醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃(完整版）文檔資料可直接使用，可編輯，歡迎下載

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃(完整版）文檔資料可直接使用，可編輯，歡迎下載管理目標(biāo)及分段實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開(kāi)展疑難病例討論工作。4、促進(jìn)科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案定期對(duì)住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。二、具體計(jì)劃1、1月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評(píng)比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。3、5月急診急救知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評(píng)價(jià)。4、6月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。5、7月心血管，呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。6、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評(píng)比，運(yùn)行及歸檔病例考核。7、9月急救知識(shí)培訓(xùn)，臨床科研知識(shí)培訓(xùn)，肺復(fù)蘇技，醫(yī)師定期考核。8、10月精神科新理論新進(jìn)展專(zhuān)題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。9、11月心衰疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識(shí)考試，核心制度考核。二〇一〇年二月二十六日醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開(kāi)展疑難病例討論工作。4、促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案定期對(duì)住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。二、具體計(jì)劃1、1月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、3月根據(jù)衛(wèi)生部新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制訂我院《病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，組建我院病歷檢查小組，制訂《核心制度考核評(píng)價(jià)細(xì)則》，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量和核心制度的監(jiān)控管理。3、4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評(píng)比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。4、5月急診急救知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評(píng)價(jià)。5、6月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。6、7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。7、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評(píng)比，運(yùn)行及歸檔病例考核。8、9月急救知識(shí)培訓(xùn)，臨床科研知識(shí)培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。9、10月精神科新理論新進(jìn)展專(zhuān)題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。10、11月缺血性腦血管疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識(shí)考試，核心制度考核。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃管理目標(biāo)及實(shí)施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開(kāi)展疑難病例討論工作。4、促進(jìn)科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實(shí)際工作能力培養(yǎng)；堅(jiān)決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案定期對(duì)住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強(qiáng)精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)精神科新理論新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。二、具體計(jì)劃1、2-3月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、4-6月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評(píng)比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。3、5月急診急救知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評(píng)價(jià)。4、6-7月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。5、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評(píng)比，運(yùn)行及歸檔病例考核。6、9月急救知識(shí)培訓(xùn)，臨床科研知識(shí)培訓(xùn)，肺復(fù)蘇技，醫(yī)師定期考核。7、10月精神科新理論新進(jìn)展專(zhuān)題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。8、11月心衰疾病診療進(jìn)展，“三基三嚴(yán)”及法律知識(shí)考試，核心制度考核。二〇一二年三月六日第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控，實(shí)行責(zé)任追究制。二、目標(biāo)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi)兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立定期會(huì)議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。每季度組織一次全院檢查匯總評(píng)價(jià)。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實(shí)。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施婦二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)。