落實(shí)核心制度講課 課件

落實(shí)核心制度

提高醫(yī)療質(zhì)量

株洲市一醫(yī)院普外科葉亮落實(shí)核心制度

提高醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀現(xiàn)實(shí)意義要點(diǎn)解讀執(zhí)行與監(jiān)督現(xiàn)狀現(xiàn)狀醫(yī)院的核心制度不完善醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)院的管理者不熟知醫(yī)院的核心制度醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力現(xiàn)狀醫(yī)院的核心制度不完善醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)療核心制度的要點(diǎn)解讀首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級(jí)制度手術(shù)前病例討論制度醫(yī)療核心制度的要點(diǎn)解讀首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病例書寫規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度

首診負(fù)責(zé)制度

患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度

患者首先就診的科室為首診科室首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請(qǐng)會(huì)診的及時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收入住院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。積極搶救急危重患者。首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，明確那個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)治療。有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)通搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，明確那個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)需轉(zhuǎn)院的急、危、重患者，需由二線醫(yī)師親自審查病情，決定是否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。急、危、重患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接、記錄。需轉(zhuǎn)院的急、危、重患者，需由二線醫(yī)師親自審查病情，決定是否轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少兩次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，24小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急危重患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周兩次以上。三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少兩次。危重患者搶救制度任何科室，任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應(yīng)急預(yù)案。制度急、危、重?fù)尵燃夹g(shù)規(guī)范。日常一起搶救用品、藥品要處備用狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。危重患者搶救制度任何科室，任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救中口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重復(fù)一遍，并得到認(rèn)可方能執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知簽字。及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并加注明。搶救結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科。搶救中口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重復(fù)一遍，并得到認(rèn)可方能執(zhí)行。會(huì)診制度門診會(huì)診由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診，電話邀請(qǐng)或標(biāo)有急字的會(huì)診單邀請(qǐng)。被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。會(huì)診制度門診會(huì)診由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。醫(yī)外會(huì)診：按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治以上人員會(huì)診。節(jié)查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方時(shí)要查對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。使用藥前要查對(duì)。給藥前要查對(duì)。手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方時(shí)要查對(duì)。值班與交接班制度值班醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的本專業(yè)醫(yī)師。一線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。值班與交接班制度值班醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的本專業(yè)醫(yī)師。疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診、治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例討論目的討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄）結(jié)論或主持人意見(jiàn)記錄者簽名記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員術(shù)前病例討論制度中等以上的手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。術(shù)前病例討論制度中等以上的手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病內(nèi)容時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及防范措施。術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗生素選擇記錄者簽名內(nèi)容時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來(lái)得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。一般死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。病例報(bào)告。個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過(guò)程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)記錄者簽名記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性的技術(shù)與治療性的技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)性較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性的技第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生部門需要嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。

本制度只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。必須與醫(yī)院的等級(jí)功能任務(wù)一致必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告-報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核-醫(yī)院專家委員會(huì)論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開展。開展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告-報(bào)告與申請(qǐng)表上新技術(shù)、新項(xiàng)目立即終止的7種情形：1、已被衛(wèi)生部廢除或禁用；2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全隱患；5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形新技術(shù)、新項(xiàng)目立即終止的7種情形：尊重知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析評(píng)估。被終止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)告，說(shuō)明原因。尊重知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。手術(shù)分級(jí)管理制度一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，難度低的普通手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)醫(yī)院審定。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際工作能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。定期（至少三年）對(duì)醫(yī)師技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)醫(yī)院審定。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論--填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》--醫(yī)務(wù)科審核—主管院長(zhǎng)—院長(zhǎng)審批—實(shí)施手術(shù)。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新急診搶救手術(shù)電話報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科。急診搶救手術(shù)電話報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第4章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求及時(shí)打印，手寫簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第4新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄。

麻醉同意書輸血治療知情同意書病危通知書

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄、麻臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。臨床輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)生審核、簽字。1000ml以上由科主任審簽。履行告知手續(xù)，并在《輸血同意書》上簽字。輸血前檢查血型、輸血系列。臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢嚴(yán)格執(zhí)行