廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)-專題講座課件

東莞醫(yī)保政策解讀常安醫(yī)院二O一四年三月東莞醫(yī)保政策解讀常安醫(yī)院第一篇政策

第二篇就醫(yī)管理第一篇政策

醫(yī)保政策目錄1.社保范圍2.參保人范圍3.東莞醫(yī)保特點(diǎn)4.參保人可享受醫(yī)療待遇范圍5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)6.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇7.大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)保政策目錄1.社保范圍

東莞社保范圍東莞社保含有五險(xiǎn)一金醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)住房公積金東莞社保范圍東莞社保含有五險(xiǎn)東莞市參保人范圍本市用人單位的在職職工本市靈活就業(yè)人員本市戶籍的城鄉(xiāng)居民大中專院校（含非本市戶籍）在校學(xué)生按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險(xiǎn)待遇的人員。東莞市參保人范圍本市用人單位的在職職工東莞醫(yī)保特點(diǎn)1.之前東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)分別覆蓋不同人群，在具體的的籌資標(biāo)準(zhǔn)上也有不同。2008年7月1日開始，東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全市“統(tǒng)一”，包括統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用。2.2009年6月1日，東莞市將生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)二險(xiǎn)合一，在不增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，只要參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以享受生育險(xiǎn)待遇，不受參保人戶籍限制。3.東莞醫(yī)療保險(xiǎn)以當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度（以下統(tǒng)稱“年度”）。

東莞醫(yī)保特點(diǎn)1.之前東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分職特定門診普通門(急)診參保人享受的醫(yī)療待遇范圍所有參保人住院醫(yī)療大病醫(yī)療特定普通門參保人享受的醫(yī)療待遇范圍所有參保人住院大病參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.參保人連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿2個(gè)月，從第三個(gè)月起可按規(guī)定享受住院、大病醫(yī)保、特定門診及社區(qū)門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2.達(dá)到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民，及達(dá)到法定退休年齡且符合繳費(fèi)年限規(guī)定的參保職工，可享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3.2011年7月1日再次調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，由原來年度最高支付限額15萬元提高到20萬元4.符合參保條件的新生兒在出生7個(gè)月內(nèi)參保并足額繳費(fèi)的，從出生之日起至完成參保繳費(fèi)手續(xù)期間可享受住院及特定門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保次月起可按規(guī)定享受各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.參保人連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿2個(gè)月，從第三

參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)

5.2013年10月，參加社會(huì)基本保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參加大病醫(yī)保，參保單位及參保人不需另行繳費(fèi)。實(shí)施大病醫(yī)保后，我市參保人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇年度最高可達(dá)50萬元。6.2013年10月，還打破了金卡和銀卡分割的局面，金卡參保人也可享受社區(qū)門診報(bào)銷待遇。7.2013年10月，由原來連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿兩年調(diào)整為連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿十二個(gè)月，第十三個(gè)起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。剖腹產(chǎn)3500元，正常分娩2000元。參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)

5.2013年1

參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間住院及特定門診社區(qū)門診生育醫(yī)療費(fèi)用基本險(xiǎn)最高支付限額（元/年）大病保險(xiǎn)最高支付限額（元/年）滿2個(gè)月不足6個(gè)月1萬

10萬按比例支付，不設(shè)限額順產(chǎn)2000元，剖腹產(chǎn)3500元。滿6個(gè)月不足12個(gè)月2萬15萬滿12個(gè)月不足24個(gè)月5萬

20萬滿24個(gè)月不足36個(gè)月10萬

25萬滿36個(gè)月以上20萬

30萬

醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額：

參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間住院參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)市內(nèi)外起付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院市外急診三級(jí)1300元2000元參照市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：800元

二級(jí)800元1500元一級(jí)500元1000元住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)市內(nèi)外參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)市外起付標(biāo)準(zhǔn)以上不足或等于5萬元95%90%85%80%5萬元以上、不足或等于10萬元75%70%65%60%10萬元以上，15萬元55%50%45%40%15萬元以上、不足或等于20萬45%40%35%30%基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例：參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)市外

