【實用資料】重癥肺部感染診治策略南昌PPT

重癥肺部感染診治策略南昌（優(yōu)選）重癥肺部感染診治策略南昌9/18/2023世界人口死因

---感染性疾?。?2.7%

“人類正出于世界性傳染性疾病的邊緣任何國家都不能幸免”（WHO總干事：布倫特蘭女士)感染與挑戰(zhàn)9/18/2023肺部感染概述

肺部感染現(xiàn)狀與面臨的問題…9/18/2023肺部感染現(xiàn)狀

9/18/2023肺部感染近年來顯著增多

HIV/AIDS

惡性腫瘤放化療

器官移植

免疫系統(tǒng)疾病

社會人口老齡化肺部感染現(xiàn)狀肺部感染9/18/2023SeminRespirInfect9(3):140-52，1994mortality(per10000)MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素時代肺炎死亡率明顯下降9/18/20231928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種9/18/20239/18/2023

ertapenem tigecyclindaptomicinlinezolid telithromicinquinup./dalfop.cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac.cefuroximegentamicincefalotinanalidíxicoac. ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosilThedevelopmentofanti-infectives…Developmentofanti-infectives

192019301940195019601970198019902000

9/18/20239/18/2023TransferenceofvanAgenefromE.faecalistoS.aureus9/18/2023NewResistantBacteriaMutationsXXSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransferAntibioticresistance:geneticevents9/18/2023由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,9/18/2023Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcusaureusVancomycin-resistantenterococciNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance9/18/2023Community-AcquiredMRSACAstrains–geneticallyandclinicallydifferentthanHA-MRSACA-MRSA-TypeIVSCCmecResistancetobeta-lactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycin9/18/20233rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance9/18/2023上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%9/18/2023上海大腸埃希菌對FQ耐藥性持續(xù)增高%、英國、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%9/18/2023耐藥9/18/2023抗菌藥物使用誤區(qū)！??！1．抗菌藥物應(yīng)用指針太松2．過度應(yīng)用重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4．受不良社會風(fēng)氣影響9/18/2023國內(nèi)外研究資料提示抗生素耐藥是一種自然現(xiàn)象；抗生素濫用而成為一個公共衛(wèi)生問題；存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。耐藥9/18/2023耐藥菌株殺手MRSAMRSEVREPRSP非發(fā)酵G-克柔念珠菌新型隱球菌……耐藥機制ESBLsAmpCSSBL金屬酶鈍化酶外排系統(tǒng)PBP靶位膜通道蛋白膜通透性……9/18/2023ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL？？？21世紀(jì)耐藥的危險信號！?。?/18/2023

“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒有可以選用的抗生素了。我們現(xiàn)在的主要任務(wù)只能是預(yù)防?！?/p>

—AlasdairGeddes教授

（國際感染性疾病協(xié)會主席）

9/18/20239/18/2023FDA=FoodandDrugAdministration.Availableat::///downloads/ETC_FULL.pdf.AccessedApril30,2007.

Source:1983-2002(Spellbergetal.2004),2003-2005(Bosso2005).FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance161410864201983-198712New

AntimicrobialsApproved1988-19921993-19971998-20022003-2005AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness9/18/2023HipreplacementOrgantransplantsCancerchemotherapyIntensivecareCareofpretermbabies

ModernMedicineIsNotPossibleWithoutEffectiveAntimicrobials9/18/2023肺部感染治療？9/18/2023合理應(yīng)用抗菌藥物的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration9/18/2023整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM9/18/20239/18/2023內(nèi)容肺部感染概述重癥肺炎治療策略肺部感染？9/18/2023重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥BUN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)9/18/2023肺炎嚴(yán)重程度的評價方法

---CURB-65評分系統(tǒng)

CURB－65包括:

●意識障礙（對人、地點、時間的定向力障礙）

●氮質(zhì)血癥（尿素氮≥7mmol/l）

●呼吸頻率（≥30次/分）

●低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg）

●年齡（≥65歲）?其中每一項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。CharacteristicPointsConfusion*+1Urea>7mmol/L(20mg/dL)+1Respiratoryrate>30breaths/min+1Bloodpressure(systolic<90ordiastolic<60mmHg)+1Age>65years+1*Basedonspecificmentalassessmentorperson,time,orplacedisorientationPatientscoreRecommendedtreatmentsite0–1Outpatient2Hospitalroomadmission3–5HospitalroomorICUadmission9/18/2023重癥肺炎CURB-65評分：意義9/18/2023重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥9/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）9/18/2023注意與“類肺炎”進行鑒別充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病9/18/2023使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周圍血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS

240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)

1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，診斷HAP(SinghN,RogersP,AtwoodC,etal,AmJRespirCritCareMed2000;162:505-11)9/18/2023重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認(rèn)識和進行臨床相應(yīng)處理

