肩難產(chǎn)診療指南

肩難產(chǎn)診療指南傳統(tǒng)的肩難產(chǎn)定義是：胎頭娩出后胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎肩即肩難產(chǎn)。而現(xiàn)在更容易被大家接受掌握的定義為：娩頭至娩胎體的時間大于60s，或者胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩者即為肩難產(chǎn)。1.肩難產(chǎn)的預測胎兒體重肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高，妊娠后期對胎兒體重估計誤差較大，估計胎兒體重除根據(jù)宮高、腹圍及胎先露的高低外，還應結合產(chǎn)婦腹壁厚薄、宮內羊水多少、膀胱是否排空，判斷胎兒體重。宮高加腹圍大于140cm可作為篩選巨大兒的方法之一。B超可聯(lián)合測量雙頂徑（BPD）、胸徑、腹圍、股骨長等多項指標綜合判斷，提高估計胎兒體重的準確率。以下情況應警惕肩難產(chǎn)①胸徑■頭徑21.5cm；②肩圍-頭圍24.8cm；③腹徑-雙頂徑＞2.6cm:④雙肩徑214cm。除非估計胎兒體重＞4.5kg,否則不建議對巨大兒采取選擇性剖宮產(chǎn)。但文獻報道，肩難產(chǎn)中48%的新生兒出生體重低于4000g[9]。孕婦合并糖尿病糖尿病孕婦如血糖未得到控制，易形成巨大兒。胎兒特點是皮下脂肪厚、軟組織多，腹圍大于頭圍可能性大。同樣體重的胎兒其肩難產(chǎn)發(fā)生率要高，因此糖尿病是導致肩難產(chǎn)的重要因素。母親肥胖產(chǎn)道軟組織厚也是肩難產(chǎn)的危險因素。過期妊娠如胎盤功能良好，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育，使胎兒體重增加，也亦造成肩難產(chǎn)。⑤骨盆狹窄：骨盆傾斜度過大、恥骨聯(lián)合過低、骨盆前后徑狹窄可導致肩難產(chǎn)，古攵常需剖宮產(chǎn)分娩。前次肩難產(chǎn)史報道有過肩難產(chǎn)的孕婦再次分娩肩難產(chǎn)的危險性高于普通人群。前次分娩肩難產(chǎn)者如本次胎兒為巨大兒，或母親肥胖，或合并糖尿病時再次分娩肩難產(chǎn)可能性大。凡產(chǎn)程延長，特別是活躍晚期延長及第二產(chǎn)程延長，以及困難的陰道助產(chǎn)手術娩出胎頭，應警惕肩難產(chǎn)的可能性。肩難產(chǎn)相關因素分娩前分娩期前次肩難產(chǎn)病史巨大兒N4.5kg第一產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長糖尿病陰道助產(chǎn)術體重指數(shù)大于30kg/mm催產(chǎn)素引產(chǎn)識別肩難產(chǎn)⑴典型體征（烏龜征）：胎頭娩出后因胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，使胎頭回縮于陰道口⑵胎頭娩出后前肩娩出遇阻，或常規(guī)娩出手法不能順利娩出（超過1分鐘未娩出前肩可診斷）肩難產(chǎn)的預防及處理有些肩難產(chǎn)可能是助產(chǎn)人員在胎頭娩出后未等胎頭外旋轉即開始匆忙牽拉胎頭所致，胎頭變位后胎肩在骨盆斜徑上，應鼓勵產(chǎn)婦屏氣，切忌牽拉胎頭。助產(chǎn)者可對胎頭行向上向下輕壓、輕按動作，使后肩進入既骨凹內，前肩得以松動由恥骨聯(lián)合下娩出，這樣能預防肩難產(chǎn)發(fā)生。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應從以下兩方面松解胎肩：一是增大骨盆空間，二是減小雙肩徑。美國婦產(chǎn)科學會介紹七字口訣HELPERR。