慢性病的社區(qū)管理

慢性病的社區(qū)綜合管理王文絹研究員博士中國疾控中心慢病中心二○○六年劉月二十三日主要內(nèi)容慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)健康管理疾病管理慢性病的社區(qū)綜合管理全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當(dāng)年全國估計(jì)患病率。:為年齡標(biāo)化患病率。與1991年相比，患病率的相對(duì)增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對(duì)增長量為9千萬人。高血壓知曉率、治療率及控制率的變化慢性病的特點(diǎn)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。WHO的慢性病防治策略健康促進(jìn)以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合社區(qū)綜合防治慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)

通過實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)健康管理---定義及目的定義是一種對(duì)個(gè)人和人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。目的調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大健康效果；控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾??；促進(jìn)慢病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療。健康管理---技術(shù)特點(diǎn)

1、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信息管理

為手段；

2、可定量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降

低兩方面；

3、有一套規(guī)范的操作過程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提

供了平臺(tái)；

4、能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地

利用有限的資源。健康管理---組成及基本過程

1、通過健康檢查→

2、進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)→

3、發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者→

4、制定健康維護(hù)計(jì)劃→

5、進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo)→健康狀況改善收集--評(píng)估—計(jì)劃---修正危險(xiǎn)因素

收集信息：病史生活方式體格測量實(shí)驗(yàn)室檢查建數(shù)據(jù)庫、信息分析：危險(xiǎn)因素種類時(shí)間暴露強(qiáng)度危險(xiǎn)度評(píng)估：患主要NCD危險(xiǎn)性大小（定性或定量）制定、實(shí)施健康維護(hù)計(jì)劃：健康狀況清單危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃實(shí)施效果監(jiān)測與評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程了解求詢者背景個(gè)人家庭社會(huì)了解健康需求就診原因期望健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護(hù)計(jì)劃推薦控制危險(xiǎn)因素適宜方法提供支持和幫助營養(yǎng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒煙限酒計(jì)劃疾病管理---形成傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn)醫(yī)療實(shí)踐以應(yīng)對(duì)病人的急性問題來組織，不能為慢病提供滿意的服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來就診；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，無法提供連續(xù)性的服務(wù)；治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動(dòng)接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力；相當(dāng)比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低；疾病管理---定義疾病管理是有組織地，主動(dòng)地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個(gè)疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點(diǎn)的一體化的保健服務(wù)。發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局現(xiàn)代疾病管理---定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；為目標(biāo)人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負(fù)責(zé)；不僅為特定時(shí)期尋求治療的個(gè)體服務(wù)，是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度，對(duì)不同種類病人給予不同的干預(yù)措施。每個(gè)病人都由一名初級(jí)醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對(duì)保健計(jì)劃的依從為重點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)定位預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育任務(wù)常見病、多發(fā)病滿足基本衛(wèi)生需求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)公平性可及性：價(jià)格、地理可接受性：服務(wù)方式等連續(xù)性注重預(yù)防多方參與

慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面患者--C