抗菌藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治-簡(jiǎn)化版

1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

與2012專項(xiàng)整治督查方案倪語星上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床微生物科主任醫(yī)院感染控制科主任

2一、總體要求3為什么要管理抗菌藥物？改進(jìn)患者的治療結(jié)果獲得最佳的療效減少不良反應(yīng)減少醫(yī)療保健費(fèi)用預(yù)防或最大程度減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生4檢查方式衛(wèi)生部組織專家各省市抽檢全國(guó)3級(jí)醫(yī)院地毯式檢查（2012年尚未具體安排）各省市自查質(zhì)量萬里行，三好一滿意5檢查內(nèi)容及打分2011年11月更新檢查表：300分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況100分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況100分清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

100分

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況9項(xiàng)100分

檢查內(nèi)容具體情況考核與評(píng)價(jià)方法分值1.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案制訂情況□正式下發(fā)文件，明確第一責(zé)任人，有各部門工作具體分工和進(jìn)度安排。3分醫(yī)院提供3分2.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀簽訂情況□責(zé)任狀規(guī)范，各臨床科室有明確的控制指標(biāo)，指標(biāo)設(shè)定科學(xué)合理。5分，任何一項(xiàng)不符合不給分醫(yī)院提供5分3.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理情況□有分級(jí)管理文件及檢查記錄，分級(jí)目錄科學(xué)合理。5分□對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物實(shí)施醫(yī)師處方權(quán)限定。5分醫(yī)院提供實(shí)地檢查10分4.抗菌藥物臨床應(yīng)用處方權(quán)管理情況（對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，考核合格授予相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)）□培訓(xùn)人數(shù)超過醫(yī)務(wù)人員總數(shù)95%，簽到記錄完整，未培訓(xùn)人員有記錄。5分，任何一項(xiàng)不符合不給分?！踅y(tǒng)一組織考核，考核合格授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。5分醫(yī)院提供實(shí)地檢查10分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況9項(xiàng)100分

5.抗菌藥物品種限定情況注：抗菌藥物品種數(shù)不符合規(guī)定的，此大項(xiàng)（35分）計(jì)0分□限定抗菌藥物品種，三級(jí)醫(yī)院不超過50種，二級(jí)醫(yī)院不超過35種。20分□品種結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、深部抗真菌藥物品規(guī)（不超過5個(gè)品種）不超過規(guī)定。12分，任何一項(xiàng)不符合不給分。目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)使用管理規(guī)范。3分醫(yī)院提供35分6.處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作開展情況□建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，開展處方點(diǎn)評(píng)工作。工作有記錄，點(diǎn)評(píng)處方數(shù)量、比例適當(dāng)，符合整治方案規(guī)定。5分□對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問題進(jìn)行有效干預(yù)，措施得當(dāng)、有力。5分醫(yī)院提供10分7．抗菌藥物管理相關(guān)信息公示情況□定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應(yīng)處理意見，處理科學(xué)、妥當(dāng)、有力。10分□定期全院公示使用率和使用金額前10位的抗菌藥物品種，并有相應(yīng)的管理或應(yīng)對(duì)措施，措施科學(xué)妥當(dāng)。5分醫(yī)院提供15分8.住院患者微生物送檢情況□抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率≥30%。5分不足30%不給分。按（二）1抽取的100份出院病歷中治療病例計(jì)算。5分9.抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)管理控制□是否定期分析各科室抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥情況，評(píng)估抗菌藥物適宜性、分析使用趨勢(shì)。有相關(guān)文件資料。5分□建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施2分醫(yī)院提供7分對(duì)品種數(shù)限定嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

3項(xiàng)100分1.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）×100（單位：DDD/100人天）□≤4040分□41-5030分□51-6020分□61-7010分□71-805分□＞800分實(shí)際值：隨機(jī)抽取2011年9月份出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU10個(gè)專業(yè)中5個(gè)以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專業(yè)數(shù)量情況酌情抽取），再抽取以上10個(gè)專業(yè)中5個(gè)以上專業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷，外科專業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時(shí)間3-21天。40分2.住院患者抗菌藥物使用率□≤60%40分□＞60%0分實(shí)際值：%(/100份)按以上抽取的100份出院病歷計(jì)算40分3.門診患者抗菌藥物使用率□≤20%20分□＞21%0分實(shí)際值：%(/100份)隨機(jī)抽取5月-10月門急診處方100張20分住院患者使用抗菌藥DDD≤40超指標(biāo)0分清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

6項(xiàng)100分1.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例綜合醫(yī)院□≤30%

30分□31%～40%20分□41%～50%10分□＞50%0分實(shí)際值:%（/50份）抽取2011年5月-10月清潔手術(shù)病歷（按比例抽取甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、心臟、腎臟、顱腦、關(guān)節(jié)等手術(shù)病例）50份30分專科醫(yī)院□≤30%

30分□31%～40%20分□41%～50%10分□＞50%0分實(shí)際值:%（/50份）抽取2011年5月-10月清潔手術(shù)病歷50份（例數(shù)不足時(shí)，以實(shí)際抽取病例數(shù)計(jì)算）腫瘤醫(yī)院：甲狀腺、乳腺手術(shù)；兒童醫(yī)院：疝氣、鞘膜積液手術(shù)；婦產(chǎn)醫(yī)院：?jiǎn)渭兟殉睬谐?、乳腺手術(shù)；口腔科：額面部體表腫塊、腮腺腫瘤、頭頸部腫瘤切除術(shù)。40分2.介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例（僅綜合醫(yī)院檢查）（注：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心血管介入診療技術(shù)的資質(zhì),未取得資質(zhì)擅自開展或者無資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)不給分）□＞0%0分□0%10分實(shí)際值：%（/20份）抽取2011年5月-10月冠狀動(dòng)脈造影病歷20份10分清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

