慢性病的社區(qū)管理

慢性病的社區(qū)綜合管理王文絹研究員博士中國疾控中心慢病中心二○○六年劉月二十三日主要內(nèi)容慢病社區(qū)綜合防治的目標健康管理疾病管理慢性病的社區(qū)綜合管理全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當年全國估計患病率。:為年齡標化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人。高血壓知曉率、治療率及控制率的變化慢性病的特點慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務利用的需求高；慢病病因、病情復雜，具有個體化的特點。WHO的慢性病防治策略健康促進以人群為基礎的一、二、三級預防相結合社區(qū)綜合防治慢病社區(qū)綜合防治的目標

通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預，控制病情穩(wěn)定，預防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病疾病管理健康管理科學基礎健康管理---定義及目的定義是一種對個人和人群的健康危險因素進行全面管理的過程。目的調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果；控制危險因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾病；促進慢病的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療。健康管理---技術特點

1、是以研究為基礎的，以從證醫(yī)學及現(xiàn)代信息管理

為手段；

2、可定量進行效果評價，包括疾病控制及費用降

低兩方面；

3、有一套規(guī)范的操作過程，為醫(yī)生與個人交流提

供了平臺；

4、能清楚地確定管理的目標人群，因而能有效地

利用有限的資源。健康管理---組成及基本過程

1、通過健康檢查→

2、進行健康危險因素綜合評價→

3、發(fā)現(xiàn)健康危險因素、亞健康者和患者→

4、制定健康維護計劃→

5、進行健康生活方式行為指導→健康狀況改善收集--評估—計劃---修正危險因素

收集信息：病史生活方式體格測量實驗室檢查建數(shù)據(jù)庫、信息分析：危險因素種類時間暴露強度危險度評估：患主要NCD危險性大小（定性或定量）制定、實施健康維護計劃：健康狀況清單危險性評估報告健康維護計劃實施效果監(jiān)測與評估危險因素評價和健康維護計劃工作流程圖健康生活方式行為指導工作流程了解求詢者背景個人家庭社會了解健康需求就診原因期望健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護計劃推薦控制危險因素適宜方法提供支持和幫助營養(yǎng)計劃運動計劃戒煙限酒計劃疾病管理---形成傳統(tǒng)保健模式特點醫(yī)療實踐以應對病人的急性問題來組織，不能為慢病提供滿意的服務；衛(wèi)生服務提供模式是坐等病人前來就診；各醫(yī)療機構間缺乏協(xié)作，無法提供連續(xù)性的服務；治療目標通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導地位，病人只能被動接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術應用；很少關注病人行為改變和自我管理的能力；相當比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低；疾病管理---定義疾病管理是有組織地，主動地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務，如糖尿病。是以整個疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預防和衛(wèi)生服務提供的相關方面為重點的一體化的保健服務。發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結局現(xiàn)代疾病管理---定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎的；為目標人群（如某病患者）的所有成員的健康結果和衛(wèi)生服務利用負責；不僅為特定時期尋求治療的個體服務，是根據(jù)疾病嚴重程度和危險程度，對不同種類病人給予不同的干預措施。每個病人都由一名初級醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對保健計劃的依從為重點。社區(qū)衛(wèi)生服務的定位與任務定位預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育任務常見病、多發(fā)病滿足基本衛(wèi)生需求社區(qū)衛(wèi)生服務的特點公平性可及性：價格、地理可接受性：服務方式等連續(xù)性注重預防多方參與

慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面患者--C