第16章利尿藥和脫水藥課件

第16章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants 9/18/20231第16章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehy

一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用于腎臟，抑制電解質(zhì)和水的重吸收，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。

主要用于治療各種水腫，也用于其他疾病的治療如腎功能衰竭、尿崩癥、腎結(jié)石、高血壓、充血性心力衰竭等。

第一節(jié)利尿藥9/18/20232一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (Na+/Cl-

)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管

low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 近曲小管 acetazolamide (抑制碳酸酐酶CA)

9/18/20233類別 藥物利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與Na+/Cl-重吸收有關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（轉(zhuǎn)運(yùn)子）、或離子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促進(jìn)Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。9/18/20234利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與N皮質(zhì)髓質(zhì)9/18/20235皮質(zhì)髓質(zhì)8/5/20235按利尿藥對電解質(zhì)的影響分類：利尿藥可分為排鉀和保鉀兩大類；

1.排鉀利尿藥:

髓袢利尿藥和作用于遠(yuǎn)曲小管近端的制劑;主要藥物有:噻嗪類、呋塞米等。2.保鉀利尿藥:作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的制劑主要藥物有:螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。

9/18/20236按利尿藥對電解質(zhì)的影響分類：8/5/202369/18/202378/5/20237

利尿藥的生理與作用部位(一).腎小球濾過：正常成人每日經(jīng)腎小球濾過原尿約180L；而腎小管的再吸收率為99%以上;∴排出終尿1-2L;作用于腎小球和腎小球類的利尿作用小，影響終尿量的主要因素為腎小管的再吸收。9/18/20238利尿藥的生理與作用部位8/5/20238(二).腎小管再吸收：1.近曲小管：(1).原尿中85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；60%的H2O在近曲小管被重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交換子觸發(fā)的;(3).作用近曲小管的利尿藥只有→碳酸酐酶（CA）抑制藥---乙酰唑胺(低效利尿藥)；9/18/20239(二).腎小管再吸收：8/5/202392.髓袢降支細(xì)段→只吸收H2O;3.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：(1).再吸收濾過鈉量的30～35%;(2).對NaCI的重吸收依賴于管腔膜上的

Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子;(3).呋塞米等高效利尿藥抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用→又稱為袢利尿藥。9/18/2023102.髓袢降支細(xì)段→只吸收H2O;8/5/2023109/18/2023118/5/2023114.遠(yuǎn)曲小管：(1).再吸收濾過鈉量的5～10%;(2).對NaCI的重吸收Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子;(3).腎臟對尿液的稀釋功能：髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管→相對不通透H2O，NaCI的重吸收進(jìn)一步稀釋了小管液；(4).噻嗪類中效利尿藥通過阻斷Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子而產(chǎn)生利尿作用;(5).Ca2+可通過Na+-Ca2+交換子而被重吸收,PTH(甲狀旁腺激素→升血鈣降血磷)可促進(jìn)對鈣的重吸收→尿鈣↓→血鈣↑

9/18/2023124.遠(yuǎn)曲小管：8/5/2023129/18/2023138/5/2023135.集合管:(1).

重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2).醛固酮(aldosterone)通過對基因轉(zhuǎn)錄的影響→增加Na+、

K+通道以及Na+-K+-ATP酶的活性→促進(jìn)Na+重吸收、K+排泄→保Na+排K+；(3).保鉀利尿藥:螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶(低效利尿藥)作用于此部位,氨苯蝶啶抑制Na+-H+交換、Na+-K+交換；螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗藥→排Na+保K+；∴為保鉀利尿藥。9/18/2023145.集合管:8/5/202314

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）

呋塞米 furosemide (速尿)藥理作用:利尿作用：使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強(qiáng)大。速效、強(qiáng)效。

9/18/202315高效能利尿藥

（HighefficacydiurNa+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米9/18/202316Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺9/18/202317HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

抑制了Na+/CI-重吸收降低了腎的稀釋功能，又因無法維持髓質(zhì)的高滲而降低了腎濃縮功能排出大量低滲尿液，發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用水、Na+、CI-

、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加9/18/202318抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制了N（二）體內(nèi)過程：

可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。9/18/202319（二）體內(nèi)過程：8/5/202319應(yīng)用：各類水腫：急性肺水腫和腦水腫肺水腫：利尿降低血容量；擴(kuò)張全身靜脈,

