是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病課件

第七節(jié)肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或幾種病因長期或反復(fù)作用引起，病理變化有廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和偽小葉形成，肝臟逐漸變硬變形而發(fā)展為肝硬化。為我國常見病和主要死亡原因之一。臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥。第七節(jié)肝硬化是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或幾種病因1一、病因和發(fā)病機(jī)制病因較多，在我國以病毒性肝炎，尤其乙型肝炎引起者為主要原因。1、病毒性肝炎乙型、丙型

2、日本血吸蟲：慢性血吸蟲病、華支睪吸蟲病3、酒精中毒:長期大量飲酒、乙醇80g/日10年以上4、膽汁淤積：原發(fā)性、繼發(fā)性5、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征6、工業(yè)毒物或藥物7、其它：營養(yǎng)不良、代謝產(chǎn)物在肝臟沉積等。發(fā)病機(jī)制：廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)的形成、大量纖維結(jié)締組織增生。偽小葉形成使門靜脈和肝靜脈小支閉塞、扭曲、改道，門靜脈血流障礙，此外肝動脈、門靜脈之間短路形成使門靜脈壓力升高。一、病因和發(fā)病機(jī)制病因較多，在我國以病毒性肝炎，尤其乙型肝炎2肝硬化肉眼觀性狀肝硬化肉眼觀性狀3二、臨床表現(xiàn)病程緩慢，可達(dá)3—5年或更長。（一）代償期：癥狀輕且無特異性。疲乏無力、食欲減退，伴腹脹、惡心與輕微腹瀉。肝臟輕度腫大，質(zhì)變硬，脾輕度腫大。（二）失代償期：1、肝功能減退的表現(xiàn)：全身癥狀消化道癥狀出血傾向和貧血內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多雄激素減少致男性欲減退睪丸萎縮男性乳房發(fā)育毛發(fā)脫落，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)不孕；肝掌蜘蛛痣毛細(xì)血管擴(kuò)張；皮膚色素沉著；肝源性的糖尿??；繼發(fā)性的醛固酮和抗利尿激素增多致水鈉潴留、尿量減少、浮腫、腹水。二、臨床表現(xiàn)病程緩慢，可達(dá)3—5年或更長。4肝掌肝掌5蜘蛛痣蜘蛛痣6肝硬化患者的面色肝硬化患者的面色72、門靜脈高壓表現(xiàn)：脾腫大（輕、中度），脾功能亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立和開放：食管下端和胃底靜脈曲張；腹壁和臍周靜脈；痔靜脈擴(kuò)張。腹水：為肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，75%以上患者可發(fā)生腹水。發(fā)生原因主要為門靜脈高壓、低蛋白血癥，其它有肝淋巴液生成過多、激素滅活減弱、腎臟濾過減少等。3、肝臟觸診：早期表面光滑，肝質(zhì)地變硬，邊緣較薄表面尚平滑；晚期可觸及結(jié)節(jié)或觸不到。（三）并發(fā)癥：1、上消化道出血：最常見2、肝性腦病：最嚴(yán)重，為主要死亡原因。3、感染：4、功能性腎衰竭：又稱為肝腎綜合征。5、其它：惡化為肝癌、低鈉血癥、低鉀低氯血癥等。2、門靜脈高壓表現(xiàn)：8腹水形成的機(jī)理（1）門脈高壓>30-60cmH2O（2）血清白蛋白降低<30g/L血漿膠

體滲透壓降低（3）肝淋巴液生成過多（4）繼發(fā)性醛固酮增多（5）抗利尿激素增多（6）有效血容量不足腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮約5-10%可伴有胸水以右側(cè)胸水多見肝硬化腹水患者腹水形成的機(jī)理（1）門脈高壓>30-60cmH2O肝硬9肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者10實驗室檢查一、反映肝病病因的檢查病毒性肝炎乙型、丙型、丁型肝炎病毒標(biāo)志陽性酒精性肝?。貉錋LT低水平AST/ALT>1.0，血清線粒體AST同工酶（ASTm）/AST>20%，無黃疸，血GGT高于正常2.5倍，血色病血清鐵、鐵蛋白、載鐵蛋白飽和度增加，肝豆?fàn)詈俗冃裕邈~藍(lán)蛋白<20mg%或銅氧化酶<0.15光密度二、反映肝細(xì)胞損害程度的檢查