各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各職能部門(mén)執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。作為醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：1、婦二科住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，2急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（7）對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長(zhǎng)。（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。（2）對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。（3）組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱?。?）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。接診護(hù)士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（3）新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。治療護(hù)士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。夜班護(hù)士（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（2）對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫(xiě)的?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門(mén)診醫(yī)療：1、掛號(hào)、分診咨詢(xún)處、掛號(hào)室。按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷（每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)本科抽20人次）。b.建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c.收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇。a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸。（1）、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)＂出院小結(jié)＂。注。1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式。對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度婦二科質(zhì)控小組制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿(mǎn)分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于85分為合格；達(dá)95分予獎(jiǎng)勵(lì)3、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。注：1、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按專(zhuān)科要求收入的。2、門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任?？己朔椒ǎ?、科室指控小組成員不定期每月對(duì)各醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核?？己酥饕ㄟ^(guò)以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題；（2）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過(guò)我科自己的努力，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，深挖科室每個(gè)人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質(zhì)量提到新的高度。爭(zhēng)當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量管理的排頭兵。婦二科2021年1月1日醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃一、目標(biāo)通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。3、逐步建立和完善藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷醫(yī)囑制度⑸會(huì)診制度⑹值班及交班制度⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度⑼傳染病登記及報(bào)告制度⑽首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度2和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋。科室應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃一、目標(biāo)通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)1科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。3、逐步建立和完善藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷醫(yī)囑制度⑸會(huì)診制度⑹值班及交班制度⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度⑼傳染病登記及報(bào)告制度⑽首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋。科室應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。醫(yī)院二〇一〇年二月三十日第三篇：，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制措施，醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。三、醫(yī)務(wù)人員管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式。車(chē)送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。第四篇：2021年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制計(jì)劃2021年眼科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制計(jì)劃及實(shí)施方案為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展。