糖尿病與神經(jīng)病變-糖尿病與神經(jīng)病變

糖尿病與神經(jīng)病變-糖尿病與神經(jīng)病變什么是周圍神經(jīng)病變？周圍神經(jīng)是連接腦脊髓和效應器官組織的傳導通路。周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)：神經(jīng)纖維+/-髓鞘。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/32周圍神經(jīng)功能運動神經(jīng)：傳遞腦的各種指令，通過骨骼肌收縮和舒張活動，完成機體各種活動。感覺神經(jīng)：感受各種外界刺激，并將其傳遞到脊髓和腦。植物神經(jīng)：調(diào)節(jié)各種內(nèi)臟活動：心臟、血壓、胃腸蠕動、二便感受和調(diào)節(jié)、性功能、唾液分泌、汗腺分泌、瞳孔的收縮和舒張等。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/33周圍神經(jīng)病是任何原因包括機械物理性的、毒物、化學性的、各種疾病性的因素，累及或損害周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)，造成功能障礙。臨床上出現(xiàn)肌肉萎縮、感覺障礙和植物神經(jīng)功能紊亂。周圍神經(jīng)病變的定義北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/34周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/35感覺異常癥狀：麻木，疼痛，燒灼感，串電感，蟻行感，發(fā)涼，木脹感，鞋底厚，踩棉花感，掉鞋，晚間走路不穩(wěn)體征：痛，溫，觸覺減退，痛覺過敏，音叉震動覺和關(guān)節(jié)位置覺減退，神經(jīng)根牽拉痛，神經(jīng)干壓痛。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/36運動障礙癥狀：四肢無力，肌肉萎縮，活動障礙，吞咽困難，言語不清，呼吸困難。體征：肌力減退，肌肉萎縮，肌張力低，肌束震顫，腱反射減低或消失。壓器多以四肢遠端重，或呈單神經(jīng)或神經(jīng)根分布?？沙霈F(xiàn)足下垂，跨越步態(tài)，腕下垂，爪狀手，猿手。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/37植物神經(jīng)功能障礙癥狀：皮膚發(fā)涼，多汗或少汗，皮膚干燥，顏色改變，皮膚潰瘍，暈厥，心慌，腹脹，腹瀉，尿便潴留。體征：皮膚變薄，顏色改變，干燥，皮溫低，潰瘍，色素沉著，關(guān)節(jié)畸形，體位性低血壓，心律失常，腸麻痹，尿潴留，瞳孔擴大或縮小，口眼干燥。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/38糖尿病神經(jīng)病的類型單神經(jīng)病顱神經(jīng)麻痹四肢單神經(jīng)或多發(fā)單神經(jīng)病胸腰神經(jīng)根病腰骶神經(jīng)根病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/39對稱性多發(fā)性神經(jīng)病遠端型感覺/植物神經(jīng)病遠端感覺運動神經(jīng)病植物神經(jīng)病糖尿病神經(jīng)病的類型北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/310急性神經(jīng)病急性痛性神經(jīng)病治療誘發(fā)性神經(jīng)?。焖倏蓮托陨窠?jīng)?。┨悄虿∩窠?jīng)病的類型北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/311慢性痛性神經(jīng)病最常見類型，往往是最早出現(xiàn)的神經(jīng)病，隱襲起病，慢性進展。感覺異常：麻木和抽痛通常是周圍神經(jīng)病的早期征象，它可能發(fā)生在非常小的范圍內(nèi)，比如足趾尖或足跟。

北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/312以后可能出現(xiàn)明顯的神經(jīng)痛，常常描述為燒灼感，閃電樣疼痛，嚴重的針刺樣疼痛，疼痛過敏，衣服接觸性疼痛，輕觸性疼痛，走路象赤腳走在熱沙子上，足發(fā)涼或發(fā)熱感，持續(xù)性鈍痛，小腿抽筋樣感覺。慢性痛性神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/313下肢出現(xiàn)早，癥狀重，上肢也可受累。白天現(xiàn)對輕，晚上疼痛加重，影響睡眠。

