激素處方點評體系

糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用評價體系一、前言糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropinreleasinghormone,CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropichormone，AH)的分泌,H則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌.反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和H的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌H含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH,這是一個負(fù)反饋的過程保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡.內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高此外機體在應(yīng)激狀態(tài)下,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。11、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)中樞興奮作用其他（1促進(jìn)胃酸分泌(2）抑制松果體褪黑素的分泌;（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化.2、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變慢性運動系統(tǒng)損傷:如肌腱末端病腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、評價依據(jù)1《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201〕23號)2《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）3〔201028號)4《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷)5、藥品說明書2三、評價方法由藥劑科合理用藥點評小組根據(jù)點評依據(jù)結(jié)合醫(yī)囑信息實施評價。1準(zhǔn):抽取門(服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方或病例；2、評價頻率：1次/月；3、評價時間：每月日到月末;4、抽樣方法:隨機抽樣或全樣本抽樣；四、評價標(biāo)準(zhǔn)（一）適應(yīng)證不適宜1、處方藥品與臨床診斷不符：糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用,但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本病I尋常型銀屑病等。2、屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況:（1常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；（2）用于預(yù)防輸液反應(yīng)；()濫用于慢性疾??；4）局部治療濫用。例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。（二）遴選藥品不適宜1、藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的3（1）兒童：兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法（體表面積更佳、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（2）妊娠期婦女：大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素.特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用,例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療嚴(yán)重的妊娠皰疹妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。（3）哺乳期婦女：期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響.但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳,以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。2、藥品選擇與患者性別、年齡不符；3、有藥物禁忌的疾病史；(1)下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏;嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍;新近胃腸吻合術(shù)后;骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期;單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染；活動性肺結(jié)核；較嚴(yán)4重的骨質(zhì)疏松;若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病,挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物.（2硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用.4、未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種.按作用時間分類:可分為短效、中效與長效在12潑尼松龍甲潑尼龍作用時間多在12~36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36～54小時。(三）藥品劑型或給藥途徑不適宜1、藥品劑型不適宜；2、給藥途徑不適宜。未按照說明書用法給藥的；應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。(四）用法、用量不適宜51、療程過長或過短.不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于天.適用于危重癥病人的搶救,敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等.沖擊治療須配合其他有效治療措施可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療.()短程治療:療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。（3中程治療:療程個月以內(nèi).適用于病程較長且多器官受累性疾病如風(fēng)濕熱等生效后減至維持劑量,停藥時需要逐漸遞減。（4長程治療:療程大于3個月.適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡溶血性貧血系統(tǒng)性血管炎結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等維持治療可采用每日或隔日給藥,停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5)終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情6況下適當(dāng)增加劑量。2、給藥頻次不合理;3、給藥時間不適宜；如皮質(zhì)激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥療效較好。4、用藥劑量過大或不足：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用,應(yīng)按不同治療目的選擇劑量.一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況:()長期服用維持劑量：2。5-15。0mg/d；（3中等劑量:0。5—1。04）大劑量：大于1。0（5）沖擊劑量（以甲潑尼龍為例）7.—30。05、溶媒選擇不適宜；6、溶媒容量不適宜;7、不同適應(yīng)證用法用量不適宜；8、藥品停藥方法不適宜：糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。9、特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；10、無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素。7五）聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌1、同類藥物,相同作用機制的藥物合用；2、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；3藥配用時,能發(fā)生、淀產(chǎn)體變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；4、藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng);5、藥品配伍使治療作用過度增強,超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng),乃至危害病人等；6、藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。（)重復(fù)給藥1、同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方;2、含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用;3、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。（七）醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定;2、長程糖皮質(zhì)激素治療方案,需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；83緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激,但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程.五、附件（一）常用糖皮質(zhì)激素的作用強度、效價和等效劑量比對糖皮水鹽類 質(zhì)激素代謝 謝藥物別 受體的（比（）親和力 值)短氫化可的松1.00 1.0 1.0效可的松 0。01 0.8 0.8

等效用 劑量） （mg）1.0 20.000。8 250

血漿半作用持衰 期續(xù)時間（min）（h）90 8-1230 8-12潑尼松 0.05 0.8 4.0 3。5 0 60 12—36中潑尼松龍 2.20 0.8 4。0 4.0效甲潑尼龍 11。900。5 5。0 5.0

5。00200 12—364.00 180 12—36曲安龍 1.90 0 5。0 5.0 4。00＞200 12—3620。0—地塞松 7。10 0 30。0長 30.0

100—5 36—54300效倍他松 5.40 0

100—20030025035.00.60 36—54300注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計;等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計。二)不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物：1、排鉀利尿藥:這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托9拉塞米氯噻酮吲達(dá)帕胺氫氯噻嗪碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀,并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。2抗真菌藥兩性霉素為抗人體深部組織真菌感染的藥物,與糖皮質(zhì)激素類藥物合用會導(dǎo)致或加重低血鉀使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝,還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng).3藥糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。4抗菌藥氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用,同樣會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑,也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快.氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強氯霉素為肝藥酶抑制藥,抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān).5藥:布洛