崔云主任、張鋼琴護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)抓好科室質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理小組會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位的醫(yī)師都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療主要控制工作指標(biāo)，努力完成。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿(mǎn)意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，并結(jié)果與科室個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全落實(shí)科室各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)48小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前后談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控醫(yī)師每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)科室每個(gè)醫(yī)師的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到給本人，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)施改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、科室實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控醫(yī)師每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)病歷，本科室記錄并予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰，且作為年終評(píng)優(yōu)秀和先進(jìn)的考核項(xiàng)目之一。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，提高我科病歷質(zhì)量。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出每月檢查重點(diǎn)。五、定期召開(kāi)科室質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以書(shū)面總結(jié)報(bào)院質(zhì)控科，并在科室會(huì)議上反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。2021年1月1日第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃年度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿(mǎn)意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃與措施：繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開(kāi)展工作如下：1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)繼續(xù)在以院長(zhǎng)任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門(mén)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)，分析和討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：（1）在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和日常工作。（2）繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（5）收集門(mén)診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見(jiàn)。（6）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（7）每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：（1）主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案，保證工作實(shí)效。（2）結(jié)合本科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。4、科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，以及整改措施一起以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會(huì)各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科二xxx年x月x日質(zhì)量管理體系改進(jìn)計(jì)劃二、分析和評(píng)價(jià)現(xiàn)況，提出改進(jìn)方向結(jié)合公司本年度的內(nèi)審和管理評(píng)審情況，提出以下幾方面實(shí)施改進(jìn)。1、加強(qiáng)質(zhì)量管理體系培訓(xùn)。主要包括基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)測(cè)量知識(shí)的培訓(xùn)。2、完善質(zhì)量管理___機(jī)構(gòu)。應(yīng)根據(jù)公司目前及后期發(fā)展規(guī)模，完善質(zhì)量管理___機(jī)構(gòu)人員設(shè)置合理化，明確質(zhì)量管理職能，重點(diǎn)考慮部門(mén)職能范圍及要求和相互銜接，減少錯(cuò)位和漏洞，確保質(zhì)量管理體系與實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)和可行性。3、修正與完善公司質(zhì)量管理文件體系。明確文件的有效性和嚴(yán)肅性，按照質(zhì)量文件、技術(shù)設(shè)計(jì)書(shū)等進(jìn)行操作和管理，并形成相應(yīng)的文件。同時(shí)注意質(zhì)量管理體系文件要與公司綜合管理制度文件及業(yè)務(wù)管理文件的關(guān)聯(lián)性。14、加強(qiáng)具體實(shí)際操作中的完善和改進(jìn)。a、加強(qiáng)產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程的監(jiān)視和測(cè)量；b、加強(qiáng)測(cè)量過(guò)程抽查力度；c、優(yōu)化測(cè)量技術(shù)方案，加強(qiáng)技術(shù)文件執(zhí)行的情況；d、加強(qiáng)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過(guò)程的標(biāo)識(shí)狀態(tài)管理；三、改進(jìn)措施和目標(biāo)1、在各個(gè)部門(mén)均實(shí)施過(guò)程的監(jiān)視和測(cè)量管理，監(jiān)督檢查質(zhì)量目標(biāo)的完成情況；2、加強(qiáng)測(cè)量?jī)?nèi)外業(yè)抽查力度，___測(cè)量成果形成中的各個(gè)操作過(guò)程；3、加強(qiáng)技術(shù)文件的過(guò)程執(zhí)行控制；4、對(duì)測(cè)量形成中的資料保存完好。四、責(zé)任部門(mén)質(zhì)檢部。