妊娠期糖尿病(中英文版)

妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus

AmericanDiabetesAssociation:ClinicalpracticeRecommendations,DiabetesCare,21,1,S60,1988EMRCGDMGestationalDiabetesMellitus

(GDM)isdefinedas:CarbohydrateintoleranceofvaryingseveritywiththefirstrecognitionofonsetoccurringduringpregnancyEpidemiologyofglucoseintoleranceandGDMinwomenofchildbearingage,DiabetesCare,21,1998EMRCPercentPrevalence：Diabetesaffects2-4%ofpregnanciesoverallintheU.S.90%ofcasesareGestationalDiabetes10%withpre-existingDM(65%type2)HigherinAfrican-American,Hispanic,Native-AmericanandAsianwomen1-5%EtiologyDuringpregnancy,theplacentaissecretingdiabetogenichormones,whichincreaseinsulinproductiongrowthhormonecorticotropinreleasinghormonehumanplacentallactogenprogesterone

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖尿病與妊娠的關(guān)系糖代謝正常臨界

發(fā)病年齡病程其他器官受累B級(jí)：顯性糖尿病≥20歲<10年C級(jí)：10～19歲或達(dá)10～19年D級(jí)：<10歲或≥20年或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變，或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：腎移植史

糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)

：A級(jí)妊娠期糖尿病(A1;A2)內(nèi)容

妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊娠對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)妊娠母體、胎兒、胎盤(pán)的影響妊娠期糖尿病的診斷妊娠期糖尿病的管理及治療妊娠期糖尿病分娩處理一妊娠期糖代謝特點(diǎn)(1)相對(duì)低血糖胎兒能量來(lái)自母體葡萄糖尿中排糖量增加

血葡萄糖/胰島素比值下降

特有抗胰島素因素作用，胰島素分泌量增加；胰島素廓清延緩，血葡萄糖/胰島素比值下降

妊娠期糖代謝特點(diǎn)(2)3高血游離脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多；胰島素相對(duì)不足，酮酸生成過(guò)多，饑餓性酮癥

“加速饑餓”效應(yīng)4妊娠期抗胰島素因素1）humanplacentallactogen：量與胎盤(pán)面積有關(guān)，足月增加千倍，促進(jìn)脂肪酸代謝，主要抗胰島素因素。2）progesterone,E2外周性對(duì)抗胰島素

3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細(xì)胞

4）胎盤(pán)胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活5）腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用降低胰島素作用

前4種系胎盤(pán)分泌，胎盤(pán)娩出后由血中消失。腎上腺皮質(zhì)激素〉孕酮〉胎盤(pán)生乳素〉催乳素〉雌二醇。

妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤(pán)的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重二妊娠對(duì)糖尿病的影響

腎糖閾降低：glycosuria不作為診斷及治療指標(biāo)低血糖癥hypoglycemia胎兒死亡率增加4倍

酮癥酸中毒

ketoacidosis

胰島素用量早期減少1/3，中晚期增加1/2-2/3

三糖尿病對(duì)母體的影響

polyhydramnios：10％，孕婦20倍PIHPreeclampsia：非糖尿病孕婦的3－5倍

ketoacidosis：可致胎死宮內(nèi)

infection泌尿系感染生殖道Birthtrauma

FetalmacrosomiaOperativedeliveries

abnormal

stageoflabor糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）早期ketosisandhyperglycemia--

Congenitalmalformations(4fold)心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)腦兒anencephalus腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無(wú)腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖rectalatresia肛門(mén)閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂spinabifida糖尿病對(duì)胎兒的影響（2）macrosomia，25-42%，hyperglycemia hyperinsulinemia高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤(rùn)、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。軟弱而缺乏生氣。糖尿病對(duì)胎兒的影響（3）

respiratorydistresssnydromefetaldemiseandneonataldeath,10-30%neonatalhypoglycermia、hypocalcium

neonatalhyperbilirubinemiaGDM對(duì)胎盤(pán)的影響高血糖早期致胎盤(pán)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期胎盤(pán)間隙廣泛纖維素沉著，胎盤(pán)功能下降糖尿病血管病變致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤(pán)功能異常、胎盤(pán)梗死、胎盤(pán)早剝

妊娠期糖尿病的高危因素Riskfactors:

familyhistory

age>30yearsoldprevioushistoryoflargebaby

pre-pregnancyweightof110%ofidealbodyweight

previousunexplainedperinatallossormalformedchild

suspiciousMacrosomiapolyhydramnios檢查高危人群,可漏診14-50%GDM

GDM的診斷:篩查

篩選實(shí)驗(yàn)