1.血清膽紅素

2.酶學(xué)檢查：ALT、AST增高AST/ALT>1.20~2.20提示肝壞死預(yù)后差。GGT、AKP增高

3.血清蛋白：白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比值降低或倒置。蛋白電泳γ-球蛋白增高，以IgG為主

酒精性肝硬化IgA↑

膽汁性肝硬化IgM↑

4.凝血酶原時間延長實驗室檢查一、反映肝病病因的檢查11實驗室檢查三、肝纖維化指標(biāo)單氨氧化酶（MAO）血清III型前膠原肽（PIIIP）增加.透明質(zhì)酸酶層連蛋白.纖維連接蛋白四、免疫功能檢查

1.細(xì)胞免疫T淋巴細(xì)胞數(shù)↓CD3、CD4、CD8細(xì)胞↓

2.體液免疫IgG、IgA↑

3.非特異性自身抗體抗核抗體抗平滑肌抗體抗線粒體抗體。五、其他

血常規(guī)貧血脾功能亢進(jìn)時三系減少

尿常規(guī)尿膽紅素尿膽原增加實驗室檢查三、肝纖維化指標(biāo)12腹水、影象學(xué)及內(nèi)鏡檢查五、腹水的檢查肝硬化漏出液肝硬化伴原發(fā)性腹膜炎滲出液或介于滲出與漏出之間肝硬化伴結(jié)核性腹膜炎滲出液血性腹水高度懷疑惡變六、影象學(xué)及內(nèi)鏡檢查1.B型超聲2.食道鋇透3.CT及MRI

4.放射性核素檢查5.內(nèi)鏡檢查6.腹腔鏡檢查

7.肝穿刺活組織檢查腹水、影象學(xué)及內(nèi)鏡檢查五、腹水的檢查13肝硬化超聲檢查圖象呈網(wǎng)狀的彌漫性增強(qiáng)實質(zhì)光區(qū)肝硬化超聲檢查圖象呈網(wǎng)狀的彌漫性增強(qiáng)實質(zhì)光區(qū)14X線及內(nèi)鏡檢查所示食道鋇透內(nèi)鏡檢查X線及內(nèi)鏡檢查所示食道鋇透內(nèi)鏡檢查15肝硬化的CT及MRI攝片肝硬化的CT及MRI攝片16硬化肝臟的的內(nèi)鏡及放射性核素檢查硬化肝臟的的內(nèi)鏡及放射性核素檢查17診斷依據(jù)1.病史病毒性肝炎、飲酒史等

2.肝功能減退和門靜脈高壓征的臨床表現(xiàn)

3.體檢肝質(zhì)地硬有結(jié)節(jié)

4.肝功能試驗和其他檢查有陽性發(fā)現(xiàn)

5.肝活組織檢查有假小葉形成診斷依據(jù)1.病史病18四、治療要點關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因和一般情況進(jìn)行治療，以緩解和延長代償期；失代償期主要是對癥治療，改善肝功能、搶救并發(fā)癥。（一）休息（二）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物。肝功損害嚴(yán)重者限制蛋白入量；腹水者限鹽；禁煙酒，避免堅硬、粗糙食物。（三）藥物治療：適當(dāng)選用保肝藥物。

1.保護(hù)肝細(xì)胞膜及促進(jìn)肝細(xì)胞再生

2.維生素類

3.促進(jìn)代謝藥物

能量合劑肌苷輔酶Q10等

4.利膽退黃熊去氧膽酸、強(qiáng)力寧四、治療要點關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因和一般情況進(jìn)行治療，以19（四）腹水治療1、限制鈉、水?dāng)z入；2、增加鈉、水排出：導(dǎo)瀉；腹腔穿刺放腹水；保鉀利尿劑：安體舒通劑量20-40mg3次/日

副作用高鉀血癥性激素樣副作用如男性乳房發(fā)育可用氨苯喋定代替

排鉀性利尿劑速尿劑量20-40mg1-3次/日

副作用不良反應(yīng)少易引起低血鉀3、腹水濃縮回輸。4、放腹水加輸注白蛋白：1500-3000ml/次3次/周

同時輸注白蛋白10-20g5、提高血漿膠體滲透壓：鮮血白蛋白血漿6、手術(shù)治療：腹腔頸靜脈分流

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugular

intrahepaticportosystemicshuntTIPS）

門脈高壓的手術(shù)治療肝移植術(shù)（四）腹水治療1、限制鈉、水?dāng)z入；20五、主要護(hù)理問題1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、體液過多：水腫、腹水3、有感染的危險4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血；肝性腦病；功能性腎衰竭。5、焦慮6