提高助產(chǎn)技術(shù) 保障母嬰安全課件

提高助產(chǎn)技術(shù)保障母嬰安全科爾沁區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科薄曉紅

提高助產(chǎn)技術(shù)保障母嬰安全科爾沁區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科1目錄一、內(nèi)診檢查二、產(chǎn)鉗術(shù)三、臀助娩術(shù)四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)五、面先露的處理六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)七、肩難產(chǎn)八、危重癥中容易出現(xiàn)和被忽略的常見問題九、剖宮產(chǎn)常遇到的問題十、羊水栓塞的早期識別及早期處理目2一、內(nèi)診檢查1、宮頸：宮頸評分——軟硬、長度、位置、擴(kuò)張情況、先露部的位置。2、先露：是什么？方位、胎胞、索條樣物？搏動3、若要人工破膜，一定要在宮縮間歇時進(jìn)行，一定要記錄，而且要描述羊水性狀、羊水量、產(chǎn)婦無不適。4、骨產(chǎn)道：入口狹窄——試產(chǎn)或不能經(jīng)陰道分娩中骨盆狹窄——可以試產(chǎn)出口狹窄——最被動得陰道分娩一、內(nèi)診檢查1、宮頸：宮頸評分——軟硬、長度、位置、擴(kuò)張情況3內(nèi)診檢查

入口：前后徑（11cm）、橫徑（13cm）、斜徑（12.75cm）跨恥征、外測量中盆骨：坐骨棘間徑10cm——重要徑線坐骨棘是否突出坐骨切跡容納程度能否觸到骶骨岬出口：前后徑（11.5cm）、橫徑（9cm）、前矢狀徑（8.5cm）、骶骨弧度、尾骨活動度，是否有畸形愈合。

內(nèi)診檢查入口：前后徑（11cm）、橫徑（13cm）、斜4內(nèi)診檢查骨盆軸：為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，向下向后——向下——向下向前骨盆傾斜度：直立位，入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度，傾斜過大，影響銜接和娩出骨盆底組織：陰道前壁短后壁長、粘膜皺壁展平、肛提肌向下向兩側(cè)擴(kuò)展、肌纖維拉長，使厚約5cm的會陰體變成2——4mm以利胎兒通過。內(nèi)診檢查骨盆軸：為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，向下向后——5二、產(chǎn)鉗術(shù)低位產(chǎn)鉗：胎兒頭皮已在陰道口顯露，但要除外水腫，應(yīng)觸及及骨質(zhì)部分的位置。中位產(chǎn)鉗：骨質(zhì)部已達(dá)坐骨棘水平或稍下。高位產(chǎn)鉗：已不主張應(yīng)用，由剖宮產(chǎn)取代。