ScreeningTest

50gramoralglucoseload

：1973年O’SullivanMahan正常人群妊24-28周口服50克糖，一小時(shí)后抽血，血糖>7.8mmol/L，診斷率85% >7.2mmol/L,Specialty87%Sensitivity79%高危人群：妊娠任何期均可，陰性1月后重復(fù)血漿或血清血糖值較全血值高14%，不推薦使用微量血糖儀檢測(cè)GDM的確診A75gOGTT

(oralglucosetolerancetest)：

禁食8－12小時(shí)，取空腹fasting血，再用300毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血 空腹1小時(shí)2小時(shí) 3小時(shí) 國(guó)際 5.6 10.59.2 8.0 北大 5.5 10.28.26.6

OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDM；一點(diǎn)異常診為妊娠期糖耐量低減(GIGT):

50g糖篩≥11.1mmol/L（200mg/dl），不做75gOGTT，測(cè)2次空腹血糖B兩次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）；或任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。根據(jù)飲食控制后空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖分為：A1空腹血糖〈5.8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖〈6.7mmol/l，僅需飲食控制A2空腹血糖≥5.8mmol/l，或餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/l，飲食控制+用胰島素

GDM治療原則

高危管理飲食管理運(yùn)動(dòng)治療藥物治療分娩處理新生兒處理高危孕期管理

孕前咨詢：血壓、EKG、肝腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變；孕前3-6個(gè)月?？诜堤撬?胰島素控制血糖,糖化血紅蛋白示8周左右血糖水平

高危門(mén)診產(chǎn)檢：28周前2周；28周后1周監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及酮體Bultrasound20-24周彩超檢查除外心臟和神經(jīng)系統(tǒng)畸形;28周后每4-6周復(fù)查彩超，了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及羊水情況。胎兒超聲心動(dòng)檢查除外先心病和肥厚性心肌病Fetalmonitoring34周NSTBPSbiophysicalprofilescore

fetalpulmonarymaturity適時(shí)入院GDM:飲食治療

dietician制訂(產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí))能量供應(yīng)：33kcal/kg碳水化合物45-50％；蛋白質(zhì)20-25％；脂肪30％

熱量分配為：早10％，午30％，晚30％，睡前10％四餐間加餐：5％，10％，5％

監(jiān)測(cè)血糖：空腹≤5.6mmol/L三餐前3.3～5.8mmol/l餐后2小時(shí)≤6.7mmol/lGDM飲食選擇

碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺?，菠蘿，文旦，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚(yú)類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸GDM運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療增加胰島素敏感性，減少腹壁脂肪，降低游離脂肪酸水平坐位：上臂及下肢腳踏運(yùn)動(dòng)，3次/周，20分/次；散步，緩慢游泳，太極拳原則：不負(fù)重、不引起早產(chǎn)，BP﹤140/90mmHg，心率不超過(guò)規(guī)定心率：（220－年齡）X70%禁忌:糖尿病重癥妊高征

GDM藥物治療

禁用口服降糖藥；

胰島素治療：飲食控制不滿意、持續(xù)呈尿酮體陽(yáng)性

方法：三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素；或速效加中效胰島素混合（1：2），早餐前用全天量的2/3，晚上1/3。短效胰島素（諾和靈、優(yōu)必林）

皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h

靜脈：血中半衰期4-5分，小劑量滴注6-8u/h

中效胰島素高峰4-8h，皮下血糖控制正常水平時(shí)易發(fā)生低血糖反應(yīng)，兩餐間和睡前少量加餐可預(yù)防術(shù)前停皮下胰島素，據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量；分娩時(shí)血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液分娩后減量:產(chǎn)后24小時(shí)減量至孕期的1/2,第二日減至1/3,后根據(jù)血糖水平漸停用胰島素或恢復(fù)孕前用量；產(chǎn)后鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)胰島素的應(yīng)用體內(nèi)多余糖量（mg）＝（測(cè)得血糖值mg/dl－100）（核算成每升體液）×10×公斤體重×0.6（全身體液量）

例：孕婦體重55kg，空腹血糖14mmol/l（250mg/dl）體內(nèi)多余糖量（mg）＝（250－100）×10×55×0.6＝49500mg＝49.5g。按2g血糖需1u胰島素計(jì)算，胰島素需24.5u，初次給量為1/2～1/3

RI開(kāi)始劑量按體重及孕周計(jì)算：24～32周0.8u/kg/d32～36周0.9u/kg/d36～40周1.0u/kg/d血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

空腹及三餐前血糖≦5.6mmol/L(3.3-5.6mmol/L)三餐后1小時(shí)血糖≦7.8mmol/L三餐后2小時(shí)血糖≦6.7mmol/L(4.4-6.7mmol/L),HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。GDM分娩處理

Mustweighmaternalandfetalrisks,Withexcellentglycemiccontrolandnormalfetalsurveillance,canawaitspontaneouslabor

Ifantepartumtestingisnon-reassuringandlungsaremature-deliverpatient,timingandmodeofdelivery

laborinduction<38weekorcesar