叢集性頭痛課件

叢集性頭痛

浦口區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科譚靜靜叢集性頭痛浦口區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科譚靜靜1病例：患者男性，35歲，發(fā)作性頭痛病6年，約1~2年發(fā)作1次，常在春天發(fā)病，發(fā)作期約4周。本次頭痛已10天，為左眼周?chē)妥髠?cè)前額針刺樣劇痛，伴結(jié)膜充血、左眼流淚、流涕。每次發(fā)作持續(xù)約45min。頭痛發(fā)作時(shí)不能靜臥，患者不停踱步，有時(shí)甚至重?fù)纛^部。典型頭痛每天出現(xiàn)兩次，一次在下午，另一次約在凌晨?jī)牲c(diǎn)，可從睡眠中疼醒。病例：患者男性，35歲，發(fā)作性頭痛病6年，約1~2年發(fā)作1次2思考：診斷是什么？（叢集性頭痛）本病的發(fā)生與年齡和性別有關(guān)嗎？本病的臨床特征是什么？如何進(jìn)行鑒別診斷？應(yīng)進(jìn)一步檢查什么？應(yīng)怎樣治療？預(yù)后如何？思考：診斷是什么？（叢集性頭痛）3定義與命名叢集性頭痛(CH)是嚴(yán)格單側(cè)性和伴同側(cè)自主神經(jīng)癥狀、發(fā)作相對(duì)短的一種最嚴(yán)重的原發(fā)性頭痛。因刻板樣定期定時(shí)發(fā)作而得名。曾稱蝶腭神經(jīng)痛、睫狀神經(jīng)痛、Vidian神經(jīng)痛、Sluder神經(jīng)痛、偏頭痛樣神經(jīng)痛、巖神經(jīng)痛、組胺頭痛、Horton頭痛、紅眼性頭痛定義與命名叢集性頭痛(CH)是嚴(yán)格單側(cè)性和伴同側(cè)自主神經(jīng)癥狀4定義與命名Clusterheadachehasbeendescribedsincethe17thcentury,andwhentypical,theclinicaldescriptionsareeasilyrecognizable.OneoftheearliestknowndescriptionsappearsinGerhardvanSwieten’smedicaltextbook。.定義與命名Clusterheadachehasbeen5臨床特征嚴(yán)格固定為單側(cè)發(fā)作之劇痛位于眼眶、上眼眶、顳部、或上述部位之任何組合持續(xù)15至180分鐘，發(fā)作頻率為每二日一次至每日八次發(fā)作時(shí)伴隨下列一種或一種以上之癥狀且位于同側(cè)：結(jié)膜充血、流淚、鼻腔充血、流鼻水、前額及臉部出汗、瞳孔縮小、眼皮下垂、眼皮水腫。大部份病人在發(fā)作時(shí)會(huì)不安或躁動(dòng)好發(fā)于男性臨床特征嚴(yán)格固定為單側(cè)發(fā)作之劇痛6發(fā)病機(jī)理CH的特征表現(xiàn)涉及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)1劇痛部位：眼眶、眼眶周、下頜、耳后、頸肩三叉神經(jīng)、頸脊神經(jīng)2結(jié)膜充血、流淚、鼻腔充血、流鼻水、前額及臉部出汗、瞳孔縮小、眼皮下垂、眼皮水腫副交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)抑制3發(fā)作的時(shí)間節(jié)律性丘腦下部視上核時(shí)間生物學(xué)發(fā)病機(jī)理CH的特征表現(xiàn)涉及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)1劇痛部位：眼眶、眼眶周7發(fā)病機(jī)理Fig.1.Trigemino-autonomicreflex.Stimulationofthetrigeminovascularpathwaysresultsintheactivationofthecranialparasympatheticoutflow,thusprovidingtheanatomicalbasisfortheexpressionoftrigeminalpainandipsilateralautonomicsymptomsinclusterheadache.發(fā)病機(jī)理Fig.1.Trigemino-autonomi8發(fā)病機(jī)理Figure2.Schematicshowingthepathogenesisofclusterheadache.FromSilbersteinetal.HeadacheinClinicalPractice.St.Louis,Mo:Mosby-Yearbook,Inc;1998.Reproducedwithpermission.發(fā)病機(jī)理Figure2.Schematicshowin9發(fā)病機(jī)理Anatomyofclusterheadache.Thehypothalamusisactivatedandthisturnsonthetrigeminalnerveandautonomicsystems.Thetrigeminalnerveactivationleadstopaininandaroundtheeye.Theautonomicsystemactivationleadstoeyetearingandnasaldischargethatoccurduringaclusterheadache.Forsurgicaltreatmentgammakniferadiosurgeryinjuresthetrigeminalnerve.Indeepbrainstimulationastimulatorisplacedintothehypothalamus.