負(fù)責(zé)監(jiān)視和檢查測(cè)量過(guò)程及成果，編制可行性的質(zhì)檢方案，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。測(cè)量生產(chǎn)部。作業(yè)人員認(rèn)真執(zhí)行測(cè)量技術(shù)規(guī)范及技術(shù)方案，做好自查互查，并形成相應(yīng)的檢查文件。太倉(cāng)市恒信測(cè)繪___年度質(zhì)量管理體系改進(jìn)計(jì)劃質(zhì)量管理體系一、目的與意義制定本年度質(zhì)量管理體系改進(jìn)計(jì)劃的目的是企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)gb/t19001和gjb9001b及as9100c質(zhì)量管理體系的要求，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)，不斷增強(qiáng)顧客滿(mǎn)意的程度，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)。通過(guò)制定和實(shí)施質(zhì)量管理體系改進(jìn)計(jì)劃有利于明確質(zhì)量管理體系改進(jìn)方向和目標(biāo)，有利于實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)，有利于落實(shí)質(zhì)量管理體系的要求，有利于質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)，有利于進(jìn)一步提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)顧客滿(mǎn)意，有利于企業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。二、工作任務(wù)1、依據(jù)和機(jī)會(huì)通過(guò)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的建立，確定改進(jìn)的方向和追求；通過(guò)數(shù)據(jù)分析，識(shí)別改進(jìn)機(jī)會(huì)；通過(guò)內(nèi)部審核和管理評(píng)審，發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)；通過(guò)糾正措施或預(yù)防措施的實(shí)施，避免不合格的發(fā)生或再發(fā)生。2、改進(jìn)方向和過(guò)程依據(jù)“___應(yīng)策劃并實(shí)施以___面所需的監(jiān)視、測(cè)量、分析和改進(jìn)過(guò)程”的要求，應(yīng)實(shí)施如下改進(jìn)方向和過(guò)程：a）證實(shí)產(chǎn)品的符合性；b）保證質(zhì)量管理體系的符合性；c）持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效性。3、實(shí)施內(nèi)容4、實(shí)施目標(biāo)三、方法與步驟四、要求___年度質(zhì)量管理體系改進(jìn)計(jì)劃公司所屬各部門(mén)：為了實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，進(jìn)一步提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)顧客滿(mǎn)意度，確保質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)，特制訂本年度質(zhì)量管理體系改進(jìn)計(jì)劃。一、總要求（見(jiàn)下表）通過(guò)考核證實(shí)a）質(zhì)量管理體系的符合性；b）持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效性。二、改進(jìn)方向1、產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過(guò)程的監(jiān)視和測(cè)量；2、加強(qiáng)生產(chǎn)設(shè)備管理；3、優(yōu)化產(chǎn)品工藝方案，加強(qiáng)工藝文件執(zhí)行力度；4、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)狀態(tài)管理；5、加強(qiáng)質(zhì)量體系培訓(xùn)和技能培訓(xùn)；三、改進(jìn)措施1、各部門(mén)均應(yīng)實(shí)施過(guò)程的監(jiān)視和測(cè)量管理，監(jiān)督檢查質(zhì)量目標(biāo)的完成情況；2、進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)抽查力度，___產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的各個(gè)工序加工情況；3、加強(qiáng)工藝過(guò)程工藝文件執(zhí)行力度，嚴(yán)肅工藝紀(jì)律，完善工藝文件；4、確保產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過(guò)程中設(shè)備狀態(tài)完好，標(biāo)識(shí)狀態(tài)完整、準(zhǔn)確；四、責(zé)任部門(mén)1、各部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)視和測(cè)量過(guò)程的歸口管理，編制年度過(guò)程監(jiān)視和測(cè)量統(tǒng)計(jì)表，完善過(guò)程監(jiān)視和測(cè)量記錄，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)；2、質(zhì)量部負(fù)責(zé)做好產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過(guò)程的各種狀態(tài)標(biāo)識(shí)；3、技術(shù)部進(jìn)一步完善工藝文件，對(duì)特殊過(guò)程制定相關(guān)確認(rèn)準(zhǔn)則；4、綜合部負(fù)責(zé)對(duì)原材料庫(kù)管理以及員工培訓(xùn)、考核并持證上崗；5、生產(chǎn)部確保設(shè)備狀態(tài)完好；五、檢查考核年內(nèi)由公司管理者代表和質(zhì)量部___相關(guān)部門(mén)責(zé)任人對(duì)以上改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行跟蹤檢查、考核。日期：第四篇：實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系改進(jìn)措施論文摘要目的：探討實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系運(yùn)行中的改進(jìn)措施。方法：對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行中的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討改進(jìn)措施。結(jié)果：加強(qiáng)宣傳貫徹、引入信息化管理、強(qiáng)化監(jiān)督檢查、做好內(nèi)審及管理評(píng)審等，是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效措施。結(jié)論：應(yīng)不斷改進(jìn)、完善質(zhì)量管理體系，不斷提高實(shí)驗(yàn)室的管理水平與檢測(cè)質(zhì)量。