醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃(完整版）文檔資料可直接使用，可編輯，歡迎下載

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃(完整版）文檔資料可直接使用，可編輯，歡迎下載管理目標(biāo)及分段實施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實;要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。4、促進科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強精神科新理論新進展的學(xué)習(xí)。二、具體計劃1、1月完善、量化、細化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。3、5月急診急救知識培訓(xùn)，運行及歸檔病歷的考核評價。4、6月外出學(xué)習(xí)進修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報，“三基三嚴”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。5、7月心血管，呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。6、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。7、9月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，肺復(fù)蘇技，醫(yī)師定期考核。8、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。9、11月心衰疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。二〇一〇年二月二十六日醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃及實施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實;要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。4、促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強精神科新理論新進展的學(xué)習(xí)。二、具體計劃1、1月完善、量化、細化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、3月根據(jù)衛(wèi)生部新版病歷書寫規(guī)范制訂我院《病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》，組建我院病歷檢查小組，制訂《核心制度考核評價細則》，加強對病歷質(zhì)量和核心制度的監(jiān)控管理。3、4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。4、5月急診急救知識培訓(xùn)，運行及歸檔病歷的考核評價。5、6月外出學(xué)習(xí)進修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報，“三基三嚴”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。6、7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。7、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。8、9月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。9、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。10、11月缺血性腦血管疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃管理目標(biāo)及實施方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實;要提高醫(yī)療水平，保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。4、促進科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10、加強精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強精神科新理論新進展的學(xué)習(xí)。二、具體計劃1、2-3月完善、量化、細化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。2、4-6月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。3、5月急診急救知識培訓(xùn)，運行及歸檔病歷的考核評價。4、6-7月外出學(xué)習(xí)進修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報，“三基三嚴”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。5、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。6、9月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，肺復(fù)蘇技，醫(yī)師定期考核。7、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。8、11月心衰疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。二〇一二年三月六日第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理三級質(zhì)控，實行責(zé)任追究制。二、目標(biāo)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進工作。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施婦二科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級。各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。