參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月，從第七個(gè)月起才能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加醫(yī)保個(gè)帳的，從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受醫(yī)保個(gè)帳待遇。生育津貼待遇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元；已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的，再一次性支付獨(dú)生子女津貼800元；已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月，從第七個(gè)月起補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可享受住院分段補(bǔ)助、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額補(bǔ)助、生育津貼、特定門診（補(bǔ)充病種）待遇。特定門診待遇：住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診實(shí)行病種管理和限額支付，支付比例為75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的為80%，支付金額不超過該特定門診病種年度的支付限額。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可享受住院分段補(bǔ)助、超

(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應(yīng)增加5%）基本醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)市外起付標(biāo)準(zhǔn)以上不足或等于5萬元95%90%85%80%5萬元以上、不足或等于10萬元75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10萬元以上，15萬元55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15萬元以上、不足或等于20萬45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%20萬以上不足或等于30萬的85%80%75%70%30萬以上萬70%65%60%55%綜合醫(yī)療保險(xiǎn)（含補(bǔ)充險(xiǎn)）支付比例：參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應(yīng)增加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇序號(hào)病種名稱年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)（元）1慢性腎小球腎炎40002冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?0003冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）60004心臟瓣膜替換術(shù)后60005各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)及以上）60006糖尿?。崭寡恰?.0MMOL/L或餐后2小時(shí)血≥11.1MMOL/L)60007肝硬化（失代償期）60008慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染60009慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）600010高血壓2級(jí)及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）600011腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期6000

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇序號(hào)病種名稱年度基本醫(yī)療1慢性腎小球

大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇大病保險(xiǎn)

是指由本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來，對(duì)參保人因患重大疾病超出社會(huì)平均承受能力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給予再次補(bǔ)償，或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人年度內(nèi)自付的醫(yī)療費(fèi)用（扣除不納入計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用）3.5萬元。大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇大病保險(xiǎn)是指由本市社會(huì)基大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例超過起付標(biāo)準(zhǔn)3.5萬，不足或等于10元60%超過10萬元，不足或等于30萬元70%大病支付金額=自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以上）×支付比例大病醫(yī)保支付比例：大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例超過起付標(biāo)準(zhǔn)3.5萬第二篇醫(yī)療管理第二篇

醫(yī)療管理目錄1.東莞醫(yī)保管理須知2.門診就醫(yī)管理3.入院就醫(yī)管理4.出院管理5.轉(zhuǎn)院管理6.三大目錄標(biāo)識(shí)7.考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理目錄1.東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)及有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理、逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。

東莞醫(yī)保管理須知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)疾病基本醫(yī)療費(fèi)用；意外事故基本醫(yī)療費(fèi)用（違法違紀(jì)及應(yīng)由他方承擔(dān)的費(fèi)用除外）；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（“三大目錄”）規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍東莞醫(yī)保管理須知疾病基本醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍東莞醫(yī)保管理須藥品目錄診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍東莞醫(yī)保管理須知“三大目錄”為藥診醫(yī)療服務(wù)設(shè)施東莞醫(yī)保管理須知“三大目錄”為東莞醫(yī)保管理須知在境外就醫(yī)的；屬于工傷保險(xiǎn)支付范圍的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；國(guó)家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目，其中有：1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、各種特診費(fèi)、院內(nèi)外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、各項(xiàng)資料費(fèi)及資料復(fù)印費(fèi)等；2.生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：■

各種交通費(fèi)、急救車費(fèi)；■

生活用品類費(fèi)用：如空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、食具、口杯等；；

醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的范圍東莞醫(yī)保管理須知醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的范圍東莞醫(yī)保管理須知■

服務(wù)項(xiàng)目類費(fèi)用，如：陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、尸體料理費(fèi)等；■

住院期間請(qǐng)假空占床位所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、留觀費(fèi)；■

文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)服務(wù)費(fèi)用。3.非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、整形項(xiàng)目；各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項(xiàng)目；各種健美治療項(xiàng)目；各種保健行的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測(cè)；各類事故鑒定費(fèi)用等。東莞醫(yī)保管理須知■服務(wù)項(xiàng)目類費(fèi)用，如：陪護(hù)費(fèi)、護(hù)東莞醫(yī)保管理須知4.醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類■應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、升白細(xì)胞治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目?！鲠t(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)性檢查化驗(yàn)項(xiàng)目?！鰬?yīng)用脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等儀器的各種物理治療與康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用?！龈鞣N康復(fù)治療器械，如:助聽器、健腦器等；東莞醫(yī)保管理須知4.醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類東莞醫(yī)保管理須知