MarrieTJ.《CAP》20019/18/202341重癥肺炎如何治療？

臨床決策？9/18/202342重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性9/18/2023延誤恰當(dāng)抗生素治療時間-死亡率增加>24小時后才開始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小時死亡率重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素9/18/2023重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hitfast）

●對107例VAP患者進行前瞻性監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)1?30.8%(33/107)的患者發(fā)生起始適當(dāng)抗生素治療延遲

(Initiallydelayedappropriateantibiotictherapy，IDAAT)

?75.8%IDAAT的發(fā)生歸因于下達(dá)抗生素醫(yī)囑延誤?院內(nèi)死亡率：IDDAT患者為69.7%；非IDDAT患者為28.4%●拯救膿毒血癥運動指南推薦的抗生素治療時機2?“應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1個小時內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開始靜脈抗生素治療?！?/p>

1IreguiMetal.Chest2002;122:262–2682DellingerRPetal.CritCareMed2004;32:858-873重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素9/18/202330天死亡率％延誤抗生素經(jīng)驗治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增加LodiseJr.TP,etal.AAC2007;51:3510-15100個銅綠假單胞菌感染菌血癥病人銅綠假單胞菌－延誤治療重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素9/18/2023耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,MacArthurRD.1997;111:676-685.100個銅綠假單胞菌感染菌血癥病人“由于耐藥性的發(fā)展，在治療感染性疾病中，我們已經(jīng)快沒有可以選用的抗生素了?！駥?07例VAP患者進行前瞻性監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)1感染性休克需用升壓藥物重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)重癥肺炎需要迅速給予抗生素治療（Hitfast）prontosil（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組）伴有ARDS病例數(shù)（%）1997;111:676-685.適當(dāng)抗生素治療,n=486延誤抗生素經(jīng)驗治療2天導(dǎo)致死亡率顯著增加休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>369/18/2023Newdata–TheSpeedofDelay!(Class4,5)Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsetSurvival(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumar,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素9/18/2023THEEARLIEST,THEBETTER重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素

Hithardandhitearly9/18/202349重癥肺炎治療策略

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性9/18/2023傳統(tǒng)治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強的抗生素9/18/2023準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素有效覆蓋：根據(jù)抗菌譜，正確選擇品種；優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔；重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)9/18/2023HAP初始經(jīng)驗選擇抗生素的重要性1.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.3.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.4.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200..PPPP123465重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/20233個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）

Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/2023不適當(dāng)抗生素治療,n=169適當(dāng)抗生素治療,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不適當(dāng)抗生素治療是死亡的危險因素之一在院病死率(%)2030405060010總計感染性休克革蘭陽性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/2023Newdata–Don’tWaitforResults!Tumbarello,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1987–1994Switchingafter

susceptibilityresultsp<0.001Adequatetreatmentwithin‘a(chǎn)fewhours’Mortality(%)n=75重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/2023BAL=支氣管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在確認(rèn)致病菌之前選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵拍芙档退劳雎手匕Y肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/2023接受充分治療的患者死亡率明顯低于不恰當(dāng)治療和初始恰當(dāng)治療延誤的患者p=p=p死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164重癥肺炎初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤9/18/20231997;111:676-685.在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥NosocomialAntimicrobialResistance延誤恰當(dāng)抗生素治療時間-死亡率增加非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動桿菌)MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%3．對抗菌藥物了解不足在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥●低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg）重癥肺炎治療策略之一：及早應(yīng)用抗生素存在抗生素藥物的不恰當(dāng)使用。JInfectDis1986;154:792-800Age>65years利奈唑烷或萬古霉素6%reductioninsurvival重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素VAP致病菌與經(jīng)驗性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/2023重癥肺炎最初經(jīng)驗性治療必須準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素

最初經(jīng)驗性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組。如果最初經(jīng)驗性抗菌治療不足，即使后來根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素，其病死率仍有增加的危險。重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素9/18/2023重癥肺炎最初經(jīng)驗性抗生素治療的原則重癥肺炎治療策略之一：準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素考慮可能的病原體考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)考慮先前抗生素治療情況抗生素方案關(guān)注細(xì)菌學(xué)！9/18/2023重癥肺炎：常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動桿菌)9/18/2023醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)9/18/2023臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765重癥肺炎臨床分離菌特點9/18/2023DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同臨床情況下肺炎常見的致病菌病原菌伴有ARDS病例數(shù)（%）無ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌9/18/202366關(guān)注多重耐藥（MDR）/泛耐藥（PDR）菌

早：用藥早準(zhǔn)：恰當(dāng)抗生素狠：重錘猛擊穩(wěn)：安全性9/18/2023

ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險因素

最近90d內(nèi)住院≥2次

居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)

家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療

家庭傷口護理

家庭成員攜帶、MDR病原體免疫抑