⑴Help:請求幫助，通知產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)生到場。執(zhí)行操作時由助手掌握時間，每項操作控制時間30-60秒左右，不可久滯于某一操作。（^Evaluate:估計是否需要會陰切開（肩難產(chǎn)為胎肩嵌于骨盆入口上方，并非軟組織）梗阻，初產(chǎn)婦或需進入陰道操作時才需切開）。⑶Legs:屈大腿（McRobert體位）：助手將產(chǎn)婦雙大腿猛力屈向腹壁，使恥骨聯(lián)合上移，解除對胎肩的梗阻。同時進行步驟（4）。⑷Pressure:助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上按壓以松動前肩，手法同心外按壓。⑸Enter:進入陰道操作。Robin法：一手沿骶凹入陰道內，在胎兒前肩后方推動肩胛使肩內收，以縮小雙肩徑并旋轉至斜徑上。Wood法（旋肩法）：在后肩前方推動肩胛使胎兒雙肩徑旋轉至斜徑上，常與Robin手法配合使用，更易成功。反向Wood法：后肩胛的后方向前推動胎兒后肩，使胎肩旋轉至斜徑上。⑹Remove:后肩娩出法，手深入陰道，壓屈后肘使其屈曲于胸前，以洗臉式牽引出后臂，后肩隨即娩出。⑺Roll:Gasbin法：翻轉孕婦體位成掌膝位。⑻其他方法（在上述方法都失敗后考慮采用）：鎖骨切斷術盡量牽引胎頭，使鎖骨距陰道口近，然后以長剪刀在一手保護下切斷鎖骨中段，縮小間徑，如一側鎖骨切斷后仍不能娩出則斷另一側鎖骨。此法多用于胎兒已死病例，存活胎兒行此術時注意勿傷及鎖骨下動脈。恥骨聯(lián)合切開術可在局麻下進行，切開恥骨聯(lián)合之軟骨及纖維組織，使骨盆徑限增大，胎肩很易娩出，術后制動固定，傷口容易愈合。此法在第三世界國家應用較多，但手術時容易損傷膀胱及輸尿管。胎頭復位剖宮產(chǎn)法（Zavanlli法）：估計為不能娩出型肩難產(chǎn)，胎心尚好，無其他產(chǎn)科并發(fā)癥時，可試將胎頭復位，改行剖宮產(chǎn)術。4.肩難產(chǎn)對母嬰的影響⑴對母親的影響容易造成產(chǎn)后出血及產(chǎn)道損傷，如子宮破裂、官頸裂傷、泌尿道損傷或陰道會陰裂傷是常見的肩難產(chǎn)并發(fā)癥。產(chǎn)后出血可因宮縮乏力及產(chǎn)道裂傷引起，產(chǎn)道裂傷與助產(chǎn)時損傷有關產(chǎn)褥感染由于較長時間陰道操作、產(chǎn)后出血及產(chǎn)道裂傷而增加感染機會，也可造成生殖道痿管。⑵對圍生兒的影響胎兒及新生兒嚴重窒息：由于胎肩以下部分被嵌頓在產(chǎn)道內，胎兒不能建立自主呼吸，如臍帶搏動已停止或胎盤已剝離，胎兒不能從母體獲得氧和排出二氧化碳可造成嚴重缺氧甚至死亡。大部分肩難產(chǎn)都有新生兒窒息，肩難產(chǎn)時間越長，窒息越嚴重。如伴新生兒顱內出血常導致不可逆的窒息致死。顱腦損傷：頭以下部分被緊固于產(chǎn)道內，使胸腔及顱內壓增加，腦靜脈壓力增加,血管怒張，易破裂；加上窒息缺氧，致腦毛細血管通透性增加，造成顱內出血，重者死亡，輕者也常留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。骨骼損傷：鎖骨骨折見于各種手法娩肩時，由于肩圍大易造成鎖骨骨折。鎖骨骨折是一種自然分娩不能預測及預防的并發(fā)癥，肩難產(chǎn)發(fā)生率更高。肱骨骨折在正常分娩時極少見，肩難產(chǎn)時在先娩出后肩的手法如未能按合理的力學機轉強行娩出后肩可造成肱骨骨折。胸鎖乳突肌血腫：是過度壓胎頸所致，出生頭幾天常不注意，2周左右可在傷側胸鎖乳突肌發(fā)現(xiàn)硬塊（機化的血腫），且因胎兒頭向患側偏斜（即斜頸）處理不及時導致患側胸鎖乳突肌攣縮而致斜頸。臂叢神經(jīng)損傷：也是過度擠壓及牽拉胎頸所致，當神經(jīng)干纖維斷裂時可造成永久性神經(jīng)麻痹，如臂叢神經(jīng)麻痹在生后6個月功能不能恢復，則預后差，常