食管、賁門癌患者術(shù)后消化道胸腔瘺10例診治分析

食管、賁門癌患者術(shù)后消化道胸腔瘺10例診治分析

食管和戰(zhàn)后胃腸道的腔導(dǎo)航疾病包括吻合口酮、吻合口狹窄和胸胃酮，這是食管和戰(zhàn)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。經(jīng)過幾代外科同仁的努力,近年來消化道胸腔瘺的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低,但仍無法完全避免,一旦發(fā)生仍有較高的致死率,可高達(dá)50%~80%。2005年1月至2008年12月,我們共治療10例食管、賁門癌術(shù)后發(fā)生消化道胸腔瘺患者,效果良好,現(xiàn)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn),以提高該病的治愈率。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)情況及預(yù)后本組共10例,其中男8例,女2例;年齡41~78歲,中位年齡65歲。在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科發(fā)生消化道胸腔瘺7例,發(fā)生率2.78%(7/252);由外院轉(zhuǎn)入我院3例。食管癌術(shù)后7例,賁門癌術(shù)后3例。臨床表現(xiàn):高熱(≥39.1℃)8例,脈率增快(≥105次/分)9例,心悸、氣促9例,胸痛8例,咳膿臭痰7例,呼吸困難5例。介入下行上消化道泛影葡胺造影顯示:吻合口瘺5例,胸胃瘺2例,未見明顯造影劑外溢入胸腔3例。胸部CT示:雙側(cè)胸腔積液7例,左側(cè)胸腔積液2例,右側(cè)胸腔積液1例。發(fā)現(xiàn)消化道胸腔瘺距手術(shù)時(shí)間為16h~8d,平均4.2d。10例消化道胸腔瘺患者的臨床資料見表1。1.2b型超聲檢查本組10例消化道胸腔瘺患者中有9例患者采用保守治療,其措施包括:(1)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行營(yíng)養(yǎng)支持治療:患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有消化道胸腔瘺的臨床表現(xiàn),結(jié)合胸部CT檢查結(jié)果,排除乳糜胸等其他并發(fā)癥,立即行介入下泛影葡胺造影,包括吻合口造影和殘胃造影,無論發(fā)現(xiàn)瘺口與否均置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。置入的第1d即用微量泵經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管泵入瑞素(華北制藥,胃腸營(yíng)養(yǎng)乳劑,糖尿病患者以瑞代替代)20ml/h,以后每天增加泵入量20ml/h,直至增至全量120~150ml/h,增至全量胃腸營(yíng)養(yǎng)后可完全停用腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的患者可不用微量泵,以注食器按量分次注入。(2)排出胸腔膿液:對(duì)游離或較大的包裹性膿液可置胸腔閉式引流管引流沖洗,置管位置、深度根據(jù)胸部CT和/或B型超聲檢查為準(zhǔn),對(duì)較小的包裹性膿液必須在B型超聲波定位下多點(diǎn)穿刺、沖洗,以脈率是否降至正常、體溫是否下降、胸痛、呼吸困難是否好轉(zhuǎn)等指標(biāo)評(píng)價(jià)排出胸腔膿液的措施是否有效。(3)控制感染:消化道胸腔瘺發(fā)生后多為混合細(xì)菌感染,根據(jù)膿液性質(zhì)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用抗生素。1例發(fā)生于術(shù)后16h的賁門癌患者行二次開胸手術(shù),術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)左下胸腔、重建的膈食管裂孔附近、脾門等處有大量膿苔和膿性滲出物,胃壁水腫,腹腔有稀薄膿性滲出物約500ml,經(jīng)胃管注入胃內(nèi)約300ml亞甲藍(lán)反復(fù)檢查吻合口、殘胃未見瘺口,以生物膠噴涂吻合口、胃殘端縫合處。術(shù)后體溫正常,胸痛、呼吸困難好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部X線片示胸腔無積液,肺復(fù)張良好,至二次手術(shù)后第7d進(jìn)全流質(zhì)食物后再次出現(xiàn)體溫增高、脈率增快、胸痛和呼吸困難,胸部CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液,介入下泛影葡胺造影證實(shí)吻合口不瘺,胸胃殘端有小瘺口漏至縱隔,立即給予空腸營(yíng)養(yǎng)管置入營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施治療。