二、產(chǎn)鉗術(shù)低位產(chǎn)鉗：胎兒頭皮已在陰道口顯露，但要除外水腫，應(yīng)6評估要點(diǎn)位置：一般骨盆深度約10cm，入口平面至坐骨棘水平及坐骨棘水平至出口平面各約為5cm，故伸指入陰道內(nèi)觸及胎頭骨質(zhì)部距陰道口2cm左右，實(shí)行產(chǎn)鉗術(shù)應(yīng)無障礙。胎方位：判斷要準(zhǔn)確一觸可及大囟門提示為枕后位，但顱骨重疊、頭皮水腫時會影響其準(zhǔn)確性。伸手觸摸耳廓、前后擺動，仔細(xì)體會耳廓所指方向。胎兒大?。?500g以下評估要點(diǎn)位置：一般骨盆深度約10cm，入口平面至坐骨棘水平及7提高助產(chǎn)技術(shù)保障母嬰安全課件8提高助產(chǎn)技術(shù)保障母嬰安全課件9產(chǎn)力評估產(chǎn)力評估：適時加強(qiáng)宮縮、增強(qiáng)體力準(zhǔn)備工作：溝通簽字、導(dǎo)尿、麻醉、足夠大的會陰側(cè)切術(shù)、聽胎心產(chǎn)力評估產(chǎn)力評估：適時加強(qiáng)宮縮、增強(qiáng)體力10實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)的要點(diǎn)宮縮間歇時置入產(chǎn)鉗，先左后右，合攏鉗柄，檢查產(chǎn)鉗與胎頭之間是否夾持軟組織宮縮時依照分娩機(jī)轉(zhuǎn)及胎方位牽拉枕前位：向下向外——先露撥露時——向上牽拉枕后位：水平位——前額及鼻根部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時——抬高，讓枕部娩出——向下牽拉慢、柔是重點(diǎn)，不能粗暴、強(qiáng)行牽拉、一次不成功，松扣，等待下一次宮縮再牽拉。實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)的要點(diǎn)宮縮間歇時置入產(chǎn)鉗，先左后右，合攏鉗柄，檢查11三、臂助娩術(shù)分類：良好俯曲中立位過度仰伸極度仰伸三、臂助娩術(shù)分類：12三、臂助娩術(shù)做X線檢查，并建議過度仰伸時采取剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭過度仰伸時，胎兒常伴有脊髓損傷、椎骨損傷、宮內(nèi)死亡胎頭過度仰伸的臂產(chǎn)式在分娩過程中由于牽拉和扭轉(zhuǎn)可引起各種脊髓損害在胎頭伸展期間，通過枕骨大孔時，環(huán)椎后弓的反向翻轉(zhuǎn)可引起兩側(cè)椎動脈壓縮，雙側(cè)椎動脈壓縮可使腦干、中腦深后部和頸部上段脊髓的循環(huán)受到障礙。三、臂助娩術(shù)做X線檢查，并建議過度仰伸時采取剖宮產(chǎn)術(shù)13三、臂助娩術(shù)評估體重：3500g以下評估骨、軟產(chǎn)道評估體力、產(chǎn)力堵臀：有松有馳，勢不可擋牽拉：邊牽拉邊旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)成胎背朝上（枕前位），肩胛顯露時經(jīng)一側(cè)腋窩貓洗臉先后娩出雙上肢娩出胎頭：騎跨、扣嘴、向下——胎體上舉——娩出下頜、口、鼻、眼、額堵臀到位，使宮口及軟產(chǎn)道充分?jǐn)U張按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)牽拉術(shù)者和助手配合默契做好新生兒搶救。復(fù)蘇準(zhǔn)備工作三、臂助娩術(shù)評估體重：3500g以下14四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)

現(xiàn)在大多用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于胎頭浮動，壓迫或下推宮底仍不易取出抬頭時，陰道分娩中很少用到個別情況下術(shù)者和助手配合不默契，使胎體自動旋轉(zhuǎn)成橫位，不得不行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)。區(qū)別胎手和胎足：腳后跟、手指長細(xì)，足趾短齊若抓錯腿甚至拉出一只手來，無需還納，只需繼續(xù)尋找胎足即可。四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)現(xiàn)在大多用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于胎頭浮動，壓迫或下15四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)要點(diǎn):要求子宮完全松弛或?qū)m縮間歇期，麻醉狀態(tài)下伸手入宮腔內(nèi)，尋抓胎足間接法：沿胎兒側(cè)面小肢體摸至胎臀——大腿——胎足直接法：伸手至胎腹前方——胎足四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)要點(diǎn):16五、面先露以顏面先露時稱為面先露特點(diǎn)：以頦骨為指示點(diǎn)均在臨產(chǎn)后發(fā)生胎頭過度仰伸頦后位不能經(jīng)陰道分娩五、面先露以顏面先露時稱為面先露17五、面先露面與臀的區(qū)別（口與肛門的區(qū)別）1、口與兩個顴骨突出點(diǎn)呈倒三角形排列肛門與兩個坐骨結(jié)節(jié)呈直線排列2、手指入肛門后可有括約感，帶出糞便3、B超協(xié)助診斷:頦后位為什么不能經(jīng)陰道分娩？已極度仰伸的胎頭大部分嵌頓在恥骨聯(lián)合后上方，不能再仰伸，也不能再俯屈五、面先露面與臀的區(qū)別（口與肛門的區(qū)別）18六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)重點(diǎn)預(yù)防1、不要用力擠壓子宮底或牽拉臍帶2、在實(shí)施人工剝離胎盤時應(yīng)避免牽動子宮壁臨床表現(xiàn)1、疼痛2、出血3、感染4、休克