關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理；體系運(yùn)行；改進(jìn)措施；藥品檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室管理；信息化建設(shè)實(shí)驗(yàn)室建立與運(yùn)行質(zhì)量管理體系[1]，是保證檢測(cè)結(jié)果科學(xué)、準(zhǔn)確、公正，具有可比性的主要手段。質(zhì)量管理體系在運(yùn)行過(guò)程中要不斷地進(jìn)行有效控制、維護(hù)和持續(xù)改進(jìn)，才能提高體系的適用性和符合性，確保實(shí)驗(yàn)室工作有序進(jìn)行，使實(shí)驗(yàn)室持續(xù)健康發(fā)展。通過(guò)分析實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系運(yùn)行過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，探討其改進(jìn)措施，可以確保實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的有效運(yùn)行和不斷提高。1質(zhì)量管理體系運(yùn)行中的問(wèn)題1.1實(shí)驗(yàn)室重業(yè)務(wù)，輕質(zhì)量管理有的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為，只要把檢測(cè)和科研搞好、業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬就很滿(mǎn)意，不需要過(guò)多考慮合不合管理體系的要求，常常把質(zhì)量管理放在次要位置[2]。1.2質(zhì)量管理體系與實(shí)際檢測(cè)工作脫節(jié)最常見(jiàn)的現(xiàn)象。檢測(cè)過(guò)程未按程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)要求進(jìn)行，憑印象做或怎么快怎么做；有的檢測(cè)需要制定作業(yè)指導(dǎo)書(shū)而沒(méi)有制定，或者寫(xiě)一套做一套[3]。1.3考核評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，監(jiān)督工作質(zhì)量不高缺少考核或評(píng)價(jià)的具體要求，工作做了，但沒(méi)有或不知如何考核和評(píng)價(jià)[4]；監(jiān)督員監(jiān)督不力，未到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督或監(jiān)督記錄不及時(shí)，過(guò)后補(bǔ)記、轉(zhuǎn)記，有的監(jiān)督員對(duì)質(zhì)量體系理解不深入，監(jiān)督形式和內(nèi)容單一，監(jiān)督工作不全面、質(zhì)量不高。2改進(jìn)措施2.1提高全員參與意識(shí)質(zhì)量管理體系能夠有效運(yùn)行，機(jī)構(gòu)的最高管理者、質(zhì)量負(fù)責(zé)人起著決定性作用。體系運(yùn)行涉及各職能科室與檢測(cè)室，領(lǐng)導(dǎo)的___與協(xié)調(diào)力度是關(guān)鍵。領(lǐng)導(dǎo)不重視，各科室之間就缺乏配合，質(zhì)量體系就不能很好地發(fā)揮作用[5]。所以，首先要求領(lǐng)導(dǎo)重視，主持好管理評(píng)審，做出改進(jìn)決策。使全體人員了解質(zhì)量管理體系的重要性，充分理解《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》或iso/iec17025的內(nèi)容和要求，了解每一個(gè)崗位在質(zhì)量管理體系中的職責(zé)和作用，從思想上、行動(dòng)上積極參與質(zhì)量活動(dòng)，使之變成自覺(jué)行為。實(shí)驗(yàn)室的培訓(xùn)、宣傳及貫徹執(zhí)行不能流于形式，內(nèi)容要有針對(duì)性和適用性，要考慮員工的需求[6]。應(yīng)建立考核與效果評(píng)價(jià)機(jī)制，檢查是否達(dá)到培訓(xùn)的預(yù)期目的。2.2將信息化引入質(zhì)量管理體系隨著信息化程度的提高，應(yīng)將更多的信息化、管理手段引入質(zhì)量管理體系中，將質(zhì)量體系與信息化有機(jī)融合，把各要素加入到信息化平臺(tái)的各個(gè)環(huán)節(jié)，作為管理和運(yùn)作過(guò)程的限制性要求，以信息化手段促進(jìn)質(zhì)量管理工作的提升[7]。建立文件管理平臺(tái)，所有體系文件的編制、預(yù)授號(hào)、審核、審批、培訓(xùn)、發(fā)布實(shí)施、修改以及作廢的每個(gè)環(huán)節(jié)都在網(wǎng)絡(luò)上運(yùn)行，任何一個(gè)環(huán)節(jié)只有符合管理體系的規(guī)定才可以繼續(xù)運(yùn)行，否則停止并提出糾正要求。所有體系文件統(tǒng)一由一個(gè)部門(mén)實(shí)行電子化管理，保證修改和更新及時(shí)到位。盡量少打印紙制版，如確有需要，應(yīng)規(guī)定打印權(quán)限，在打印文件上顯示打印日期并提醒使用完畢及時(shí)銷(xiāo)毀；每打印或銷(xiāo)毀一份紙制文件，管理部門(mén)平臺(tái)要有顯示，以便監(jiān)督到位；當(dāng)紙制文件未銷(xiāo)毀前就有修訂，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)反映出還有哪個(gè)人、哪個(gè)部門(mén)打印的紙制版文件未銷(xiāo)毀，以便提醒打印人員和管理部門(mén)，防止使用過(guò)期文件。建立標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理平臺(tái)和臺(tái)賬，使標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的領(lǐng)取、使用、銷(xiāo)毀信息實(shí)時(shí)更新。將標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)基本信息錄入臺(tái)賬，系統(tǒng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的某些重要信息如期間核查、有效期、貯存條件等進(jìn)行提醒，使標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理更加嚴(yán)謹(jǐn)。建立儀器信息管理平臺(tái)，在平臺(tái)上建立臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)儀器從購(gòu)買(mǎi)申請(qǐng)、審批、驗(yàn)收、檢定或校準(zhǔn)、sop的形成、維修、核查直至停用報(bào)廢等一系列過(guò)程的管理信息化，并將一些重要的時(shí)間如核查、檢定或校準(zhǔn)時(shí)間設(shè)置自動(dòng)提醒，實(shí)現(xiàn)全程跟蹤管理。現(xiàn)在已有很多實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行了lims系統(tǒng)，該系統(tǒng)很大程度上提高了檢驗(yàn)過(guò)程的跟蹤和管理水平，可以減少人員操作的隨意性。通過(guò)這些信息化手段，增加了實(shí)驗(yàn)室工作全過(guò)程的原始性、可溯源性，減少了人工書(shū)寫(xiě)及人為錯(cuò)誤和各環(huán)節(jié)操作的隨意性，亦可提高執(zhí)行力，可實(shí)現(xiàn)“全程跟蹤、時(shí)限管理”，有效預(yù)防“兩張皮”現(xiàn)象。信息化管理的引入，能使紙上的質(zhì)量體系更好地落到實(shí)處，從而發(fā)揮質(zhì)量體系的最大作用。