作為醫(yī)療質(zhì)量三級控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）、按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、婦二科住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，2急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。3、科主任：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長。（1）按照護士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責(zé)護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：1、掛號、分診咨詢處、掛號室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷（每月檢查重點為病歷的書寫本科抽20人次）。b.建議專科門診就診。c.收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇。a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸。（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注。1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式。對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。四、考核方法和獎懲制度婦二科質(zhì)控小組制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格；達95分予獎勵3、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進醫(yī)務(wù)工作者的評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。注：1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?。2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔(dān)責(zé)任?？己朔椒ǎ?、科室指控小組成員不定期每月對各醫(yī)護人員進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；醫(yī)療質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質(zhì)量提到新的高度。爭當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量管理的排頭兵。婦二科2021年1月1日醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計劃一、目標(biāo)通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。3、逐步建立和完善藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度⑷醫(yī)囑制度⑸會診制度⑹值班及交班制度⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度⑼傳染病登記及報告制度⑽首診醫(yī)師負責(zé)制3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。四、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度2和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。（3）、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室反饋?？剖覒?yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計劃醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計劃一、目標(biāo)通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)1科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。3、逐步建立和完善藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度⑷醫(yī)囑制度⑸會診制度⑹值班及交班制度⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度⑼傳染病登記及報告制度⑽首診醫(yī)師負責(zé)制3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。四、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。（3）、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室反饋?？剖覒?yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。醫(yī)院二〇一〇年二月三十日第三篇：，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制措施，醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。三、醫(yī)務(wù)人員管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。第四篇：2021年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制計劃2021年眼科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制計劃及實施方案為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展。崔云主任、張鋼琴護士長負責(zé)抓好科室質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理小組會議、病歷質(zhì)控小組會議、護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位的醫(yī)師都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療主要控制工作指標(biāo)，努力完成。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認真評分，并結(jié)果與科室個人獎金掛鉤。