感覺減退：通常是全部感覺，包括皮膚的針刺覺、溫度覺、觸覺、振動覺、位置覺。容易造成皮膚損傷，潰瘍。慢性痛性神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/314肌肉無力比較輕，常為下肢遠端的輕度力弱。部分患者植物神經(jīng)紊亂。慢性痛性神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/315慢性感覺運動神經(jīng)病肌肉無力和感覺異常同時存在，慢性進展。四肢肌肉出現(xiàn)不同程度的無力和萎縮，以遠端為著。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/316可有四肢遠端疼痛麻木；也可以沒有主觀感覺癥狀，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)感覺減退；也可能表現(xiàn)為走路有踩棉花感，走路不穩(wěn)。常有皮膚營養(yǎng)障礙，伴或不伴有內(nèi)臟植物神經(jīng)障礙。慢性感覺運動神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/317自主神經(jīng)病（植物神經(jīng)?。┒喟橛胁煌潭鹊母杏X運動神經(jīng)障礙，也可以植物神經(jīng)癥狀為首發(fā)。10～15年病程的糖尿病患者中30%有臨床下植物神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，1%～5%的患者有臨床癥狀。

北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/318心血管：心血管反射異常，迷走神經(jīng)失支配表現(xiàn)安靜心率快。偶有體位性低血壓。生殖和泌尿：陽痿，偶有膀胱排空障礙。自主神經(jīng)?。ㄖ参锷窠?jīng)病）北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/319胃腸：不常見或間斷發(fā)作性，表現(xiàn)便秘，夜間腹瀉，胃麻痹。皮膚：多汗或少汗，皮膚血管，皮膚營養(yǎng)障礙。自主神經(jīng)病（植物神經(jīng)?。┍本┤鹁┨悄虿♂t(yī)院400-818-09992020/11/320顱神經(jīng)麻痹第3顱神經(jīng)（動眼神經(jīng)）麻痹最常見年齡大于50歲。突然發(fā)病。眶部疼痛，50%的患者沒有疼痛。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/321在1至幾天內(nèi)出現(xiàn)眼肌麻痹，眼瞼下垂，眼球歪斜位，復視，瞳孔不受累。在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸恢復。第7顱神經(jīng)（面神經(jīng)）麻痹的發(fā)生率比人群中高。顱神經(jīng)麻痹北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/322單神經(jīng)病/多發(fā)單神經(jīng)病四肢神經(jīng)受累，多急性發(fā)病，非對稱性麻木疼痛，肌肉無力，肌肉萎縮。常發(fā)生在容易受壓部位：正中神經(jīng)（腕管綜合癥），尺神經(jīng)（肘管綜合癥），脛后神經(jīng)（Tarsaltunnel綜合癥）。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/323軀干神經(jīng)?。ㄐ匮窠?jīng)根?。┸|干急性非對稱性疼痛，1個或多個胸神經(jīng)節(jié)段，疼痛為非放射性的或難于名狀的，皮膚節(jié)段性感覺過敏。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/324運動：腹壁肌肉無力，可以導致疝氣。相關(guān)因素：年齡大于50歲患者好發(fā)，部分患者伴有體重減輕。病程：1～2年自發(fā)緩解。軀干神經(jīng)?。ㄐ匮窠?jīng)根?。┍本┤鹁┨悄虿♂t(yī)院400-818-09992020/11/325腰骶神經(jīng)根病2型糖尿病多于1型，年齡>50歲，女性多見，突發(fā)非對稱性髖部、臀部和腿疼痛。下肢近端無力突出，遠端也可受累。感覺減退罕見。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/326在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進展，可起于一側(cè)下肢，在數(shù)天-數(shù)月內(nèi)累及對側(cè)肢體。相關(guān)因素：糖尿病控制不好，體重減輕，非胰島素依賴性糖尿病。鑒別診斷：腰骶神經(jīng)叢病，馬尾病變。腰骶神經(jīng)根病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/327急性痛性糖尿病神經(jīng)病急性出現(xiàn)燒灼樣疼痛，感覺過敏，足最好發(fā)，常累及整個下肢，晚上重，患者主訴象走在熱沙子上，腳腫大感，自腳向上放射串疼。檢查經(jīng)常出乎意料的感覺輕度障礙或正常，運動正常，但常常有踝反射降低或消失。神經(jīng)傳導速度正常或輕度異常。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/328急性快速血糖控制性痛性神經(jīng)病當口服降糖藥物使血糖得到快速控制時出現(xiàn)的急性痛性神經(jīng)病。表現(xiàn)為燒灼樣疼痛，麻木，感覺過敏，但是不伴有體重下降。感覺喪失輕度或正常，沒有運動受累。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/329神經(jīng)傳到正?；蜉p度異常。持續(xù)控制血糖，在10個月內(nèi)癥狀可完全消失。