發(fā)病機(jī)理Anatomyofclusterheadach10發(fā)病機(jī)理Ekbom(1970年)首先發(fā)現(xiàn)在叢集性頭痛患者頭痛發(fā)作時(shí)(腦血管造影)海綿竇部位的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張,MRI則發(fā)現(xiàn)病灶在下丘腦后部灰質(zhì),此處有視交叉上核(在第三腦室底部),該處調(diào)控生物鐘在CH發(fā)作時(shí)采用質(zhì)子發(fā)射斷層掃描(PET)成像檢查,發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)下丘腦被激活,即下丘腦灰質(zhì)局部腦血流量(rCBF)極顯著升高,而偏頭痛、辣椒辣素誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)性頭痛或CH患者非發(fā)作期給予硝酸甘油后均未發(fā)現(xiàn)這種表現(xiàn)[1]PringsheimT.CanJNeurolSci,2002,29:33.[2]RussellMB.LancetNeurol,2004,3:279.發(fā)病機(jī)理Ekbom(1970年)首先發(fā)現(xiàn)在叢集性頭痛患者11發(fā)病機(jī)理Fig.3.IpsilateralposteriorhypothalamicactivationinclusterheadachedemonstratedwithfunctionalPositronEmissionTomography.發(fā)病機(jī)理Fig.3.Ipsilateralposter12發(fā)病機(jī)理Kudrow(1976,1977)首先發(fā)現(xiàn):頭痛發(fā)作時(shí)有睪丸酮水平變化,提示下丘腦病變。松果體產(chǎn)生褪黑激素,有很強(qiáng)的晝夜規(guī)律,其分泌褪黑激素的高峰在晚上,在叢集性頭痛患者,這種分泌高峰減弱。松果體的分泌活動(dòng)受視交叉上核調(diào)控,所以這也提示下丘腦有病灶。發(fā)病機(jī)理Kudrow(1976,1977)首先發(fā)現(xiàn):頭13發(fā)病機(jī)理提示叢集性頭痛的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變化,而不是原發(fā)性的,因之叢集性頭痛理應(yīng)屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。其發(fā)病機(jī)理與偏頭痛相同,也是三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)反射及其調(diào)控系統(tǒng)的缺陷,與偏頭痛不同之處為,在叢集性頭痛,病灶位于下丘腦灰質(zhì),調(diào)控生物鐘的神經(jīng)元功能紊亂。發(fā)病機(jī)理提示叢集性頭痛的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變化,而不是14發(fā)病機(jī)理下丘腦上視交叉核為主的生物鐘紊亂及合并中樞性交感、三叉副交感神經(jīng)異常反射的時(shí)間生物學(xué)(Chronobiological)疾患時(shí)間生物學(xué)是研究生命現(xiàn)象的時(shí)間特點(diǎn),探討生命的時(shí)間結(jié)構(gòu)及機(jī)制的科學(xué)。

[1]Granados2FuentesD,ProloLM,AbrahamU,etal.JNeurosci,2004,24:615.[2]CohenAS.CurrOpinNeurol,2004,17:295.發(fā)病機(jī)理下丘腦上視交叉核為主的生物鐘紊亂及合并中樞性交感、三15流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)我國(guó)1986年曾進(jìn)行過(guò)調(diào)查,重新核實(shí)調(diào)查表,初步發(fā)現(xiàn)CH患病率為6.8/10萬(wàn)(中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1995),男性11.7/10萬(wàn)，女性1.9/10萬(wàn)，男女之比為6.2∶1，男性明顯高于女性發(fā)病年齡高峰，男性為25～44歲，女性40～59歲，兒童少見(jiàn)。流行病學(xué)國(guó)內(nèi)16遺傳學(xué)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CH是非遺傳性疾病,但尋找有關(guān)遺傳證據(jù)的研究至今仍在進(jìn)行。近年遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ級(jí)親屬發(fā)病率是普通人群的5~18倍Ⅱ級(jí)親屬發(fā)病率是普通人群的1~3倍有些家族是常染色體低外顯率遺傳有些系常染色體隱性多基因遺傳最近研究主要涉及離子通道基因和時(shí)鐘基因遺傳學(xué)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CH是非遺傳性疾病,但尋找有關(guān)遺傳證據(jù)的17臨床表現(xiàn)

頭痛性質(zhì)與程度：非常劇烈的深部鉆痛、燒灼痛、刀刺樣疼痛、尖銳、爆炸樣、非搏動(dòng)性部位局限性：嚴(yán)格局限于一側(cè)，疼痛主要位于眼眶、上眼眶、顳部、或上述部位之任何組合，起始于眼眶、眼眶周?chē)蓴U(kuò)展到同側(cè)眉、顳、下頜、耳后甚至頸肩部臨床表現(xiàn)頭痛性質(zhì)與程度：非常劇烈的深部鉆痛、燒灼痛、刀刺樣18叢集性頭痛課件19臨床表現(xiàn)