2、健全落實科室各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)48小時談話，手術(shù)前后談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開科室質(zhì)控會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控醫(yī)師每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)科室每個醫(yī)師的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到給本人，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實施改時，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價、科室實施獎懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控醫(yī)師每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級病歷，本科室記錄并予以適當(dāng)經(jīng)濟處罰，且作為年終評優(yōu)秀和先進的考核項目之一。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，提高我科病歷質(zhì)量。3、落實病歷檢查制度，突出每月檢查重點。五、定期召開科室質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以書面總結(jié)報院質(zhì)控科，并在科室會議上反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。2021年1月1日第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃年度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度基礎(chǔ)上制定以下計劃與措施：繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開展工作如下：1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會繼續(xù)在以院長任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責(zé)：（1）負責(zé)全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負責(zé)做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進建議與措施。（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和日常工作。（2）繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督管理。（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室及負責(zé)人并提出整改意見。（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（7）每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：（1）主要負責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實效。（2）結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。4、科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)繼續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科二xxx年x月x日質(zhì)量管理體系改進計劃二、分析和評價現(xiàn)況，提出改進方向結(jié)合公司本年度的內(nèi)審和管理評審情況，提出以下幾方面實施改進。1、加強質(zhì)量管理體系培訓(xùn)。主要包括基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和專業(yè)測量知識的培訓(xùn)。2、完善質(zhì)量管理___機構(gòu)。應(yīng)根據(jù)公司目前及后期發(fā)展規(guī)模，完善質(zhì)量管理___機構(gòu)人員設(shè)置合理化，明確質(zhì)量管理職能，重點考慮部門職能范圍及要求和相互銜接，減少錯位和漏洞，確保質(zhì)量管理體系與實際經(jīng)營范圍相適應(yīng)和可行性。3、修正與完善公司質(zhì)量管理文件體系。明確文件的有效性和嚴肅性，按照質(zhì)量文件、技術(shù)設(shè)計書等進行操作和管理，并形成相應(yīng)的文件。同時注意質(zhì)量管理體系文件要與公司綜合管理制度文件及業(yè)務(wù)管理文件的關(guān)聯(lián)性。14、加強具體實際操作中的完善和改進。a、加強產(chǎn)品生產(chǎn)過程的監(jiān)視和測量；b、加強測量過程抽查力度；c、優(yōu)化測量技術(shù)方案，加強技術(shù)文件執(zhí)行的情況；d、加強產(chǎn)品實現(xiàn)過程的標(biāo)識狀態(tài)管理；三、改進措施和目標(biāo)1、在各個部門均實施過程的監(jiān)視和測量管理，監(jiān)督檢查質(zhì)量目標(biāo)的完成情況；2、加強測量內(nèi)外業(yè)抽查力度，___測量成果形成中的各個操作過程；3、加強技術(shù)文件的過程執(zhí)行控制；4、對測量形成中的資料保存完好。四、責(zé)任部門質(zhì)檢部。負責(zé)監(jiān)視和檢查測量過程及成果，編制可行性的質(zhì)檢方案，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。測量生產(chǎn)部。作業(yè)人員認真執(zhí)行測量技術(shù)規(guī)范及技術(shù)方案，做好自查互查，并形成相應(yīng)的檢查文件。太倉市恒信測繪___年度質(zhì)量管理體系改進計劃質(zhì)量管理體系一、目的與意義制定本年度質(zhì)量管理體系改進計劃的目的是企業(yè)進一步落實gb/t19001和gjb9001b及as9100c質(zhì)量管理體系的要求，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進，不斷增強顧客滿意的程度，實現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)。