■各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩器、輪椅等；■物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料、非一次性使用的材料和使用醫(yī)療儀器的費(fèi)用；5.疾病治療項(xiàng)目類■各類器官或組織移植的器官源、組織源（燒傷病人皮膚移植除外）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱移植外的其他器官或組織移植；■氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學(xué)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、心理治療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用。東莞醫(yī)保管理須知

■各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍（一）醫(yī)技診療類

1.檢查類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)400元以下（含400元）的，個(gè)人自付比例為0；單價(jià)400元以上-1100元（含1100元）的，個(gè)人自付20%，單價(jià)在1100元以上-5000元（含5000元）的，僅對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人給予補(bǔ)償，個(gè)人自付30%；1000元以上項(xiàng)目限三級(jí)醫(yī)院支付。5000元以上的項(xiàng)目社會(huì)保險(xiǎn)基金不予支付。東莞醫(yī)保管理須知醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍（一）醫(yī)技診療類東莞醫(yī)保2.化驗(yàn)類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)150元以下（含150元）的，個(gè)人自付比例為0；單價(jià)150元以上-350元（含350元）的，個(gè)人自付20%；單價(jià)350元以上-1000元（含1000元）的，僅對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人給予補(bǔ)償，個(gè)人自付30%。1000元以上的項(xiàng)目社會(huì)保險(xiǎn)基金不予支付。3.診金或診察費(fèi)住院每天限額為3元，限額以內(nèi)的部分按社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)規(guī)定支付。4.檢查化驗(yàn)過程中的各類加收費(fèi)用，個(gè)人自付30%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人自付10%）。東莞醫(yī)保管理須知2.化驗(yàn)類項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格管理，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：東莞醫(yī)保管理東莞醫(yī)保管理須知（二）治療項(xiàng)目類1.使用立體定向放射裝置（γ-刀、x-刀）、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的治療，以及進(jìn)行抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療等發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付30%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付10%）。2.住院進(jìn)行高壓氧治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付30%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付10%）。特定門診高壓氧治療，不納入社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍。東莞醫(yī)保管理須知（二）治療項(xiàng)目類東莞醫(yī)保管理須知

3.進(jìn)行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱等移植，心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心支架成形術(shù)、冠脈造影、各種介入手術(shù)和射頻治療等發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付30%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付10%）。4.使用血液及成份血（除血液制品）的費(fèi)用，個(gè)人自付30%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付10%）。5.非保健性康復(fù)、理療項(xiàng)目（不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點(diǎn)刺、電針）的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付60%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付20%）。6.治療過程中的各類加收費(fèi)用，個(gè)人自付60%（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付20%）。東莞醫(yī)保管理須知3.進(jìn)行腎臟、角膜、皮膚東莞醫(yī)保管理須知

(三)材料項(xiàng)目類醫(yī)用材料實(shí)行項(xiàng)目及最高限價(jià)管理，并制定《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)用材料目錄》（詳見附件，以下簡(jiǎn)稱《材料目錄》），材料的產(chǎn)地（國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口及合資）、規(guī)格、廠家不受限制。在《材料目錄》范圍內(nèi)的項(xiàng)目，實(shí)行限價(jià)支付。實(shí)際價(jià)格低于限價(jià)的，按實(shí)際價(jià)格支付。超出限價(jià)的部分，僅對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人給予補(bǔ)償，個(gè)人自付50%。2.在《材料目錄》范圍外的項(xiàng)目，按項(xiàng)目實(shí)際價(jià)格計(jì)算：?jiǎn)蝺r(jià)100元（不含100元）以下的，個(gè)人自付比例為0；單價(jià)100元以上-300元（不含300元）的，個(gè)人自付10%；單價(jià)300元以上-500元（不含500元）的，個(gè)人自付30%；單價(jià)500元以上（含500元）的，僅對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人給予補(bǔ)償，個(gè)人自付50%。東莞醫(yī)保管理須知(三)材料項(xiàng)目類門診轉(zhuǎn)診及降低報(bào)銷比例：就醫(yī)行為就醫(yī)地點(diǎn)統(tǒng)籌基金支付比例自行就醫(yī)選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)70%非選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不予支付轉(zhuǎn)診本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%鎮(zhèn)（街)定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)?？漆t(yī)院門診部60%市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診部50%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付搶救本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診60%急診在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外，直接到本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理門診轉(zhuǎn)診及降低報(bào)銷比例：就醫(yī)行為就醫(yī)地點(diǎn)統(tǒng)籌基金支付比例自行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診主診醫(yī)生接診時(shí)應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)確認(rèn)就醫(yī)參保人的社?？?、身份證件（含居民身份證、出生證、戶口簿或護(hù)照等）以及社區(qū)轉(zhuǎn)診單的有效性。特定門診參保人醫(yī)生還應(yīng)核對(duì)其《東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診批復(fù)意見》。接診外傷患者時(shí)問其是否工傷。（工傷患者需打印兩張?zhí)幏?，一張藥房取藥留存，另一張患者帶回社保局?bào)銷用）東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診主診醫(yī)生接診時(shí)應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)確認(rèn)就醫(yī)參保人的社?？|莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定處理：1.使用我市《三大目錄》范圍內(nèi)的藥品，并嚴(yán)格掌握藥量，門診急性病不超過三天量，慢性病不超過七天量，特定門診不超過一個(gè)月量，其中靜脈用藥不超過一日量；中藥單味使用，醫(yī)保不支付。