2.3完善考核評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中，受各種因素的影響，各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)及結(jié)果都可能發(fā)生偏離，因此，應(yīng)強(qiáng)化考評(píng)和監(jiān)督機(jī)制。例如，培訓(xùn)要有效果評(píng)價(jià)，看是否達(dá)到預(yù)期目的；還要建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)質(zhì)量體系執(zhí)行得好的表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)、執(zhí)行不好的批評(píng)懲罰。為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部監(jiān)控，質(zhì)量監(jiān)督員要把握好監(jiān)督時(shí)機(jī)、關(guān)鍵人員及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。監(jiān)督時(shí)機(jī)：要把握新標(biāo)準(zhǔn)、新方法（包括標(biāo)準(zhǔn)變更）剛實(shí)施或開(kāi)展時(shí)；檢測(cè)方法發(fā)生偏離時(shí)；新設(shè)備剛開(kāi)始使用或設(shè)備修理后重新投入使用時(shí)；公共衛(wèi)生___時(shí)；質(zhì)量仲裁檢定時(shí)；檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)臨界值時(shí)；發(fā)生客戶(hù)投訴時(shí)。關(guān)鍵人員：要把握新培訓(xùn)人員、新上崗人員、短期聘用人員、長(zhǎng)期休假重返工作崗位人員等。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：要把握對(duì)檢測(cè)結(jié)果有重大影響的環(huán)節(jié)、技術(shù)力量薄弱的環(huán)節(jié)等。只有把握好這些，才能實(shí)現(xiàn)高效的內(nèi)部監(jiān)督，使質(zhì)量管理體系不斷完善及有效運(yùn)行[8]。2.4做好內(nèi)審和管理評(píng)審，保證體系持續(xù)有效運(yùn)行內(nèi)審與管理評(píng)審是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系自我完善、自我提高的重要手段，通過(guò)內(nèi)審與管理評(píng)審可以不斷地發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并對(duì)質(zhì)量管理體系文件進(jìn)行相應(yīng)的修改或補(bǔ)充，促進(jìn)質(zhì)量管理體系的不斷完善。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)審要由具備資格的內(nèi)審員所組成的內(nèi)審組負(fù)責(zé)進(jìn)行，而內(nèi)審員的個(gè)人綜合素質(zhì)、特別是其所具備的相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和審核技能決定了內(nèi)審結(jié)果的質(zhì)量。首先，內(nèi)審員必須具備實(shí)驗(yàn)室已認(rèn)可或已申請(qǐng)認(rèn)可專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉該領(lǐng)域的關(guān)鍵技術(shù)和方法要求，以便發(fā)現(xiàn)深層次的技術(shù)問(wèn)題。其次，內(nèi)審員要定期培訓(xùn)，采用走出去或請(qǐng)進(jìn)來(lái)等不同方式，對(duì)內(nèi)審員隊(duì)伍進(jìn)行持續(xù)培訓(xùn)，使其及時(shí)掌握實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可相關(guān)政策、準(zhǔn)則、規(guī)則的變化和相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)、方法的變化，以持續(xù)提高實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)審質(zhì)量[9]。最高管理者要重視管理評(píng)審，將其作為提高實(shí)驗(yàn)室管理水平的平臺(tái)。在參會(huì)人員討論意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，最高管理者能做出決定，以統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室的工作思路。最高管理者要掌握好分寸，充分聽(tīng)取意見(jiàn)和建議，不能造成一言堂現(xiàn)象[10]。管理評(píng)審要目標(biāo)明確，主要針對(duì)質(zhì)量方針和總體質(zhì)量目標(biāo)的適宜性、外部環(huán)境變化對(duì)實(shí)驗(yàn)室的影響、近一年來(lái)實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)工作的效果進(jìn)行評(píng)審，不能偏離管理評(píng)審的意圖[11]。要做好充分準(zhǔn)備，參與人員應(yīng)認(rèn)真圍繞滿(mǎn)足顧客期望以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的適宜性和持續(xù)有效性來(lái)運(yùn)行，內(nèi)審和管理評(píng)審不能流于形式[12]，要注重尋找制約體系運(yùn)行的本質(zhì)與關(guān)鍵控制點(diǎn)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，完善和改進(jìn)質(zhì)量活動(dòng)過(guò)程，使質(zhì)量體系得以持續(xù)改進(jìn)。參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì).檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則[s]：cnas-cl01：___.[2]李杰.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系運(yùn)行出現(xiàn)的問(wèn)題的探討[j].計(jì)量與測(cè)試技術(shù)，___，（4）：81-83.[3]溫華偉.淺談基層實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系運(yùn)行中存在的問(wèn)題及對(duì)策[j].中國(guó)新技術(shù)新產(chǎn)品，___，（3）：161-163.[4]方大勇.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系常見(jiàn)的六個(gè)問(wèn)題[j].中國(guó)計(jì)量，___，（4）：43-44.[5]易勇.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的有效控制與持續(xù)改進(jìn)概述[j].___醫(yī)學(xué)，___，22（9）：126-128.[6]李成，李興根，羅益群.淺談如何做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量監(jiān)督工作[j].現(xiàn)代測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室管理，___，（5）：58-59.[7]胡宇東，莫瑾.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理工作信息化實(shí)踐[j].