通過制定和實施質(zhì)量管理體系改進計劃有利于明確質(zhì)量管理體系改進方向和目標(biāo)，有利于實現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)，有利于落實質(zhì)量管理體系的要求，有利于質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進，有利于進一步提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量，增強顧客滿意，有利于企業(yè)長期發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)。二、工作任務(wù)1、依據(jù)和機會通過質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的建立，確定改進的方向和追求；通過數(shù)據(jù)分析，識別改進機會；通過內(nèi)部審核和管理評審，發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和改進的機會；通過糾正措施或預(yù)防措施的實施，避免不合格的發(fā)生或再發(fā)生。2、改進方向和過程依據(jù)“___應(yīng)策劃并實施以___面所需的監(jiān)視、測量、分析和改進過程”的要求，應(yīng)實施如下改進方向和過程：a）證實產(chǎn)品的符合性；b）保證質(zhì)量管理體系的符合性；c）持續(xù)改進質(zhì)量管理體系的有效性。3、實施內(nèi)容4、實施目標(biāo)三、方法與步驟四、要求___年度質(zhì)量管理體系改進計劃公司所屬各部門：為了實現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，進一步提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，增強顧客滿意度，確保質(zhì)量管理體系有效運行和持續(xù)改進，特制訂本年度質(zhì)量管理體系改進計劃。一、總要求（見下表）通過考核證實a）質(zhì)量管理體系的符合性；b）持續(xù)改進質(zhì)量管理體系的有效性。二、改進方向1、產(chǎn)品實現(xiàn)過程的監(jiān)視和測量；2、加強生產(chǎn)設(shè)備管理；3、優(yōu)化產(chǎn)品工藝方案，加強工藝文件執(zhí)行力度；4、產(chǎn)品標(biāo)識狀態(tài)管理；5、加強質(zhì)量體系培訓(xùn)和技能培訓(xùn)；三、改進措施1、各部門均應(yīng)實施過程的監(jiān)視和測量管理，監(jiān)督檢查質(zhì)量目標(biāo)的完成情況；2、進一步加強生產(chǎn)現(xiàn)場抽查力度，___產(chǎn)品實現(xiàn)過程中的各個工序加工情況；3、加強工藝過程工藝文件執(zhí)行力度，嚴肅工藝紀(jì)律，完善工藝文件；4、確保產(chǎn)品實現(xiàn)過程中設(shè)備狀態(tài)完好，標(biāo)識狀態(tài)完整、準(zhǔn)確；四、責(zé)任部門1、各部門負責(zé)監(jiān)視和測量過程的歸口管理，編制年度過程監(jiān)視和測量統(tǒng)計表，完善過程監(jiān)視和測量記錄，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進；2、質(zhì)量部負責(zé)做好產(chǎn)品實現(xiàn)過程的各種狀態(tài)標(biāo)識；3、技術(shù)部進一步完善工藝文件，對特殊過程制定相關(guān)確認準(zhǔn)則；4、綜合部負責(zé)對原材料庫管理以及員工培訓(xùn)、考核并持證上崗；5、生產(chǎn)部確保設(shè)備狀態(tài)完好；五、檢查考核年內(nèi)由公司管理者代表和質(zhì)量部___相關(guān)部門責(zé)任人對以上改進計劃進行跟蹤檢查、考核。日期：第四篇：實驗室質(zhì)量管理體系改進措施論文摘要目的：探討實驗室質(zhì)量管理體系運行中的改進措施。方法：對質(zhì)量管理體系運行中的問題進行分析，探討改進措施。結(jié)果：加強宣傳貫徹、引入信息化管理、強化監(jiān)督檢查、做好內(nèi)審及管理評審等，是不斷改進質(zhì)量管理體系的有效措施。結(jié)論：應(yīng)不斷改進、完善質(zhì)量管理體系，不斷提高實驗室的管理水平與檢測質(zhì)量。關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理；體系運行；改進措施；藥品檢驗；實驗室管理；信息化建設(shè)實驗室建立與運行質(zhì)量管理體系[1]，是保證檢測結(jié)果科學(xué)、準(zhǔn)確、公正，具有可比性的主要手段。質(zhì)量管理體系在運行過程中要不斷地進行有效控制、維護和持續(xù)改進，才能提高體系的適用性和符合性，確保實驗室工作有序進行，使實驗室持續(xù)健康發(fā)展。通過分析實驗室質(zhì)量體系運行過程中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，探討其改進措施，可以確保實驗室質(zhì)量體系的有效運行和不斷提高。1質(zhì)量管理體系運行中的問題1.1實驗室重業(yè)務(wù)，輕質(zhì)量管理有的實驗室認為，只要把檢測和科研搞好、業(yè)務(wù)技術(shù)過硬就很滿意，不需要過多考慮合不合管理體系的要求，常常把質(zhì)量管理放在次要位置[2]。1.2質(zhì)量管理體系與實際檢測工作脫節(jié)最常見的現(xiàn)象。檢測過程未按程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書要求進行，憑印象做或怎么快怎么做；有的檢測需要制定作業(yè)指導(dǎo)書而沒有制定，或者寫一套做一套[3]。1.3考核評價內(nèi)容不完善，監(jiān)督工作質(zhì)量不高缺少考核或評價的具體要求，工作做了，但沒有或不知如何考核和評價[4]；監(jiān)督員監(jiān)督不力，未到現(xiàn)場監(jiān)督或監(jiān)督記錄不及時，過后補記、轉(zhuǎn)記，有的監(jiān)督員對質(zhì)量體系理解不深入，監(jiān)督形式和內(nèi)容單一，監(jiān)督工作不全面、質(zhì)量不高。2改進措施2.1提高全員參與意識質(zhì)量管理體系能夠有效運行，機構(gòu)的最高管理者、質(zhì)量負責(zé)人起著決定性作用。體系運行涉及各職能科室與檢測室，領(lǐng)導(dǎo)的___與協(xié)調(diào)力度是關(guān)鍵。領(lǐng)導(dǎo)不重視，各科室之間就缺乏配合，質(zhì)量體系就不能很好地發(fā)揮作用[5]。所以，首先要求領(lǐng)導(dǎo)重視，主持好管理評審，做出改進決策。使全體人員了解質(zhì)量管理體系的重要性，充分理解《實驗室資質(zhì)認定評審準(zhǔn)則》或iso/iec17025的內(nèi)容和要求，了解每一個崗位在質(zhì)量管理體系中的職責(zé)和作用，從思想上、行動上積極參與質(zhì)量活動，使之變成自覺行為。實驗室的培訓(xùn)、宣傳及貫徹執(zhí)行不能流于形式，內(nèi)容要有針對性和適用性，要考慮員工的需求[6]。