急性快速血糖控制性痛性神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/330血糖控制不佳，近期開始胰島素治療，體重下降明顯。控制糖尿病，癥狀多在10個月內(nèi)完全消失，體重也會恢復。急性痛性糖尿病神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/331糖尿病性肌肉梗塞急性發(fā)病，年齡大于40歲，表現(xiàn)大腿的前面中部，偶有腓腸肌受累，局部疼痛、壓痛、腫脹，病程：在數(shù)周或數(shù)月吸收，但常有復發(fā)，復發(fā)率62%，可以反復發(fā)生數(shù)次，也可能發(fā)生在對側(cè)。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/332如何診斷周圍神經(jīng)病北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/333仔細的病史病人主訴，對疼痛性質(zhì)的描述，疼痛的規(guī)律，神經(jīng)性疼痛的分布范圍，夜間情況，加重的誘因，伴隨癥狀的描述運動功能植物神經(jīng)功能北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/334疼痛程度的評價神經(jīng)病程度的評價生活質(zhì)量評價仔細的病史北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/335臨床醫(yī)生檢查周圍神經(jīng)檢查：感覺、運動、反射、自主神經(jīng)。血管檢查：心理評價：北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/336注意：癥狀和體癥不一定平行，不要因為缺少體癥而忽略癥狀，也不能因為沒有癥狀而忽略檢查。臨床醫(yī)生檢查北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/337實驗室檢查神經(jīng)生理檢查：皮膚感覺定量測定皮膚交感反射皮膚血流測定肌電圖和神經(jīng)傳導速度

北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/338病理檢查：腓腸神經(jīng)皮膚神經(jīng)其他：糖尿病相關(guān)化驗，肝腎功能、血脂、維生素B12水平、放射影像等鑒別檢查實驗室檢查北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/339為什么發(fā)生周圍神經(jīng)病變？北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/340糖尿病神經(jīng)病危險因素年齡大肥胖糖尿病病程長血糖控制不好北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/341其他并發(fā)癥：糖尿病性高血壓，蛋白尿，視網(wǎng)膜病變高密度膽固醇水平降低，甘油三酯水平增加。糖尿病神經(jīng)病危險因素北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/342周圍神經(jīng)病發(fā)生機制高血糖醛糖還原酶糖代謝異常（山梨醇、肌醇、脂肪酸）胰島素樣生長因子微小血管病變神經(jīng)營養(yǎng)因子北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/343糖尿病神經(jīng)病的發(fā)生率糖尿病診斷時神經(jīng)病的發(fā)生率為7.5%；5年內(nèi)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率為4%～10%；25年內(nèi)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率為13％～15%；25年以上的糖尿病患者中神經(jīng)癥癥狀的發(fā)生率為50%；北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/344神經(jīng)病在糖尿病患者中的總體發(fā)生率為30%，平均發(fā)病時間為糖尿病后8年?？陀^的神經(jīng)異常（臨床和電生理檢查）發(fā)現(xiàn)65％～80%的糖尿病患者有周圍神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病的發(fā)生率北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/345糖尿病周圍神經(jīng)病與血糖水平和糖尿病病程不一定平行：有些患者以周圍神經(jīng)病為就診原因，有研究發(fā)現(xiàn)原因不明的周圍神經(jīng)病患者中有56%的患者有糖耐量的異?；蛱悄虿?。糖尿病神經(jīng)病的發(fā)生率北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/346一些糖尿病患者血糖控制良好，仍然合并有周圍神經(jīng)病。另一些病人卻反之。