現(xiàn)代測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室管理，___，（5）：48-49.[8]彭文兵.論藥品檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量監(jiān)督工作[j].中國(guó)藥事，___，26（11）：1169-1173.[9]紅霞.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的內(nèi)部審核[j].中國(guó)教育技術(shù)裝備，___，（32）：27-28.[10]馮維華，楊紅娟，王琦.實(shí)驗(yàn)室如何有效開(kāi)展管理評(píng)審[j].現(xiàn)代測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室管理，___，（5）：60-62.[11]何正雄.實(shí)驗(yàn)室管理評(píng)審有效性探討[j].現(xiàn)代測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室管理，___，（3）：40-41.[12]王紅云.淺談提高實(shí)驗(yàn)室管理體系內(nèi)部審核有效性的方法與途徑[j].現(xiàn)代測(cè)量與實(shí)驗(yàn)室管理，___，（2）：43-46.第五篇：病理科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系病理科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系1、送檢標(biāo)本的簽收質(zhì)量控制管理途徑（1）首先由接收標(biāo)本人員逐一對(duì)申請(qǐng)單和標(biāo)本進(jìn)行核查，同時(shí)對(duì)住院病人標(biāo)本及申請(qǐng)單履行查驗(yàn)簽收制度。（2）取材時(shí)取材人員要對(duì)申請(qǐng)單和標(biāo)本再次進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師核對(duì)糾正。（3）切片人員完成切片制作后，再次核對(duì)申請(qǐng)單項(xiàng)目和切片。（4）閱片人員閱片時(shí)仍然要認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單項(xiàng)目和切片的符合情況。（5）發(fā)放報(bào)告單人員最后把關(guān)，嚴(yán)防差錯(cuò)。2、___取材工作質(zhì)量控制管理途徑（1）取材人員必須為有資質(zhì)的醫(yī)師。有兩人參加，嚴(yán)格按___部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的取材操作規(guī)范工作。（2）___處理及切片制作人員要監(jiān)督取材大小厚薄是否規(guī)范，及時(shí)向取材人員反饋情況以便改進(jìn)。（3）所有閱片人員閱片過(guò)程中都要檢查取材質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)提出問(wèn)題，引起注意，必要時(shí)重新取材，確實(shí)保證取材質(zhì)量。3、___切片質(zhì)量控制管理途徑（1）活檢___脫水、固定，切片的染色等程序必須嚴(yán)格按技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。（2）___切片制備完成后，制作人員應(yīng)在顯微鏡下檢查切片質(zhì)量，如影響醫(yī)師閱片應(yīng)采取措施或重做。（3）各級(jí)閱片醫(yī)師閱片過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意切片質(zhì)量，及時(shí)向制片人提出意見(jiàn)，并幫助分析原因，必要時(shí)要求重新制片。（4）每月月底質(zhì)控小組隨機(jī)抽查當(dāng)月10天的切片，按照技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定的《常規(guī)石蠟包埋—he染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定切片質(zhì)量，同時(shí)找出問(wèn)題、分析原因，限期糾正。4、病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制管理途徑（1）病理診斷的簽發(fā)要嚴(yán)格實(shí)行復(fù)審制度，（2）疑難及重點(diǎn)病例要實(shí)行科內(nèi)會(huì)診討論制度，（3）疑難病例必要時(shí)要輔以其它的病理技術(shù)檢查措施。如：深切片，再觀察大體標(biāo)本和補(bǔ)充取材等。（4）要經(jīng)常進(jìn)行臨床—病理會(huì)診與臨床醫(yī)師及患者溝通，緊密聯(lián)系臨床情況以幫助診斷。（5）必要時(shí)建議外院會(huì)診，及時(shí)回訪會(huì)診結(jié)果并做必要的科內(nèi)討論。（6）對(duì)誤診病例進(jìn)行重新閱片與討論，吸取經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。以上各項(xiàng)工作每月下旬由科質(zhì)量控制小組按照各有關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格檢查，抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出原因及責(zé)任人，責(zé)其限期改進(jìn)。并記入質(zhì)量管理記錄本。2021年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃一、改進(jìn)計(jì)劃（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。會(huì)診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）報(bào)告書(shū)寫(xiě)1.《超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)》講解和學(xué)習(xí)；2.報(bào)告寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性；3.報(bào)告的全面性和準(zhǔn)確性；二、具體措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)。5.加強(qiáng)《超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，在開(kāi)展2021醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作需要，特制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“方案”）。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益。二、活動(dòng)目標(biāo)及范圍《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)以三年為一個(gè)周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度為目標(biāo)，在全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展，重點(diǎn)是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、組織管理市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，見(jiàn)附件），負(fù)責(zé)制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案》并組織實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。