應(yīng)建立考核與效果評價機制，檢查是否達到培訓(xùn)的預(yù)期目的。2.2將信息化引入質(zhì)量管理體系隨著信息化程度的提高，應(yīng)將更多的信息化、管理手段引入質(zhì)量管理體系中，將質(zhì)量體系與信息化有機融合，把各要素加入到信息化平臺的各個環(huán)節(jié)，作為管理和運作過程的限制性要求，以信息化手段促進質(zhì)量管理工作的提升[7]。建立文件管理平臺，所有體系文件的編制、預(yù)授號、審核、審批、培訓(xùn)、發(fā)布實施、修改以及作廢的每個環(huán)節(jié)都在網(wǎng)絡(luò)上運行，任何一個環(huán)節(jié)只有符合管理體系的規(guī)定才可以繼續(xù)運行，否則停止并提出糾正要求。所有體系文件統(tǒng)一由一個部門實行電子化管理，保證修改和更新及時到位。盡量少打印紙制版，如確有需要，應(yīng)規(guī)定打印權(quán)限，在打印文件上顯示打印日期并提醒使用完畢及時銷毀；每打印或銷毀一份紙制文件，管理部門平臺要有顯示，以便監(jiān)督到位；當(dāng)紙制文件未銷毀前就有修訂，系統(tǒng)會自動反映出還有哪個人、哪個部門打印的紙制版文件未銷毀，以便提醒打印人員和管理部門，防止使用過期文件。建立標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理平臺和臺賬，使標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的領(lǐng)取、使用、銷毀信息實時更新。將標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)基本信息錄入臺賬，系統(tǒng)對標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的某些重要信息如期間核查、有效期、貯存條件等進行提醒，使標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理更加嚴謹。建立儀器信息管理平臺，在平臺上建立臺賬，實現(xiàn)儀器從購買申請、審批、驗收、檢定或校準(zhǔn)、sop的形成、維修、核查直至停用報廢等一系列過程的管理信息化，并將一些重要的時間如核查、檢定或校準(zhǔn)時間設(shè)置自動提醒，實現(xiàn)全程跟蹤管理?，F(xiàn)在已有很多實驗室運行了lims系統(tǒng)，該系統(tǒng)很大程度上提高了檢驗過程的跟蹤和管理水平，可以減少人員操作的隨意性。通過這些信息化手段，增加了實驗室工作全過程的原始性、可溯源性，減少了人工書寫及人為錯誤和各環(huán)節(jié)操作的隨意性，亦可提高執(zhí)行力，可實現(xiàn)“全程跟蹤、時限管理”，有效預(yù)防“兩張皮”現(xiàn)象。信息化管理的引入，能使紙上的質(zhì)量體系更好地落到實處，從而發(fā)揮質(zhì)量體系的最大作用。2.3完善考核評價制度，加強監(jiān)督實驗室質(zhì)量管理體系運行過程中，受各種因素的影響，各項質(zhì)量活動及結(jié)果都可能發(fā)生偏離，因此，應(yīng)強化考評和監(jiān)督機制。例如，培訓(xùn)要有效果評價，看是否達到預(yù)期目的；還要建立激勵機制，對質(zhì)量體系執(zhí)行得好的表揚獎勵、執(zhí)行不好的批評懲罰。為了加強實驗室內(nèi)部監(jiān)控，質(zhì)量監(jiān)督員要把握好監(jiān)督時機、關(guān)鍵人員及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。監(jiān)督時機：要把握新標(biāo)準(zhǔn)、新方法（包括標(biāo)準(zhǔn)變更）剛實施或開展時；檢測方法發(fā)生偏離時；新設(shè)備剛開始使用或設(shè)備修理后重新投入使用時；公共衛(wèi)生___時；質(zhì)量仲裁檢定時；檢測結(jié)果出現(xiàn)臨界值時；發(fā)生客戶投訴時。關(guān)鍵人員：要把握新培訓(xùn)人員、新上崗人員、短期聘用人員、長期休假重返工作崗位人員等。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：要把握對檢測結(jié)果有重大影響的環(huán)節(jié)、技術(shù)力量薄弱的環(huán)節(jié)等。只有把握好這些，才能實現(xiàn)高效的內(nèi)部監(jiān)督，使質(zhì)量管理體系不斷完善及有效運行[8]。2.4做好內(nèi)審和管理評審，保證體系持續(xù)有效運行內(nèi)審與管理評審是實驗室質(zhì)量管理體系自我完善、自我提高的重要手段，通過內(nèi)審與管理評審可以不斷地發(fā)現(xiàn)和解決問題，提出改進措施，并對質(zhì)量管理體系文件進行相應(yīng)的修改或補充，促進質(zhì)量管理體系的不斷完善。實驗室內(nèi)審要由具備資格的內(nèi)審員所組成的內(nèi)審組負責(zé)進行，而內(nèi)審員的個人綜合素質(zhì)、特別是其所具備的相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識和審核技能決定了內(nèi)審結(jié)果的質(zhì)量。首先，內(nèi)審員必須具備實驗室已認可或已申請認可專業(yè)領(lǐng)域的專業(yè)知識，熟悉該領(lǐng)域的關(guān)鍵技術(shù)和方法要求，以便發(fā)現(xiàn)深層次的技術(shù)問題。其次，內(nèi)審員要定期培訓(xùn)，采用走出去或請進來等不同方式，對內(nèi)審員隊伍進行持續(xù)培訓(xùn)，使其及時掌握實驗室認可相關(guān)政策、準(zhǔn)則、規(guī)則的變化和相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)、方法的變化，以持續(xù)提高實驗室的內(nèi)審質(zhì)量[9]。最高管理者要重視管理評審，將其作為提高實驗室管理水平的平臺。在參會人員討論意見不統(tǒng)一時，最高管理者能做出決定，以統(tǒng)一實驗室的工作思路。最高管理者要掌握好分寸，充分聽取意見和建議，不能造成一言堂現(xiàn)象[10]。管理評審要目標(biāo)明確，主要針對質(zhì)量方針和總體質(zhì)量目標(biāo)的適宜性、外部環(huán)境變化對實驗室的影響、近一年來實驗室改進工作的效果進行評審，不能偏離管理評審的意圖[11]。要做好充分準(zhǔn)備，參與人員應(yīng)認真圍繞滿足顧客期望以及實驗室質(zhì)量管理體系的適宜性和持續(xù)有效性來運行，內(nèi)審和管理評審不能流于形式[12]，要注重尋找制約體系運行的本質(zhì)與關(guān)鍵控制點，不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，完善和改進質(zhì)量活動過程，使質(zhì)量體系得以持續(xù)改進。參考文獻：[1]中國合格評定國家認可委員會.檢測和校準(zhǔn)實驗室能力認可準(zhǔn)則[s]：cnas-cl01：___.