六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)重點(diǎn)預(yù)防19六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)步驟將內(nèi)翻的子宮握在手中沿子宮頸口內(nèi)側(cè)均勻地施用壓力，徐徐上舉，使接近子宮頸部分最先還納，腔內(nèi)的手呈握拳式壓抵宮底，逐漸完全復(fù)位加強(qiáng)子宮收縮胎盤未剝離者，一般宜于子宮復(fù)位后在徒手剝離，若因胎盤附著于宮體而造成復(fù)位困難時，應(yīng)先剝離胎盤。六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)步驟20七、肩難產(chǎn)目的認(rèn)識導(dǎo)致肩難產(chǎn)的易感因素學(xué)習(xí)系統(tǒng)地處理肩難產(chǎn)（HELPERR）熟識常用的肩難產(chǎn)處理方法七、肩難產(chǎn)目的21七、肩難產(chǎn)定義一側(cè)胎肩（極少情況下是兩側(cè)）嵌頓于骨盆邊緣前肩被擠壓與恥骨聯(lián)合（較少見）或后肩被擠壓與骶岬自胎頭娩出至胎兒完全娩出時間大約60秒發(fā)生率：體重2.5——4公斤的新生兒占0.3%體重4——4.5公斤的新生兒占5——7%超過百分之五十的肩難產(chǎn)發(fā)生于體重少于4公斤的新生兒七、肩難產(chǎn)定義22七、肩難產(chǎn)

并發(fā)癥母親軟組織損傷括約肌損傷產(chǎn)后出血子宮破裂膀胱損傷恥骨聯(lián)合分離感染肛瘺

新生兒臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷胎兒死亡七、肩難產(chǎn)并發(fā)癥23七、肩難產(chǎn)預(yù)防預(yù)約剖宮產(chǎn)不是絕對的預(yù)防措施血糖控制體重控制：懷孕前及懷孕后選擇第二產(chǎn)程的體位娩出抬頭與胎肩的連貫性先兆胎頭緩慢娩出會陰部難以胎頭掠過海龜征：胎頭回縮到陰道胎頭未見外旋轉(zhuǎn)在正常牽引下胎肩未能下降七、肩難產(chǎn)預(yù)防24七、肩難產(chǎn)

H=Help(求助)根據(jù)單位指引適當(dāng)?shù)闹獣?至5名助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生兒科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生