2病例治療及隨訪圍術(shù)期死亡1例,為外院轉(zhuǎn)入的食管癌術(shù)后患者,于術(shù)后第5d發(fā)現(xiàn)消化道胸腔瘺,經(jīng)抗感染、胸腔閉式引流、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療8d,病情不斷惡化,轉(zhuǎn)入我院時(shí)患者高熱、脈率加快、胸痛、呼吸困難,雙側(cè)胸腔閉式引流管引流出大量惡臭膿性液,呈惡病質(zhì)狀態(tài);胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺嚴(yán)重感染、雙側(cè)胸腔大量積液,行空腸營(yíng)養(yǎng)管置入、氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸等治療,3d后死于呼吸衰竭和多器官功能衰竭。其余患者均痊愈,恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后20~87d,術(shù)后平均住院43d。隨訪9例,隨訪時(shí)間3~18個(gè)月,無死亡患者。術(shù)后3~6個(gè)月行上消化道X線鋇餐造影及胃鏡檢查,除1例患者有反酸、噯氣、胃排空差致食欲減退、不能平臥、營(yíng)養(yǎng)消耗等重度食管胃反流癥狀外,其余患者無腫瘤復(fù)發(fā)、吻合口狹窄等并發(fā)癥,生活質(zhì)量良好。3腸道呼吸道采用生物膠囊的方法，對(duì)于減少極低排放的腸道凈化工程中出現(xiàn)的病死率,則采取手術(shù)方法治療食管、賁門癌患者術(shù)后有消化液持續(xù)進(jìn)入胸膜腔,引起胸膜腔化膿性感染而致高熱、脈率增快、胸痛、呼吸困難,進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)消耗、低白蛋白血癥、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等一系列癥候群,無論消化液漏出部位在何處,均稱為消化道胸腔瘺。該病的診斷依據(jù)為:(1)有不能用其它原因合理解釋的脈率增快(≥105次/分)、高熱(≥39.1℃)、胸痛、呼吸困難等癥狀者應(yīng)高度疑診;(2)口服亞甲藍(lán)后,胸腔引流管中有藍(lán)染的引流液,或胸腔穿刺液中抽出藍(lán)染的引流液;(3)介入下行上消化道泛影葡胺造影發(fā)現(xiàn)造影劑通過瘺口溢入胸腔。有上述第2或第3條中的任何1條或以上3條中任何2條均可確診,僅有第1條為高度疑診。食管、賁門癌患者術(shù)后消化道胸腔瘺發(fā)生率不高,本組僅2.78%(7/252),且以吻合口瘺居多,本組有5例(50%)患者為吻合口瘺。有作者認(rèn)為吻合方法及牢靠度是諸多可能引起吻合口瘺因素中的重要因素,但根據(jù)我們的臨床實(shí)踐及觀察,只要施術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練,無論是機(jī)械吻合還是手工吻合,術(shù)后均會(huì)發(fā)生消化道胸腔瘺,與手術(shù)徑路、吻合方法和吻合口部位均無關(guān),這提示消化道胸腔瘺在食管、賁門癌外科無法完全避免。針對(duì)不同的患者,在其不同的病理階段選擇合理實(shí)用的治療方法,有側(cè)重手段的及時(shí)干預(yù)治療,遏制其向惡病質(zhì)發(fā)展,減少由此導(dǎo)致的病死率,是減少消化道胸腔瘺發(fā)生的重要措施。根據(jù)我們的觀察,依據(jù)消化道胸腔瘺瘺口的大小不同分為以下3種情況:(1)胸腔引流管引流出或胸腔穿刺抽出胃液樣胸液即可明確診斷,一般消化道瘺口較大,對(duì)機(jī)體的影響大,患者中毒癥狀很重,極易導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡;(2)胸腔引流管已拔除或未引流出胃液樣胸液,患者尚未進(jìn)食,又不能用其它疾病解釋的脈率增快、高熱、胸痛、呼吸困難,應(yīng)高度疑診消化道胸腔瘺,一般消化道均有較小的瘺口,介入下泛影葡胺分段上消化道造影可明確診斷,因漏出的消化液多被包裹、分隔、吸收,短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭,病程遷延,如不及時(shí)治療,最終可死于營(yíng)養(yǎng)消耗、全身衰竭;(3)與進(jìn)食有關(guān)的脈率增快、體溫增高、胸痛及呼吸困難時(shí),亦應(yīng)警惕存在瘺口極小的消化道胸腔瘺。