6項(xiàng)100分3.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（按38號(hào)文件和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求）□≥90%20分□71%-89%15分□51%-70%10分□≤50%0分實(shí)際值:%（/份）綜合醫(yī)院由以上1、2項(xiàng)抽查的70份病歷統(tǒng)計(jì)；?？漆t(yī)院由1項(xiàng)中抽查的50份病歷統(tǒng)計(jì)20分4.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率＝（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）×100%□≥90%15分□71%-89%10分□51%-70%5分□≤50%0分實(shí)際值:%（/份）同上15分5.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號(hào)文件要求，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般不超過24小時(shí)）□≥90%15分□71%-89%10分□51%-70%5分□≤50%0分實(shí)際值：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）同上15分6.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號(hào)文件要求）□有%（/份）0分□無10分同上10分11更新要點(diǎn)來源于：2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案（2012-03-06衛(wèi)生部網(wǎng)站頒發(fā)）2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表（草案，2012.8）12評(píng)分表主要檢查內(nèi)容變化注重專業(yè)化管理強(qiáng)調(diào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系的建設(shè)（感染科、臨床藥師制、臨床微生物）

檢查指標(biāo)更細(xì)化增加?？漆t(yī)院的指標(biāo)處方點(diǎn)評(píng)的量化要求更高如2011年要求簽訂責(zé)任狀，2012年進(jìn)一步要求：責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合2011年責(zé)任狀情況持續(xù)改進(jìn)對(duì)各臨床科室2011年責(zé)任狀完成情況有考核、有評(píng)估、有干預(yù)措施指標(biāo)要求更高，如微生物送檢率醫(yī)院住院患者使用率(不超過，％)門診處方比例(不超過，％)急診處方比例(不超過，％)使用強(qiáng)度(每百人天，DDD)綜合60204040口腔70205040腫瘤40101030兒童60255020精神病55105婦產(chǎn)60202040增加?？漆t(yī)院及急診抗菌藥使用指標(biāo)14對(duì)處方點(diǎn)評(píng)及處理提出更明確的要求2011組織藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物進(jìn)行處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，和相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核

2012每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)15例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

100分中微生物檢查相關(guān)內(nèi)容占21分（草案）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（18分）感染性疾病科建設(shè)（6分）臨床藥師制建設(shè)（6分）臨床微生物室建設(shè)（6分）161.2.1感染性疾病科建設(shè)。(6分)有獨(dú)立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。（2分）（查看醫(yī)院科室設(shè)置文件資料并現(xiàn)場(chǎng)查看，科室人員由人事部門提供材料。）感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的會(huì)診工作，有記錄。（2分）（醫(yī)院提供2月內(nèi)有相應(yīng)會(huì)診和記錄的病歷至少2份，少1份扣1分。）參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄。（2分）（參與抗菌藥物管理工作組工作或/和特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診等，查看文件、制度和資料。）171.2.2臨床藥師制建設(shè)。(6分)配備一定數(shù)量的臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名。（2分）（三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名，不足扣1分，無專業(yè)臨床藥師不給分。）臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并有記錄。（2分）（查資料或現(xiàn)場(chǎng)查看病歷，綜合評(píng)估給分。）參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作，如：抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估和會(huì)診，并有記錄。（2分）（查文件、制度和會(huì)診、會(huì)議記錄，只有文件制度不能提供參與工作的記錄扣1分。）181.2.3臨床微生物室建設(shè)。(6分)臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作，及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。（2分）（開展相關(guān)工作，及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，危急值及時(shí)報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。綜合評(píng)估，不能提供分級(jí)報(bào)告扣0.5分。）有專人負(fù)責(zé)與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供咨詢、培訓(xùn)等技術(shù)支持，有工作記錄。(2分)(有專人負(fù)責(zé)，并主動(dòng)積極與臨床溝通，能對(duì)有異義的或醫(yī)生解讀有困難的檢測(cè)結(jié)果主動(dòng)向主管醫(yī)生提醒或解釋；參與抗菌藥物管理工作組的工作，及時(shí)提供病原學(xué)監(jiān)測(cè)資料（病原分布構(gòu)成、耐藥性統(tǒng)計(jì)）。查醫(yī)院文件、制度和工作記錄，綜合評(píng)估給分。)使用量異常的抗菌藥物調(diào)查。(2分)（醫(yī)院提供資料，查看抗菌藥物管理工作組人員組成有無臨床微生物室負(fù)責(zé)人及工作組的工作記錄，如有該項(xiàng)工作內(nèi)容和記錄不扣分。）19例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

100分中微生物檢查相關(guān)內(nèi)容占21分（草案）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況（32分）

提高臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。（7分）

使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。（3分）使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（3分）越級(jí)使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好。（1分）20二、提高微生物送檢率的要求2011對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%

2012抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%

21例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

100分中微生物檢查相關(guān)內(nèi)容占21分（草案）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系（16分）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（8分）參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)。（3分）定期根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施。(3分)22三、抗菌藥物的分級(jí)管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：

非限制使用級(jí):經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用級(jí):經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用級(jí):具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物價(jià)格昂貴的抗菌藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第一章第6條23抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》第三章第24條24嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的