E=Episiotomy(會陰切開術(shù))肩難產(chǎn)不是軟組織引起的問題根據(jù)臨床判斷運(yùn)用會陰切開術(shù)使用旋轉(zhuǎn)法或后臂娩出前應(yīng)考慮七、肩難產(chǎn)H=Help(求助)25L=Legs(屈大腿法)產(chǎn)婦平躺，髖部離開原位，極度屈曲，雙膝貼向胸部效果：恥骨聯(lián)合向上旋轉(zhuǎn)拉直腰骶角增加骨盆的前后徑彎曲胎兒的脊柱而釋放受壓的前肩此法能有效地解決40%以上的肩難產(chǎn)L=Legs(屈大腿法)產(chǎn)婦平躺，髖部離開原位，極度屈26P=Pressrre﹙恥骨上加壓法﹚手勢仿似心肺復(fù)蘇法推動肩胛骨后方，使胎兒雙肩內(nèi)收以取得一個較小的徑線推動力可以是持續(xù)性或帶搖晃性應(yīng)用屈大腿法同時進(jìn)行可嘗試30至60秒P=Pressrre﹙恥骨上加壓法﹚手勢仿似心肺復(fù)蘇法27E=Enter旋轉(zhuǎn)法Rubin二法先觸及前肩的后方推動肩胛骨后方，使胎兒雙肩內(nèi)收并將胎肩推離中線至側(cè)面應(yīng)與屈大腿法同時進(jìn)行WoodsScrewF法與Rubin二法同時進(jìn)行與另外的手觸及后肩的前方將后肩推離中線至側(cè)面反向法觸及后肩的后方跟WoodsScrewF法的方向相反，推動肩胛骨后方，使后肩推離中線至側(cè)面E=Enter旋轉(zhuǎn)法Rubin二法28后臂娩出沿著胎兒的骨一直到肘部在肘前窩施加壓力使胎兒前臂彎曲并能觸及拉動前臂并劃過胸部娩出可能會導(dǎo)致胎兒鎖骨或肱骨骨折后臂娩出沿著胎兒的骨一直到肘部29四肢著地法協(xié)助產(chǎn)婦雙后或雙膝撐地骶骨關(guān)節(jié)的屈曲能使骨盆邊緣的前后徑增加1---2公分重力能幫助后肩下降到骶岬的下方使用正常的牽引娩出后肩可配合旋轉(zhuǎn)法同時進(jìn)行四肢著地法協(xié)助產(chǎn)婦雙后或雙膝撐地30其他解決肩難產(chǎn)的辦法鎖骨切斷法胎頭復(fù)位法腹部救援其他解決肩難產(chǎn)的辦法鎖骨切斷法31病歷書寫肩難產(chǎn)的病例報告需謹(jǐn)慎處理病理報告可作為臨床檢討及評核肩難產(chǎn)常引起法制訴訟病歷書寫肩難產(chǎn)的病例報告需謹(jǐn)慎處理32小結(jié)1、屈大腿法2、壓前肩法﹙心臟按壓﹚3、四肢著地法4、旋肩法5、牽引后壁娩后肩法6、﹙還納后剖宮產(chǎn)術(shù)﹚7、斷鎖骨法-------肩難產(chǎn)的處理關(guān)鍵在于：預(yù)防和預(yù)測小結(jié)1、屈大腿法33八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題1、出血量估計不足產(chǎn)后出血容易診斷，但臨床上目測陰道流血量的估計往往偏少，尤其是剖宮產(chǎn)較客觀檢測出血量的方法：稱重法：將分娩后所用輔料稱重減去分娩前輔料重量，為失血量容積法：用專用產(chǎn)后接血容器，將所收集的血用量杯測量面積法：將血液濅濕的面積按10㎝ⅹ10㎝=10ML以上三種方法可因不同的檢測人員而出現(xiàn)誤差八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題1、出血量估計不足34八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題2、產(chǎn)后出血沒有找到真正的原因雖然臨床上最常見的出血原因?yàn)閷m縮乏力，但經(jīng)過處理后仍有陰道流血時應(yīng)考慮其它因素，不能一味的促進(jìn)子宮收縮子宮破裂按子宮乏力處理軟產(chǎn)道損傷，血腫按宮縮乏力處理縮宮素最大用量60M欣母沛2000ug／8支產(chǎn)后出血治療過程中應(yīng)注意：2個100：即宮縮壓、心率