禁食和胃腸減壓可減少消化液進(jìn)入胸膜腔,甚至無消化液漏入胸膜腔;而經(jīng)口進(jìn)食后瘺口局部張力增大,加上食物刺激消化液分泌增多、反流的增加均會(huì)引起消化液漏出增多。該類患者輔助檢查較少有陽性發(fā)現(xiàn),胸部CT多表現(xiàn)為少量單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液,有時(shí)可有局部包裹,因臨床癥狀輕微,最易被忽視。在臨床上屬于第2種情況的患者最多見。本組患者中以上3種情況的分布分別為2例、7例和1例。針對(duì)瘺口的大小及不同的臨床階段所采取的手段、側(cè)重點(diǎn)也有所不同,對(duì)術(shù)后早期胸腔引流管引流出大量胃液樣胸液,或未引流出胃液,而中毒癥狀很重,胸腔穿刺抽出含胃液樣胸液,估計(jì)瘺口較大,如經(jīng)單純保守治療很難痊愈的患者,明確診斷后應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療。因胸腔污染較重,患者一般情況差,耐受力極弱,為使再手術(shù)成功,術(shù)中應(yīng)盡可能化繁為簡(jiǎn),減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間。本組有1例患者早期有大量消化液瘺入胸腔,采取再手術(shù)治療,手術(shù)中盡管未發(fā)現(xiàn)有明顯的瘺口,但應(yīng)用生物膠將吻合口及胃殘端噴涂后消化液漏出明顯減少,為后續(xù)治療贏得了機(jī)會(huì)。臨床常見消化道胸腔瘺口較小,其早期癥狀較隱蔽,待發(fā)現(xiàn)時(shí)再手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)極大,宜行保守治療。近年來,很多學(xué)者對(duì)此也摸索了些行之有效的方法,如汲克強(qiáng)等用“四管法”治療16例食管胃吻合口瘺患者取得了滿意的療效;王瑞等應(yīng)用“三管療法”治療14例患者,經(jīng)3~4個(gè)月的治療全部治愈;Babor等應(yīng)用“自膨帶膜金屬支架”堵塞瘺口的保守治療方法,治愈7例患者。本組患者經(jīng)保守治療獲得了成功,總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為:(1)術(shù)后詳盡觀察,正視術(shù)后消化道胸腔瘺,遇有上述可疑消化道胸腔瘺的患者,立即采取進(jìn)一步的檢查措施,爭(zhēng)取盡早明確診斷,并與家屬、患者詳盡的溝通,取得其理解,爭(zhēng)取最大程度的配合治療。(2)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,提供營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)可疑有消化道胸腔瘺的患者盡早進(jìn)行介入下泛影葡胺造影,一方面可明確診斷,另一方面在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管,行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。介入下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者損傷小、成功率高,患者耐受好。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療可能出現(xiàn)代謝、感染或操作并發(fā)癥,甚至危及患者生命,并且費(fèi)用較高。與腸外營(yíng)養(yǎng)比較,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則營(yíng)養(yǎng)吸收全面、經(jīng)濟(jì)方便,能維持腸道黏膜的屏障功能,防止各種病菌的侵入,明顯優(yōu)于價(jià)格昂貴的靜脈營(yíng)養(yǎng)。(3)有效的胸腔引流或穿刺和胃腸減壓是關(guān)鍵。對(duì)較大的膿腔務(wù)必在合適位置置入胸腔閉式引流管引流并沖洗,減少毒素吸收,減輕膿液對(duì)肺、支氣管和大血管的壓迫,改善呼吸、循環(huán)功能;對(duì)較小的膿腔輔以B型超聲波、胸部CT定位,采取多點(diǎn)穿刺、沖洗措施。胃腸減壓可減少消化液進(jìn)入胸腔,減輕瘺口局部的張力,促進(jìn)瘺口愈合。需要提及的是,不必過于苛求徹底的穿刺抽液,采取控制性診療措施,給患者充分的休養(yǎng)調(diào)整和自行吸收的機(jī)會(huì)亦屬必要。(4)合理應(yīng)用抗生素。消化道胸腔