子宮瘢痕妊娠

cesareanscarpregnancy

瘢痕妊娠CSP瘢痕妊娠〔CSP〕。瘢痕妊娠〔cesareanscarpregnancy〕廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎造成的缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育狹義：受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠；〞瘢痕妊娠〔CSP〕造成清宮術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周?chē)鞴贀p傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。發(fā)生率為1:2216-1:1800，占有剖宮產(chǎn)婦女的1.15%，占有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。隨著二胎政策的放開(kāi)，瘢痕妊娠的發(fā)生率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。臨床分型依據(jù)：CSP瘢痕處受精卵種植的深淺分型臨床表現(xiàn)超聲特點(diǎn)Ⅰ型瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方及子宮下段宮腔內(nèi)，可見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富Ⅱ型瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富Ⅲ型包塊型或者類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高速低阻的血流頻譜發(fā)病機(jī)制尚不明確，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，6.9-19.4%有瘢痕缺損，瘢痕寬大，或炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或者發(fā)育緩慢，在通過(guò)宮腔時(shí)未具有種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處是通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床發(fā)病機(jī)制高危因素1、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮內(nèi)膜炎2、干擾子宮瘢痕機(jī)化的因素：手術(shù)方式、縫合方法、機(jī)體抵抗力、產(chǎn)科因素、切口感染、縫合時(shí)將內(nèi)膜帶入切口、切口血腫形成3、臀先露為指征的剖宮產(chǎn)，子宮下段形成不良4、單層連續(xù)縫合臨床表現(xiàn)既往有剖宮產(chǎn)史，而早孕期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)不規(guī)那么陰道出血，首發(fā)病癥，38.6%，點(diǎn)滴狀或者大出血，有或無(wú)明確停經(jīng)史腹痛，輕中度15.8%，8.8%單純腹痛，無(wú)病癥，B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)，36.8%診斷早期診斷可防止子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥輔助診斷CS史病變位置病變與瘢痕關(guān)系B超癥狀CSP有宮頸內(nèi)口上方，子宮前壁下段的肌層內(nèi)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)病變血流豐富，子宮肌層變薄陰道流血，輕中腹痛宮頸妊娠——宮頸內(nèi)口下方的宮頸管內(nèi)瘢痕下方宮腔空虛，胎囊或包塊周?chē)髫S富，前壁下段肌層完整無(wú)痛性陰道流血難免流產(chǎn)——宮腔下部無(wú)關(guān)胎囊或包塊周?chē)鸁o(wú)血流下腹正中陣發(fā)性墜痛，陰道流血GTD——子宮的任何位置無(wú)關(guān)包塊周?chē)鳂O其豐富，血β-HCG異常高，肺內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶無(wú)特異性鑒別診斷治療診治原那么：早診斷、早終止、早去除早診斷：是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP終止妊娠：應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的根本原那么和方法，以減少損失，盡可能保存患者的生育能力為目的治療：有藥物治療、手術(shù)治療、兩者聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)〔UAE〕可輔助治療CSP藥物治療一般不推薦單純藥物治療適應(yīng)癥：生命體征平穩(wěn)，肝腎功正常：孕周越小、血HCG水平越低成功率越高；可術(shù)前預(yù)處理降低出血量；術(shù)后血HCG下降不理想時(shí)藥物：MTX〔米非司酮〕殺胚藥物的作用于3～4天達(dá)頂峰用法：20mg*5天分次；50mg/m2單次途徑：局部囊內(nèi)給藥，全身用藥〔肌注〕子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)UAE子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)〔UAE〕與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP適應(yīng)癥：用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；II型和III型CSP，包塊型血液供給豐富者，手術(shù)前預(yù)處理可減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物去除術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)方法：可使用新鮮明膠海綿顆粒〔直接約1-3mm〕栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈注意：建議在UAE后72小時(shí)內(nèi)完成去除CSP妊娠物的手術(shù)操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果手術(shù)治療手術(shù)治療分為：清宮手術(shù)、妊娠物去除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)〔1〕清宮手術(shù)包括B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)〔2〕妊娠物去除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹、宮腔鏡、腹腔鏡或者宮腹腔鏡聯(lián)合、經(jīng)陰途徑術(shù)前預(yù)處理術(shù)前預(yù)處理方法：MTX+米非司酮、術(shù)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎等目的：降低絨毛活性，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，減少局部血供，促進(jìn)妊娠組織與子宮肌壁別離，減少手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)難以控制的大出血的風(fēng)險(xiǎn)，清宮術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)于孕周﹤8周的I型CSP，超聲提示病灶凸向子宮腔，病灶距子宮漿膜面的肌層厚度﹥3.５ｃｍ的患者；方式：可行選擇性的超聲監(jiān)護(hù)下清宮出血多可在子宮頸管內(nèi)放置球囊局部壓迫止血〔注入30-90ml生理鹽水保存12-24小時(shí)〕或者宮腔填紗止血宮腔鏡診療宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：①I(mǎi)型CSP；②II型CSP妊娠組織浸潤(rùn)子宮肌層較淺；③妊娠囊直徑較小，周?chē)鞑回S富；④血β-HCG值較低；⑤患者生命體征平穩(wěn)禁忌癥：①I(mǎi)I型CSP；②瘢痕部位缺損大于80%的I型CSP；③妊娠囊較大，血流豐富；④已經(jīng)發(fā)生CSP破裂。大出血，出現(xiàn)休克征象；⑤血β-HCG持續(xù)升高；⑥合并其他宮腔鏡手術(shù)禁忌宮腔鏡治療優(yōu)勢(shì)通過(guò)宮腔鏡環(huán)狀作用電極別離并切除妊娠囊或陳舊機(jī)化的胚胎組織，防止了盲目刮宮引起的局部組織損傷大出血以及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也防止了對(duì)妊娠囊周?chē)鷥?nèi)膜的損傷，降低了術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)利用宮腔鏡的直視放大效應(yīng)，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)電凝止血，可減少術(shù)中術(shù)后出血直視切除妊娠組織去除凝血塊，保證手術(shù)的有效性同時(shí)處理子宮下段瘢痕處的微管道以及潛在的切口憩室，預(yù)防術(shù)后月經(jīng)淋漓不盡，降低CSP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不影響再次妊娠，術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率達(dá)50-80%腹腔鏡診療術(shù)適應(yīng)癥：①I(mǎi)I型CSP；②子宮下段瘢痕部位缺損大于80%的I型CSP；③妊娠組織向深肌層內(nèi)浸潤(rùn)，并向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，子宮前壁與膀胱界限不清晰；④妊娠囊直徑較大，血流不豐富；⑤血β-HCG不高，患者生命體征平穩(wěn)優(yōu)勢(shì)：充分的手術(shù)視野暴露游離并下推膀胱，防止了施術(shù)中對(duì)膀胱的損傷在切除妊娠囊組織的同時(shí)，配合局部殺胚藥物注射，實(shí)現(xiàn)對(duì)妊娠囊破壞的徹底性切除被妊娠組織浸潤(rùn)的瘢痕組織，加固與重建子宮下段，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，降低CSP復(fù)發(fā)及妊娠后期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)