2.使用《三大目錄》范圍內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)費(fèi)用120元以內(nèi)（含120元）的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

3.超出上述規(guī)定部分或使用《三大目錄》范圍外藥品和診療項(xiàng)目應(yīng)告知患者同意后方可使用，費(fèi)用患者自行承擔(dān)。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理4.我院醫(yī)保處方分為特定門診處方、社區(qū)轉(zhuǎn)診處方、工傷處方，根據(jù)患者就診性質(zhì)，使用相應(yīng)專用處方。否則，影響患者報(bào)銷。5.用藥必須與診斷相符，使用的劑量用法要規(guī)范，確因病情需要，開具全自費(fèi)藥品在普通處方開出，但必須經(jīng)患者或家屬同意方可使用，要盡量減少參保人自費(fèi)比例。6.不出現(xiàn)大額處方7.不得重復(fù)開藥8.特定門診處方不能開普通病種藥品，屬特定門診疾病的并發(fā)癥治療的，診斷欄須同時(shí)錄入并發(fā)癥診斷名稱。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理4.我院醫(yī)保處方分為特定門診處方、社區(qū)轉(zhuǎn)特定門診申請(qǐng)須知：參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的疾病時(shí)，每年可按以下程序辦理特定門診申報(bào)手續(xù)：在門診就診或出院時(shí)主管醫(yī)師填寫《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診疾病診斷證明》；再由科主任核定簽名；醫(yī)保辦批準(zhǔn)并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)證明專用章；然后隨近期（3個(gè)月以內(nèi)）的門診病歷或出院小結(jié)、有關(guān)檢查報(bào)告、治療方案等資料（原件或復(fù)印件）以及身份證雙面、社保卡背面復(fù)印件送交本市當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門辦理申請(qǐng)手續(xù)。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理特定門診申請(qǐng)須知：參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理須選擇指定門診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”，同時(shí)可再選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一家定點(diǎn)零售藥店作為“特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”。特定門診病種目錄及限額病種如下：特定門診申請(qǐng)須知：東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理須選擇指定門診就醫(yī)點(diǎn)及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生病種名稱年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)方式慢性腎小球腎炎4000社會(huì)基本醫(yī)療（銀卡）參保人不需辦理該類特定門診，不再設(shè)病種費(fèi)用限額按社區(qū)普通門診就診；綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（金卡）參保人可辦理該類特定門診。冠心病（缺血性心肌病型）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）6000元/年心臟瓣膜替換術(shù)后各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)及以上）糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L）肝硬化（失代償期）慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能損害）高血壓2級(jí)及以上（伴有心、腦、腎或血管損害）腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期高危性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征符合安裝永久起博器指征而暫未安裝者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滯）4000元/年社會(huì)基本醫(yī)療（銀卡）參保人及綜合基本醫(yī)療（金卡）參保人均可辦理該類特定門診。慢性化膿性骨髓炎精神分裂癥慢性再生障礙性貧血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6000元/年帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）惡性腫瘤（非放、化療治療）惡性腫瘤（放療、化療）25000元/年慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療60000元/年泌尿系結(jié)石（體外碎石治療）基本醫(yī)療費(fèi)按比例報(bào)銷病種名稱年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)方式慢性腎小球腎炎4000