增加患者全身靜脈容量，減少回心血量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。腦水腫：尿量增加，血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織間液擴(kuò)散進(jìn)入血液，消除水腫，降低顱內(nèi)壓。其他各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎性）：特別是其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫；9/18/202320應(yīng)用：8/5/2023202.急慢性腎衰竭：急性少尿性腎功能衰竭：靜注有較好防治作用擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量，沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮、壞死。慢性腎功能衰竭：透析治療+靜注大劑量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救。4.急性高血鈣：靜注，抑制Ca2+重吸收9/18/2023212.急慢性腎衰竭：8/5/202321不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

低血K+易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒、肝昏迷；用藥期間應(yīng)檢測電解質(zhì)，及時補(bǔ)充鉀鎂等電解質(zhì)，或者與留鉀利尿藥合用。2.耳毒性：劑量依賴性

并用氨基糖苷類抗生素更易發(fā)生，且可致永久性耳聾，避免合用。3.高尿酸血癥：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛風(fēng)患者禁用。9/18/202322不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂8/5/202322▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功障礙，血中苯乙胺和酪胺升高，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)經(jīng)β—羥化酶生成偽遞質(zhì)，苯乙醇胺和羥苯乙胺（鱆胺），取代去甲腎上腺素，妨礙神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。9/18/202323▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝4.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。5.其他：過敏反應(yīng)、高血糖、高血脂等[藥物相互作用]氨基甙類抗生素可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒性，應(yīng)避免合用。吲哚美辛可減弱或抑制它們的排Na+作用。華法林、氯貝特等可與它們競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，而增強(qiáng)藥物毒性。9/18/2023244.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。8中效能利尿藥

噻嗪類 thiazide

本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氫氟噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪； 其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。

9/18/202325中效能利尿藥 噻嗪類 thiazide 8/5/2 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide藥理作用與臨床應(yīng)用

1.利尿：溫和、持久 抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+

/Cl－共轉(zhuǎn)運(yùn)子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

，利尿*遠(yuǎn)曲小管近端Na+

促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的Na+-K+交換，K+分泌

9/18/202326 氫氯噻嗪 hydrochK+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類9/18/202327K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻⑴水腫：各種原因引起的輕、中度水腫，尤其是心源性水腫；⑵抗充血性心力衰竭：適于治療輕、中度CHF；9/18/202328⑴水腫：8/5/202328

2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥

增加Na+排出，血鈉濃度降低，膠體滲透壓降低，減輕口渴感，使飲水減少；抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的cAMP的含量，水通透性

，重吸收

，少尿。3.降壓

早期：利尿

血容量減少→降壓長期：擴(kuò)張外周血管→降低外周阻力→血壓下降輕度高血壓，用作基礎(chǔ)降壓藥以增強(qiáng)其他降壓藥的效果。

9/18/202329 2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥8/5/20232

[用途]1、治療各型水種對心性對腎性水腫療效較好。在治療心性水腫與強(qiáng)心甙合用時，因強(qiáng)心甙對低血鉀的患者易引起中毒，故應(yīng)及時補(bǔ)充鉀鹽。2、治高血壓多與其他降壓藥配合使用。3、治尿崩癥主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。[藥物相互作用]1、本類藥物增加K+排出，可加大強(qiáng)心甙的毒性，故與強(qiáng)心甙合用應(yīng)注意補(bǔ)鉀。2、應(yīng)用β受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥等降壓時，如與本品合用，可因后者降低血容量，增強(qiáng)降壓效果。

9/18/202330 [用途]8/5/202330不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：

低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂；注意補(bǔ)鉀或與留鉀利尿藥合用。2.高尿酸血癥：

尿酸排泄減少，痛風(fēng)患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血鉀抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使其分泌減少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白↑5.其他：過敏反應(yīng)，高血鈣等9/18/202331不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：8/5/202331弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久體內(nèi)醛固酮水平升高時，作用明顯。口服吸收不完全，服后一日顯效，2~3天后達(dá)高峰，停藥后持續(xù)2~3日。可與遠(yuǎn)曲小管和集合管靶細(xì)胞的醛固酮受體結(jié)合，從而對抗醛固醇的潴鈉排鉀作用，呈現(xiàn)排鈉留鉀作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而利尿。

9/18/202332弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(

應(yīng)用各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;

對充血性心力衰竭有輔助作用。常與噻嗪類合用，增強(qiáng)療效，防止低血鉀。不良反應(yīng)：

久用可引起高血鉀，腎功能不全者易發(fā)生；腎功能不全者、高鉀血者禁用。

性激素樣副作用。

9/18/202333 應(yīng)用8/5/202333

（二）．氨苯喋啶

triamterene

1.作用部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管;2.機(jī)制:(1).直接阻滯遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+通道抑制Na+-K+交換，產(chǎn)生排Na+利尿作用（2）.作用比安體舒通強(qiáng),且不受血中醛