成立相應(yīng)的《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)組織，制訂具體活動(dòng)計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，確?；顒?dòng)順利實(shí)施。四、活動(dòng)內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面抓好質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，趨于更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量體系管理方法。以建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核體系、建立質(zhì)量信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要活動(dòng)內(nèi)容。（一）進(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系進(jìn)一步建立健醫(yī)療質(zhì)控組織，確定對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，完善運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與管理制度，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管水平。成立以院長(zhǎng)為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，加強(qiáng)本單位的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要設(shè)置配備相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室；重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科管理能力建設(shè)，配足配強(qiáng)醫(yī)務(wù)科管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的不斷提高。（二）進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)考核體系認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)制定的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范、診療指南和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本市實(shí)際，制訂和完善質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；探索多種形式的檢查、評(píng)價(jià)和考核方法，不斷改進(jìn)和創(chuàng)新質(zhì)量評(píng)估方法。實(shí)行質(zhì)量管理專(zhuān)家準(zhǔn)入制，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員制度，加強(qiáng)日常質(zhì)控評(píng)價(jià)考核工作。（三）建立質(zhì)量信息報(bào)告分析體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)要全面收集相關(guān)信息，報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，并針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)研究，采取有效改進(jìn)措施，同時(shí)將相關(guān)信息與改進(jìn)措施上報(bào)衛(wèi)生局。（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充分依托各類(lèi)質(zhì)控組織和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。建立一支質(zhì)量管理培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi)展示范教育。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立院內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺(tái)。四個(gè)體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。五、重點(diǎn)工作緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》活動(dòng)的主要內(nèi)容，抓住八方面重點(diǎn)工作，推進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。（一）貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，加強(qiáng)第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用前的審核與備案工作，嚴(yán)格實(shí)施中的管理與評(píng)估工作；認(rèn)真做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前申請(qǐng)工作。要建立和完善手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力審核和手術(shù)權(quán)限授予工作，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（二）推進(jìn)單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實(shí)施單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要措施。（三）切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度“患者安全目標(biāo)”，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，嚴(yán)格執(zhí)行部、廳制定的質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，活動(dòng)期內(nèi)重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：1.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不定期開(kāi)展新生兒病房、監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)的檢查，衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行定期督查，及時(shí)梳理整改重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題，消除安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2.加強(qiáng)手術(shù)病人安全管