一個患者可以近表現(xiàn)一種類型的神經(jīng)病，也可能出現(xiàn)多種類型的神經(jīng)病。糖尿病神經(jīng)病的發(fā)生率北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/347如何預防和治療？北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/348治療控制血糖減小危險因素針對發(fā)病機制的治療神經(jīng)營養(yǎng)治療對癥治療避免其他神經(jīng)損傷原因避免神經(jīng)并發(fā)癥北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/349關(guān)鍵神經(jīng)病的早期診斷治療。將血糖控制在近于正常水平是治療神經(jīng)病的第一步，加強胰島素治療可以使周圍神經(jīng)病的發(fā)生率降低60%。病人教育和預防措施始終是治療神經(jīng)病發(fā)癥和減少截肢率的最好辦法。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/350針對發(fā)病機制的藥物醛糖還原酶抑制劑（Aldosereductaseinhibitor）：Zenarestat唐林臨床試驗證明可以改善糖尿病神經(jīng)病患者的神經(jīng)傳導速度和神經(jīng)形態(tài)。歐美的臨床試驗均不理想，日本有結(jié)果顯示有效?？寡趸瘎赫诙鄧遗R床試驗。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/351B族維生素治療維生素B1維生素B6維生素B12彌可保北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/352神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)生長因子：神經(jīng)生長因子選擇性作用于小纖維感覺和植物神經(jīng)元，因而被用于治療糖尿病神經(jīng)病，臨床試驗可以減輕神經(jīng)性疼痛癥狀，確定的療效有爭議。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/353VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)基因移植治療糖尿病神經(jīng)?。壕植孔⑸?，改善下肢微循環(huán)障礙，正在I/II期臨床試驗。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/354神經(jīng)疼的治療藥物治療：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等解痙藥：加巴噴?。╣abapentin）,拉莫三嗪（lamotrigine）,卡馬西平（carbamazepine）抗節(jié)律紊亂藥：美西律（Mexilitene）、利多卡因（lignocaine）北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/355NMDA受體拮抗劑：Dextromethorphan是低親和力性NMDA受體阻斷劑。少量臨床實驗證明有效。非甾體類消炎藥很少有實驗證明要有效。Neurokinin受體拮抗劑：Lanepitant是一種選擇性NK-1拮抗劑，對于持續(xù)性疼痛有效，但對糖尿病性還缺少試驗。Opioid-like藥物。神經(jīng)疼的治療北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/356紅辣椒素：紅辣椒中提取的自然膠質(zhì)，它可以耗竭傳入神經(jīng)的P物質(zhì)，從而減輕局部疼痛。紅辣椒素副作用很少，但是經(jīng)常使用會造成局部灼傷，刺痛，皮膚發(fā)紅，蝎刺樣疼痛。通常在應用2周以上開始起效，4～6周療效最大，每日局部涂抹3～4次（0.075%）。Op-sitefilm局補貼可以減輕疼痛，減少痛敏感。作用機制可能是作為外界刺激的屏障。表面止痛治療：北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/357神經(jīng)刺激治療：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸電脊髓刺激：將電極植入胸或腰椎間盤，刺激內(nèi)原性嗎啡類物質(zhì)的產(chǎn)生。咨詢和心理治療非藥物性止痛治療北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/358糖尿病神經(jīng)病的并發(fā)癥糖尿病足：糖尿病神經(jīng)病是截肢的獨立危險因素，糖尿病神經(jīng)病患者中有15%有可能會截肢，在非外傷性截肢患者中糖尿病神經(jīng)病占50％～75%。北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/359Charcot關(guān)節(jié)感覺運動障礙植物神經(jīng)：糖尿病植物神經(jīng)病是危及生命的重要原因，在5～10年內(nèi)的死亡率達25％～50%。糖尿病神經(jīng)病的并發(fā)癥北京瑞京糖尿病醫(yī)院400-818-09992020/11/360Cha