固酮的影響。

9/18/202334（二）．氨苯喋啶8/5/202334

3.作用特點(diǎn)：(1).利尿作用弱、快、短；口服2～4h起效，6h達(dá)高峰，維持7～9h;(2).常與中效、高效利尿藥合用:

治療肝硬化腹水及其它頑固性水腫。

(3).不良反應(yīng)：高血鉀;

9/18/2023353.作用特點(diǎn)：8/5/202335

[不良反應(yīng)]不良反應(yīng)較少，偶有惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、口干、嗜睡、皮疹等。長期用藥者應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，腎功能不全時尤應(yīng)警惕高血鉀的傾向。[藥物相互作用]不宜與螺內(nèi)酯并用，因兩者留鉀作用相加，更易引起高血鉀癥。因氨苯蝶啶有酶促作用，可使洋地黃毒甙的代謝加快，合用時使后者的療效降低。因有留鉀作用，與強(qiáng)心甙合用時，無須常規(guī)補(bǔ)鉀。9/18/202336[不良反應(yīng)]8/5/202336

（三）．乙酰唑胺acetazolamide特點(diǎn):1.作用部位：近曲小管；

2.作用近曲小管的利尿藥只有→碳酸酐酶（CA）抑制藥---乙酰唑胺(低效利尿藥)；3.機(jī)制:(1).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交換子觸發(fā)的;(2).抑制碳酸酐酶(CA）活性→抑制NaHCO3的重吸收;(3).抑制碳酸酐酶(CA）活性→H+生成減少→減弱Na+-H+交換→產(chǎn)生排Na+利尿作用.9/18/202337（三）．乙酰唑胺acetazolamide8/5/202脫水反應(yīng)碳酸酐酶（CA）抑制藥---乙酰唑胺(低效利尿藥)→抑制CA的活性CA＋細(xì)胞內(nèi)的再水化反應(yīng)減少H+生成→減弱Na+-H+交換→產(chǎn)生排Na+利尿作用.9/18/202338脫水反應(yīng)碳酸酐酶（CA）抑制藥---乙酰唑胺(低效利尿藥)→

4.應(yīng)用:(1).由于利尿作用弱,有效利尿作用維持時間短(2-3天),∴臨床很少作為利尿藥使用;(2).乙酰唑胺還抑制眼部碳酸酐酶(CA）活性→抑制眼睫狀體產(chǎn)生房水→減少房水的產(chǎn)生→降低眼內(nèi)壓→臨床主要用于治療青光眼;(3).乙酰唑胺還抑制腦部碳酸酐酶(CA）活性→抑制腦脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液→減輕腦水腫→用于預(yù)防、治療急性高山病所引起的頭暈、頭痛、腦水腫等。9/18/2023394.應(yīng)用:8/5/202339應(yīng)用：

與中效能或高效能利尿藥合用，治療各類頑固性水腫或腹水；因能促進(jìn)尿酸排泄，尤其適用于痛風(fēng)患者的利尿。不良反應(yīng)：

偶致高血鉀，腎功能不全或高血鉀傾向者禁用。9/18/202340應(yīng)用：8/5/202340第二節(jié)脫水藥（dehydrants）

脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。 靜脈注射給藥后，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)這些藥物通過腎臟時，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。一般具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管再吸收。③體內(nèi)不被代謝。9/18/202341第二節(jié)脫水藥（dehydrants） 脫水藥又稱滲透

甘露醇

mannitol【特點(diǎn)】:分子量：182;等滲溶液濃度：5.07%;臨床應(yīng)用濃度：20%;

口服不吸收，產(chǎn)生瀉下作用；脫水作用,必須靜脈給藥iv/快速ivgtt；體內(nèi)極少部分在肝臟轉(zhuǎn)化為糖原;主要以原形從腎臟排泄。9/18/202342甘露醇mannitol8/5/20234【藥理作用】:1.脫水：(1).20%甘露醇250ml,iv/ivgtt30min后,提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分迅速轉(zhuǎn)移到血液,通過腎小球濾過,產(chǎn)生滲透性利尿作用,造成組織脫水;(2).口服（po）不吸收，造成滲透性腹瀉,產(chǎn)生瀉下作用;可用于胃腸道毒物的排泄。9/18/202343【藥理作用】:8/5/2023432.利尿:（1