[2]李杰.實驗室質(zhì)量管理體系運行出現(xiàn)的問題的探討[j].計量與測試技術(shù)，___，（4）：81-83.[3]溫華偉.淺談基層實驗室質(zhì)量管理體系運行中存在的問題及對策[j].中國新技術(shù)新產(chǎn)品，___，（3）：161-163.[4]方大勇.實驗室質(zhì)量管理體系常見的六個問題[j].中國計量，___，（4）：43-44.[5]易勇.實驗室質(zhì)量管理體系的有效控制與持續(xù)改進概述[j].___醫(yī)學(xué)，___，22（9）：126-128.[6]李成，李興根，羅益群.淺談如何做好實驗室的質(zhì)量監(jiān)督工作[j].現(xiàn)代測量與實驗室管理，___，（5）：58-59.[7]胡宇東，莫瑾.實驗室質(zhì)量管理工作信息化實踐[j].現(xiàn)代測量與實驗室管理，___，（5）：48-49.[8]彭文兵.論藥品檢測實驗室的質(zhì)量監(jiān)督工作[j].中國藥事，___，26（11）：1169-1173.[9]紅霞.實驗室質(zhì)量管理體系的內(nèi)部審核[j].中國教育技術(shù)裝備，___，（32）：27-28.[10]馮維華，楊紅娟，王琦.實驗室如何有效開展管理評審[j].現(xiàn)代測量與實驗室管理，___，（5）：60-62.[11]何正雄.實驗室管理評審有效性探討[j].現(xiàn)代測量與實驗室管理，___，（3）：40-41.[12]王紅云.淺談提高實驗室管理體系內(nèi)部審核有效性的方法與途徑[j].現(xiàn)代測量與實驗室管理，___，（2）：43-46.第五篇：病理科質(zhì)量持續(xù)改進體系病理科質(zhì)量持續(xù)改進體系1、送檢標(biāo)本的簽收質(zhì)量控制管理途徑（1）首先由接收標(biāo)本人員逐一對申請單和標(biāo)本進行核查，同時對住院病人標(biāo)本及申請單履行查驗簽收制度。（2）取材時取材人員要對申請單和標(biāo)本再次進行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床醫(yī)師核對糾正。（3）切片人員完成切片制作后，再次核對申請單項目和切片。（4）閱片人員閱片時仍然要認真核對申請單項目和切片的符合情況。（5）發(fā)放報告單人員最后把關(guān)，嚴防差錯。2、___取材工作質(zhì)量控制管理途徑（1）取材人員必須為有資質(zhì)的醫(yī)師。有兩人參加，嚴格按___部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的取材操作規(guī)范工作。（2）___處理及切片制作人員要監(jiān)督取材大小厚薄是否規(guī)范，及時向取材人員反饋情況以便改進。（3）所有閱片人員閱片過程中都要檢查取材質(zhì)量問題，及時提出問題，引起注意，必要時重新取材，確實保證取材質(zhì)量。3、___切片質(zhì)量控制管理途徑（1）活檢___脫水、固定，切片的染色等程序必須嚴格按技術(shù)操作規(guī)范進行。（2）___切片制備完成后，制作人員應(yīng)在顯微鏡下檢查切片質(zhì)量，如影響醫(yī)師閱片應(yīng)采取措施或重做。（3）各級閱片醫(yī)師閱片過程中，應(yīng)隨時注意切片質(zhì)量，及時向制片人提出意見，并幫助分析原因，必要時要求重新制片。（4）每月月底質(zhì)控小組隨機抽查當(dāng)月10天的切片，按照技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定的《常規(guī)石蠟包埋—he染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)》評定切片質(zhì)量，同時找出問題、分析原因，限期糾正。4、病理診斷報告質(zhì)量控制管理途徑（1）病理診斷的簽發(fā)要嚴格實行復(fù)審制度，（2）疑難及重點病例要實行科內(nèi)會診討論制度，（3）疑難病例必要時要輔以其它的病理技術(shù)檢查措施。如：深切片，再觀察大體標(biāo)本和補充取材等。（4）要經(jīng)常進行臨床—病理會診與臨床醫(yī)師及患者溝通，緊密聯(lián)系臨床情況以幫助診斷。（5）必要時建議外院會診，及時回訪會診結(jié)果并做必要的科內(nèi)討論。（6）對誤診病例進行重新閱片與討論，吸取經(jīng)驗及教訓(xùn)。以上各項工作每月下旬由科質(zhì)量控制小組按照各有關(guān)規(guī)章制度嚴格檢查，抽查，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因及責(zé)任人，責(zé)其限期改進。并記入質(zhì)量管理記錄本。2021年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃一、改進計劃（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報告書寫規(guī)范等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。（二）報告書寫1.《超聲報告書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊》講解和學(xué)習(xí)；2.報告寫中的及時性和完整性；3.報告的全面性和準(zhǔn)確性；二、具體措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4.定期組織進行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)。5.加強《超聲報告書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，在開展2021醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)開展醫(yī)院管理年活動和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作需要，特制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》（以下簡稱“方案”）。一、指導(dǎo)思想堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，切實維護群眾的健康權(quán)益。二、活動目標(biāo)及范圍《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動以三年為一個周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為目標(biāo)，在全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)中開展，重點是二級以上醫(yī)療機構(gòu)。三、組織管理市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負責(zé)制訂《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。