2個30：即尿量、紅細(xì)胞壓積產(chǎn)后出血處理的基本原則：預(yù)防在先、先簡再繁先無創(chuàng)、后有創(chuàng)盡可能保留生育功能圍死亡期子宮切除無意義八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題2、產(chǎn)后出血沒有找到真35八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題3、不能準(zhǔn)確評估胎兒體重4、準(zhǔn)確評估胎兒體重對于降低和避免產(chǎn)婦及新生兒損傷起著至關(guān)重要的作用，同時也決定著分娩方式的選擇。評估體重過大：增加剖宮產(chǎn)率評估4000g實(shí)際3400g評估體重過?。涸黾雨幍婪置滹L(fēng)險如：肩難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷評估3800g實(shí)際4300g八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題3、不能準(zhǔn)確評估胎兒體36八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題掌握評估體重的方法：宮高*腹圍+200宮高*腹圍*1.0760.9*宮高*腹圍+5000.3*宮高*腹圍+2900123*宮高+20*腹圍-2700155*﹙宮高-N﹚N=11先露定，N=13先露浮超聲各徑線對照表考慮巨大兒：BPD+FL〉17、宮高*腹圍〉140體重增加12.5㎏誤差;500g,臨床要求200g多次，多位醫(yī)生評估，憑借經(jīng)驗(yàn)八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題掌握評估體重的方法：37八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題4、不規(guī)范應(yīng)用縮宮素不規(guī)范應(yīng)用縮宮素導(dǎo)致的嚴(yán)重后果：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、子宮強(qiáng)直收縮、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、DIC、產(chǎn)婦死亡等----杜絕無指征應(yīng)用縮宮素規(guī)范應(yīng)用縮宮素從小劑量開始：2.5u+5%GG500ml8滴∕分，15分鐘內(nèi)調(diào)至有效劑量，即縮宮素為40秒∕2—3分鐘，縮宮素壓力不超60mmHg調(diào)整滴數(shù)：一般不超過10mu∕min﹙16D∕M﹚調(diào)整濃度：5%GG500ml+5U滴速減半最大增至20mu∕min﹙32D∕M﹚專人陪護(hù)、嚴(yán)密觀察引產(chǎn)中禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用藥警惕過敏反應(yīng)宮縮過強(qiáng)是及時停止縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題4、不規(guī)范應(yīng)用縮宮素38八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題5、不規(guī)范引產(chǎn)術(shù)無指征方法不當(dāng)，如口服米索、蓖麻油煎蛋、水囊引產(chǎn)、靜點(diǎn)縮宮素過度人為干預(yù)6、關(guān)于無指征剖宮產(chǎn)術(shù)沒有醫(yī)學(xué)指征不做化驗(yàn)檢查不簽署知情同意書急于求成病歷記錄不完善7、關(guān)注高齡、多孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、巨大兒、瘢痕子宮、雙胎非真正意義的經(jīng)產(chǎn)婦往往有合并癥，如妊高癥、糖尿病、肥胖、巨大兒自身機(jī)體各臟器功能差，如同機(jī)器一樣子宮已“久經(jīng)考驗(yàn)”，終有不行之時瘢痕子宮增加陰道分娩風(fēng)險，子宮破裂的風(fēng)險，增加手術(shù)難度，增加再次妊娠需處理時的難度八、危重癥中容易出現(xiàn)或被忽略的常見問題5、不規(guī)范引產(chǎn)術(shù)39九、剖宮產(chǎn)術(shù)常遇到的問題1、入腹困難，損傷膀胱、腸管、血管2、取頭困難，不論先露為臀或頭（枕后位）剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗、壓腸板、換位換手3、血腫形成：切口血腫闊韌帶血腫后腹膜血腫4、切口延伸5、副損傷：尿管、腸管、膀胱、腹壁各層6、手術(shù)中出血的處理探查宮腔，是否有胎盤小葉、胎膜的殘留，子宮肌瘤按摩子宮促進(jìn)子宮收縮：縮宮素、生物縮宮素、益母草、欣母沛、米索、垂體后葉素（靜點(diǎn)縮宮素）迅速縫合，恢復(fù)子宮的正常解剖關(guān)系、極性