宮腹腔鏡聯(lián)合治療適應(yīng)癥①各類(lèi)具有腹腔指征者；②I型CSP，妊娠囊直徑較大者；③I、II型CSP預(yù)處理后，妊娠囊縮小不明顯；④可疑CSP破裂，但患者生命體征平穩(wěn)；⑤妊娠囊周?chē)髫S富；⑥子宮下段瘢痕與周?chē)M織粘連或者合并盆腔炎性疾病后遺癥優(yōu)勢(shì)診斷CSP的同時(shí)，能對(duì)子宮腔內(nèi)外的病變與形態(tài)特征進(jìn)行全方位觀察，制定適宜的手術(shù)方案對(duì)妊娠囊較大的I型CSP，腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎后手術(shù)，能夠有效減少術(shù)中出血術(shù)中突發(fā)大出血時(shí)，腹腔鏡下及時(shí)子宮動(dòng)脈結(jié)扎亦可作為大出血的有效補(bǔ)救措施及時(shí)處理宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，如子宮膀胱穿孔的修補(bǔ)腹腔鏡切除妊娠囊附著處瘢痕時(shí)，經(jīng)宮腔鏡定位指引使手術(shù)范圍更為準(zhǔn)確，防止對(duì)周?chē)M織損傷1、經(jīng)陰：適應(yīng)癥：妊娠包塊直徑小于6-7cm的患者，包塊越小手術(shù)難度越小2、經(jīng)腹：保守性藥物或者手術(shù)治療失敗，可