成立相應(yīng)的《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動組織，制訂具體活動計劃，落實工作責(zé)任，確?；顒禹樌麑嵤?。四、活動內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面抓好質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，趨于更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量體系管理方法。以建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進質(zhì)量評價考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要活動內(nèi)容。（一）進一步建立健全質(zhì)量管理組織體系進一步建立健醫(yī)療質(zhì)控組織，確定對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，完善運行機制，落實質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與管理制度，提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管水平。成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，加強本單位的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要設(shè)置配備相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室；重點加強醫(yī)務(wù)科管理能力建設(shè)，配足配強醫(yī)務(wù)科管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，推進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的不斷提高。（二）進一步改進質(zhì)量評價考核體系認真貫徹執(zhí)行上級制定的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范、診療指南和評價標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本市實際，制訂和完善質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；探索多種形式的檢查、評價和考核方法，不斷改進和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。實行質(zhì)量管理專家準(zhǔn)入制，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員制度，加強日常質(zhì)控評價考核工作。（三）建立質(zhì)量信息報告分析體系建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。醫(yī)院質(zhì)量管理部門要全面收集相關(guān)信息，報告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，并針對存在的問題及時研究，采取有效改進措施，同時將相關(guān)信息與改進措施上報衛(wèi)生局。（四）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充分依托各類質(zhì)控組織和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。建立一支質(zhì)量管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構(gòu)要充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立院內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺。四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。五、重點工作緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，抓住八方面重點工作，推進持續(xù)質(zhì)量改進計劃。（一）貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》醫(yī)療機構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，加強第一類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用前的審核與備案工作，嚴格實施中的管理與評估工作；認真做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前申請工作。要建立和完善手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，加強醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力審核和手術(shù)權(quán)限授予工作，并實施動態(tài)管理。（二）推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療費用的重要措施。（三）切實加強重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作落實中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標(biāo)”，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，嚴格執(zhí)行部、廳制定的質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范，活動期內(nèi)重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：1.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。醫(yī)療機構(gòu)要不定期開展新生兒病房、監(jiān)護室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，衛(wèi)生行政部門進行定期督查，及時梳理整改重點部門醫(yī)院感染管理中存在的問題，消除安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2.加強手術(shù)病人安全管