■定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)處在為參保人辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院登記信息確認(rèn)書》及《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)入院情況登記及自費(fèi)項(xiàng)目簽字單》給患者填寫，對(duì)同意以參保人身份住院且愿意遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的參保人，辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)，然后將《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院登記信息確認(rèn)書》及《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)入院情況登記及自費(fèi)項(xiàng)目簽字單》隨入院資料交住院科室。東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理■定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)處在為參保人辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供《急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示證件的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦社保登記手續(xù)。臨床科醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任認(rèn)真核查醫(yī)保病人的身份。東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示證件的，參保出院結(jié)算報(bào)銷：分在院現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷和回社保局報(bào)銷現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算具體操作及要求：1.參保人憑本人社?？ê蜕矸葑C、出院診斷證明、自費(fèi)項(xiàng)目簽字單第二聯(lián)、東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院登記信息確認(rèn)書第二聯(lián)等，到醫(yī)院出院結(jié)算處辦理出院結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。2.經(jīng)辦人再次核實(shí)參保人身份以及個(gè)人信息，并通過社保電腦結(jié)算系統(tǒng)判斷是否可給予報(bào)銷。對(duì)可報(bào)的參保人，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定為其辦理社保出院結(jié)算報(bào)銷；3.對(duì)于人、證不符或電腦提示不可報(bào)者，不能辦理社保結(jié)算報(bào)銷，但須向參保人說明情況。東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理出院結(jié)算報(bào)銷：分在院現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷和回社保局報(bào)銷東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管事后回社保局報(bào)銷具體操作及要求：有下列情況之一的，住院醫(yī)療費(fèi)先由參保人墊付：（1）在未聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；（2）因電腦故障不能在電腦聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療費(fèi)支付業(yè)務(wù)的；（3）“社保卡”遺失、參保身份不明確或因病情特殊不能在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療費(fèi)支付業(yè)務(wù)的；在出院后30天內(nèi)持出院疾病診斷證明書、入院記錄及醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料到社會(huì)保障部門辦理報(bào)銷手續(xù)。東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理事后回社保局報(bào)銷具體操作及要求：東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理

轉(zhuǎn)院及降低報(bào)銷比例：參?；颊呤紫仍谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要，首診醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)本市上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，由首診醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)保基金按規(guī)定的比例支付。全年轉(zhuǎn)院率不超過4.5%。下列情況時(shí)，支付比例按規(guī)定下調(diào)：住院類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別降低報(bào)銷比例轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0%非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15％自行住院市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0%在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后自行到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院15%市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%非東莞戶籍參保人自行到戶籍地所在地醫(yī)院及其上級(jí)醫(yī)院（限戶籍所在地省份內(nèi)）30%我省省會(huì)城市的三級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%東莞市內(nèi)其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%其他50%東莞醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理

轉(zhuǎn)院及降低報(bào)銷比例：參?；颊呤紫仍谑袃?nèi)定點(diǎn)我院醫(yī)保病人三大目錄標(biāo)識(shí)一、藥品類：分為甲類、乙類、自費(fèi)類1.甲類藥品：在電腦界面顯示“甲類”字樣，屬于全報(bào)銷。2.乙類藥品：在電腦界面顯示“乙類”字樣，屬于全報(bào)銷；顯示乙類5%、乙類20%、乙類40%字樣的，是患者自費(fèi)比例（工傷不受此限制，患者全報(bào)）。3.自費(fèi)藥品；在電腦界面上顯示“自費(fèi)”字樣，就是患者全自費(fèi)（含工傷患者）。4.適應(yīng)癥限制藥品：在電腦界面顯示“限搶救”、“限重度感染”等字樣時(shí)，根據(jù)患者情況電擊〝是〞與〝否〞，否就代表自費(fèi)。我院醫(yī)保病人三大目錄標(biāo)識(shí)一、藥品類：我院醫(yī)保病人三大目錄標(biāo)識(shí)二、診療及材料類1.電腦界面顯示“醫(yī)?！弊謽拥?，屬于全報(bào)銷。2.電腦界面顯示“自費(fèi)”字樣的，患者全自費(fèi)。3.電腦界面顯示的百分比（如：自