椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥

椎管內(nèi)阻滯嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科吳長毅CASE42Y，M，173cm，72kg，開腹膽囊切除術(shù)硬膜外麻醉（T7–T8），右腿短暫刺痛2%利多卡因（5ml+15ml），T4手術(shù)順利，術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管P5：右腿麻木、無力（2/5），累及左腿（4/5）；深反射亢進(jìn)；巴彬斯基征陽性；尿失禁和便秘；左腿位置覺受損CT、MRI、運動誘發(fā)電位檢查脊髓炎（地塞米松、γ-球蛋白）CASECASEM2：癥狀無改善MRI：T2信號像（

T6-T7高信號損害）；T1信號像（

T6-T7等信號損害）；增強(qiáng)MRI：髓內(nèi)環(huán)形增強(qiáng)。CASE

Figure1A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsahyperintenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.B)SagittalT1-weightedMRIimageofthethoracicspineshowsanisointenselesionexpandingthecordattheT6-7spinallevel.C)CoronalT1-weightedMRIshowsaring-likeenhancingintramedullarylesion(16×7×6mm)withgadolinium.CASE腦脊液檢查及培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗、胸片脊髓梗死、髓內(nèi)炎性肉芽腫、髓內(nèi)占位地塞米松、抗病毒、康復(fù)訓(xùn)練CASEM3：神經(jīng)功能突然惡化，感覺損害平面至T5，右下肢肌力（

0/5），左下肢肌力（

2/5）MRI：髓內(nèi)損害擴(kuò)大CASE

Figure2A)SagittalT2-weightedMRIimageofthethoracicspineatthetimeofneurologicdeteriorationshowsanincreaseinthesizeofthelesion.B)CoronalT1-weightedMRIshowsanenlargedring-likeenhancingintramedullarylesion(40×10×7mm)withgadolinium.急診手術(shù)治療術(shù)后病理報告CASEFigure3Histologicalexaminationshowingepithelioidcells,lymphocytes,andLangerhansgiantcellsindicativeoftuberculoma(hematoxylin-eosin,originalmagnification×10).CASE持續(xù)6月抗結(jié)核（利福平、異煙肼和吡嗪酰胺）1.5Y：運動、感覺功能改善，輔助步行；可自主控制排尿CASE髓內(nèi)結(jié)核導(dǎo)致患者術(shù)后截癱術(shù)后神經(jīng)損害考慮并存疾病MRI很難鑒別脊髓缺血、脊髓炎及髓內(nèi)占位WuC,ZhangY,XuJ.BMCAnesthesiol,2014,14:100.發(fā)生率椎管內(nèi)阻滯永久性神經(jīng)損害的發(fā)生率：1:2.4萬~1:5.0萬截癱或死亡發(fā)生率：1:5.6萬~1:14萬CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.病因脊髓硬膜外血腫（SpinalEpiduralHaematoma，SEH）脊髓硬膜外膿腫（SpinalEpiduralAbscess，SEA）脊髓缺血梗死（SpinalcordIschaemia/Infarction，SCI）神經(jīng)損傷（Nervedamage）脊髓硬膜外血腫—危險因素病人因素高齡女性，主要是絕經(jīng)后女性凝血功能障礙脊髓病理學(xué)改變：強(qiáng)直性脊柱炎，骨質(zhì)疏松癥，脊髓腫瘤和脊柱骨折脊髓硬膜外血腫—危險因素手術(shù)因素膿毒癥相關(guān)急診手術(shù)骨科手術(shù)藥物因素抗凝治療雙重抗血小板治療脊髓硬膜外血腫—危險因素麻醉因素多次操作穿刺針或?qū)Ч苎居材ね鈱?dǎo)管置入/拔除脊髓硬膜外血腫—臨床表現(xiàn)神經(jīng)根性背痛，迅速發(fā)生的感覺、運動障礙，尿潴留報道顯示僅1/3患者出現(xiàn)背痛，警惕下肢無力約1/2硬膜外血腫發(fā)生在導(dǎo)管拔除后，甚至在拔除后12hVandermeulenEP,AkenHV,VermylenJ.Anesthesia&Analgesia1994;79:1165-77.SandhuH,Morley-ForsterP,SpadaforaS.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2000;25:72-5.脊髓硬膜外血腫—預(yù)后神經(jīng)并發(fā)癥中硬膜外血腫預(yù)后最差若懷疑發(fā)生硬膜外血腫，應(yīng)立即行MRI檢查預(yù)后主要指標(biāo)硬膜外血腫形成和神經(jīng)外科干預(yù)時間運動障礙嚴(yán)重程度血腫大小脊髓硬膜外血腫—預(yù)后預(yù)后較差與診斷延遲及處理不當(dāng)有關(guān)下肢無力仍持續(xù)硬膜外輸注藥物未能及時尋求神經(jīng)外科幫助醫(yī)療條件受限如不能及時實施MRI檢查脊髓硬膜外血腫—預(yù)警征象下肢無力胸段硬膜外阻滯患者發(fā)生顯著運動阻滯異常顯著運動阻滯，包括單側(cè)阻滯硬膜外輸注中發(fā)生顯著進(jìn)行性運動阻滯運動阻滯不消退，甚至停止硬膜外輸注后顯著運動阻滯停止硬膜外輸注，重啟后再發(fā)顯著運動阻滯

