食小時(shí)靜脈全面禁食4小時(shí)后進(jìn)流食）口使用抗菌素：左氧氟沙星（洛美沙星）和甲硝唑或單用頭孢曲松鈉Bid臨時(shí)醫(yī)囑：□心電監(jiān)護(hù)4-6小時(shí)□吸氧4-6小時(shí)口酚磺乙胺靜滴止血口必要時(shí)予以增加一組能量組護(hù)理工作口按入院流程做入院介紹 □完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作?？谶M(jìn)行入院健康教育 □根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。口介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)?？诎凑蔗t(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 □交待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等各項(xiàng)注意事項(xiàng)。□術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育?？谶M(jìn)行耳壓、辨證施膳?！醭客黹g護(hù)理、夜間巡視口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。口交接病人，檢查生命體征及用藥情況?？诎瘁t(yī)囑進(jìn)行治療□交代術(shù)后注意事項(xiàng)、排便指導(dǎo)及輔助下床解小便、飲食指導(dǎo)口隨時(shí)觀察患者情況□晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄口無(wú)口有，具體原因：1.2.口無(wú)口有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期—月_日（術(shù)后第1日，住院第3日）—月—日（術(shù)后第2日，住院第3日）—月—日（術(shù)后第3-17日，住院第5-19日）診療工作口醫(yī)師查房及病程記錄口觀察術(shù)后生命體征口評(píng)估疼痛程度口醫(yī)師查房，觀察切口情況口評(píng)估疼痛程度口詢問(wèn)排便情況□術(shù)后換藥，每日1?2次口醫(yī)師查房，觀察切口情況口觀察手術(shù)傷口情況□術(shù)后換藥，每日1?2次重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口普食□同前抗菌素口相關(guān)疾病的治療（必要時(shí)）□自制協(xié)定方消痔飲口服清熱利濕涼血止血，痔痿洗劑坐浴清熱利濕消腫止痛（或PP粉坐浴）□傷口大換藥Qd臨時(shí)醫(yī)囑：□結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口半流食口續(xù)用抗菌素口相關(guān)疾病的治療（必要時(shí)）□自制協(xié)定方消痔飲口服清熱利濕涼血止血，痔痿洗劑坐浴清熱利濕消腫止痛（或PP粉坐?。鮽诖髶Q藥Qd臨時(shí)醫(yī)囑：□結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口普食口停用抗菌素（必要時(shí)可續(xù)用）口相關(guān)疾病的治療（必要時(shí)）□自制協(xié)定方消痔飲口服清熱利濕涼血止血，痔痿洗劑坐浴清熱利濕消腫止痛（或PP粉坐?。鮽诖髶Q藥Qd臨時(shí)醫(yī)囑：□結(jié)合病情處理護(hù)理工作口觀察患者創(chuàng)面及排便情況□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤(rùn)暢通便作用的食物口協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)口協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)口協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄口無(wú)口有，具體原因：1.2.口無(wú)口有，具體原因：1.2.口無(wú)口有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期—月—日（出院日，住院第20日）診療工作口確定患者可以出院口完成出院記錄口向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案口填寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料（必要時(shí)）口通知出院處口開(kāi)具出院診斷書(shū)口開(kāi)具出院帶藥坐浴中藥（或PP粉）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口停止所有長(zhǎng)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口開(kāi)具出院醫(yī)囑口出院帶藥口交代傷口情況及出院后傷口是否繼續(xù)換藥及換藥次數(shù)護(hù)理工作口指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)口交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行出院健康宣教口指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法口協(xié)助辦理出院手續(xù)口送病人出院變異記錄口無(wú)口有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期治療護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用檢查項(xiàng)目費(fèi)用藥費(fèi)材料費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用合計(jì)住院第1天床位費(fèi)15常規(guī)心電圖20住院診查費(fèi)5X線攝影32一次性中單3II級(jí)護(hù)理8數(shù)字化攝影20采血管9靜脈采血3PT、APTT80一次性大小便器1備皮（一次性導(dǎo)管）20ABO血型鑒定10開(kāi)塞露0.45*2支0.9RH血型鑒定105大便常規(guī)3小便常規(guī)1051HIV5023513294.9住院第2天床位費(fèi)15肝功能小套（備選）60一次性中單5*15住院診查費(fèi)5腎功能小套（備選）40一次性中單3*2369I級(jí)護(hù)理15鼻導(dǎo)管5結(jié)腸水療100氧氣吸入3*6.519.5靜脈輸液10滅滴靈2.22*24.44連續(xù)靜脈輸液3手術(shù)費(fèi)1000左氧氟沙星4.8*29.6心電臨測(cè)3*618全身麻醉2005%GNS500ML5.8留置靜脈輸液6備選：連硬外麻醉+108止血敏0.4*62.4靜脈穿剌置管25麻醉中監(jiān)測(cè)40留置靜脈針頭35靜脈注射4*416三通管10導(dǎo)管導(dǎo)絲100一次鼻導(dǎo)管5*210特殊縫線10貼片材料10硅油10一次電極片20芬太尼6.5丙泊酚68*2136林格氏液3*130.9%NS500ML*38.823131340392.2045住院第3天床位費(fèi)15滅滴靈2.22*24.44I級(jí)護(hù)理8左氧氟沙星4.8*29.6住院診查費(fèi)5消痔飲12*896靜脈輸液10痔痿洗劑12*20240連續(xù)靜脈輸液2四黃軟膏20G245大換藥20九華膏20G245生肌紅玉膏20G24.560423.54483.54

日期項(xiàng)目費(fèi)用項(xiàng)目費(fèi)用項(xiàng)目費(fèi)用合計(jì)住院第4天床位費(fèi)15滅滴靈2.22*24.44II級(jí)護(hù)理8左氧氟沙星4.8*29.6住院診查費(fèi)5靜脈輸液10連續(xù)靜脈輸液2大換藥206014.0474.04住院第5天床位費(fèi)15滅滴靈2.22*24.44I級(jí)護(hù)理8左氧氟沙星4.89.6住院診查費(fèi)5靜脈輸液10連續(xù)靜脈輸液2大換藥206014.0474.04住院第6天床位費(fèi)15滅滴靈2.22*24.44I級(jí)護(hù)理8左氧氟沙星4.89.6住院診查費(fèi)5靜脈輸液10連續(xù)靜脈輸液2大換藥206014.0474.04住院第7天床位費(fèi)15滅滴靈2.22*24.44I級(jí)護(hù)理8左氧氟沙星4.89.6住院診查費(fèi)5靜脈輸液10連續(xù)靜脈輸液2大換藥206014.0474.04住院第8天床位費(fèi)15滅滴靈2.22*24.44I級(jí)護(hù)理8左氧氟沙星4.89