脊髓硬膜外膿腫—危險因素患者因素免疫抑制——糖尿病、產(chǎn)褥期、靜脈藥物濫用、HIV感染、長期激素治療、惡性腫瘤、酒精依賴、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性腎病脊椎退行性病變——脊柱骨關(guān)節(jié)炎脊髓硬膜外膿腫—危險因素醫(yī)源性因素脊柱正常解剖破壞——多次穿刺、脊柱手術(shù)、多次硬膜外激素注射等硬膜外導(dǎo)管留置少于48h是否可導(dǎo)致感染尚不明確硬膜外導(dǎo)管留置超過5d感染風(fēng)險顯著增加BeaudoinMG,KleinL.AnaesthesiaandIntensiveCare1984;12:163-4.SchugSA,TorrieJJ.Pain1993;55:387-91.脊髓硬膜外膿腫—感染源皮膚血液注射器局麻藥硬膜外導(dǎo)管三聯(lián)征背痛發(fā)熱神經(jīng)功能障礙脊髓硬膜外膿腫—臨床表現(xiàn)脊髓硬膜外膿腫—臨床表現(xiàn)常見癥狀：背痛（72%）、神經(jīng)根痛（47%）、肢體無力（35%）、感覺障礙（23%）、膀胱或腸道功能障礙（30%）和癱瘓（21%）；不一定存在發(fā)熱。JoshiSM,Hat?eldRH,MartinJ,TaylorW.Spinalepiduralabscess:adiagnosticchallenge.BritishJournalofNeurosurgery2003;17:160-3.脊髓硬膜外膿腫—輔助檢查血液學(xué)檢查：WBC增多、血沉增快和C-反應(yīng)蛋白升高血液培養(yǎng)：金葡菌和鏈球菌，少見支原體、真菌和寄生蟲也有報道MRI推薦用于脊髓感染檢查，部分患者可采用高分辨率CT脊髓造影術(shù)作為替代。Royakkers等主張，硬膜外阻滯后出現(xiàn)背痛合并局部或全身感染證據(jù)，無論有無神經(jīng)功能障礙，均進(jìn)行MRI檢查。RoyakkersAANM,WilligersH,VanDerVenAJ,etal.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2002;46:611-5.脊髓硬膜外膿腫—治療可疑患者應(yīng)立即拔出硬膜外導(dǎo)管并進(jìn)行尖端培養(yǎng)早期手術(shù)減壓和適當(dāng)抗生素治療在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報告之前抗金葡菌治療脊髓硬膜外膿腫—治療需長期抗菌治療，無需外科手術(shù)輕度或無神經(jīng)功能障礙復(fù)合多種疾病，手術(shù)干預(yù)風(fēng)險高癱瘓持續(xù)大于24h結(jié)核感染脊髓硬膜外膿腫—預(yù)后約25%患者發(fā)生永久性嚴(yán)重神經(jīng)功能損害術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)——主要預(yù)測指標(biāo)神經(jīng)癥狀大于36h，運動障礙老年患者GrieveJP,AshwoodN,O'NeillKS,MooreAJ.EuropeanSpineJournal2000;9:67-71.脊髓缺血梗死罕見神經(jīng)并發(fā)癥（開胸和主動脈手術(shù)）血管外科手術(shù)時椎管內(nèi)阻滯英國發(fā)生率為1:17萬，所有報告的病例均為圍術(shù)期硬膜外阻滯（發(fā)生率：1:2.45萬）CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179-90.脊髓缺血梗死—危險因素患者因素高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)椎管順應(yīng)性降低：椎管狹窄、椎間盤突出、硬膜外脂肪組織過多、脊髓腫瘤、黃韌帶肥厚、硬膜外血腫和硬膜外膿腫的壓迫效應(yīng)脊髓缺血梗死—危險因素患者因素血管疾?。簞用}粥樣硬化、動脈瘤、血管炎、動靜脈畸形手術(shù)因素主動脈手術(shù)、開胸術(shù)、脊柱手術(shù)（由于牽引、手術(shù)直接刺激、主動脈夾閉、腹膜后或椎旁切開術(shù)導(dǎo)致血管受壓）脊髓缺血梗死—危險因素圍術(shù)期事件硬膜外輸注時加入腎上腺素、硬膜外輸注壓過大、低血壓、脊柱前曲過度體位、椎間孔注射人體研究已經(jīng)證實硬膜外局麻藥中加入腎上腺素和高容量硬膜外輸注引起的壓力過高影響脊髓血供NealJM.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2003;28:124-34.RamsayM,RobertsC.Anesthesia&Analgesia1991;73:668.脊髓缺血梗死—臨床表現(xiàn)脊髓循環(huán)受影響部位、脊髓受累節(jié)段和灌注不足持續(xù)時間脊髓前動脈梗死（脊髓前動脈綜合征）—最常見的類型。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)表現(xiàn)及MRI結(jié)果脊髓MRI表現(xiàn)并不顯示任何根性改變，尤其是在梗死消退階段TubbsRS,BlouirMC,RomeoAK,etal.BritishJournalofNeurosurgery2011;25:666-70.WeidauerS,NichtweissM,LanfermannH,etal.Neuroradiology2002;44:851-7.脊髓缺血梗死—治療無有效治療措施激素、抗凝和抗血小板治療對延遲缺血進(jìn)展無效deSezeJ,StojkovicT,BreteauG,LucasC,Michon-PasturelU,GauvritJ-Y,etal.Acutemyelopathies.Brain2001;124:1509e21.脊髓缺血梗死—預(yù)后脊髓前角缺血預(yù)后差，常導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺陷單側(cè)梗死長期預(yù)后較雙側(cè)好高齡、女性、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙與長期預(yù)后不佳有關(guān)KumralE,PolatF,GüllüogluH,Uzunk?prüC,TuncelR,Alpayd?nS.EuropeanJournalofNeurology2011;18:232-9.NedeltchevK,LoherTJ,StepperF,Arnold