時(shí)間：頭痛突然開(kāi)始,無(wú)先兆癥。一般2~15分鐘達(dá)高峰；持續(xù)時(shí)間很短，為15~180分鐘，一般不到30分鐘；發(fā)作頻繁，從隔日一次到每日8次，一般每日1~2次；頭痛發(fā)作出現(xiàn)時(shí)間非常有規(guī)律，常在同一時(shí)間出現(xiàn)，約半數(shù)病人頭痛出現(xiàn)在夜間，常在睡眠后一小時(shí)發(fā)作，并且因?yàn)閯⊥炊惑@醒；臨床表現(xiàn)時(shí)間：20臨床表現(xiàn)

時(shí)間叢集期持續(xù)時(shí)間：如不治療，通常持續(xù)2周~3個(gè)月后自動(dòng)緩解（自限性）轉(zhuǎn)為間歇期叢集期出現(xiàn)的特點(diǎn)：非常有規(guī)律，季節(jié)有預(yù)感：若曾經(jīng)歷過(guò)1~2個(gè)叢集期，就可以有這樣的體會(huì)：在叢集期開(kāi)始之前數(shù)日，常常在以往頭痛發(fā)作側(cè)有隱隱刺痛等不適的預(yù)感。要抓住這種預(yù)感，因?yàn)檫@種預(yù)感是留給我們預(yù)防發(fā)作的平臺(tái)。間歇期通常為半年~一年，在此期間沒(méi)有頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)時(shí)間21臨床表現(xiàn)

伴隨癥狀同側(cè)自主神經(jīng)癥狀：面部潮紅、出汗、眼睛發(fā)紅（眼的球結(jié)膜充血）、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫，約10%可出現(xiàn)瞳孔縮小和/或眼皮下垂（Horner綜合征）不安或躁動(dòng)，輾轉(zhuǎn)不安，來(lái)回走動(dòng)，痛不欲生，甚至以頭撞墻。一般不出現(xiàn)嘔吐、畏光、怕聲，有時(shí)可有惡心，臨床表現(xiàn)伴隨癥狀22臨床表現(xiàn)

誘發(fā)因素在叢集期,飲酒或血管擴(kuò)張藥物,可激發(fā)頭痛發(fā)作;在間歇期,兩者均不會(huì)誘發(fā)頭痛發(fā)作。臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素23診斷叢集性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。目前尚無(wú)一種儀器及化驗(yàn)室檢查可作為診斷叢集性頭痛的依據(jù)。診斷應(yīng)根據(jù)國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷叢集性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。目前尚無(wú)一種儀器及化驗(yàn)24國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少發(fā)作過(guò)5次重度、單側(cè)眼眶、眶上、及顳部疼痛，持續(xù)15-180分鐘（若不治療）；頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一：結(jié)合膜充血、流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗，瞳孔縮小，眼裂下垂、眼瞼水腫；發(fā)作頻率，每隔日一次至8次/天國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少發(fā)作過(guò)5次25分類(lèi)1、發(fā)作性叢集性頭痛：（1）符合叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）至少有兩次叢集期持續(xù)（若不治療）7天-一年，間歇期（2次叢集期之間）至少14天，一般叢集期往往為2周至3月。2、慢性叢集性：（1）符合叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）叢集期大于一年，無(wú)間歇期或間隙期小于14天；3、發(fā)作性轉(zhuǎn)為慢性叢集性頭痛：（1）符合叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）至少現(xiàn)有兩次叢集期發(fā)作間歇≥14天；4、發(fā)病起始就是慢性叢集性頭痛：（1）符合叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）從發(fā)病起其間歇期就小于14天分類(lèi)1、發(fā)作性叢集性頭痛：26鑒別診斷叢集性頭痛與偏頭痛叢集性頭痛偏頭痛性別（男：女）5~9：11：4起病年齡20to4015to20性質(zhì)非搏動(dòng)性搏動(dòng)性部位unilateralunilateralorbilateral時(shí)間15至180分鐘4~72小時(shí)先兆無(wú)先兆性有惡心、嘔吐無(wú)或少有怕光、畏聲無(wú)或少可有狀態(tài)煩躁、不安、坐位選擇安靜、休息鑒別診斷叢集性頭痛與偏頭痛叢集性頭痛偏頭痛性別（男：女）5~27鑒別診斷發(fā)作性半邊頭痛發(fā)作性半邊頭痛發(fā)作時(shí)疼痛特征、伴隨癥狀及體征與叢集性頭痛相似，但持續(xù)時(shí)間較短，且較頻繁，多見(jiàn)于女性，使用消炎痛(indomethacin)絕對(duì)有效。鑒別診斷發(fā)作性半邊頭痛28發(fā)作性半邊頭痛

至少有過(guò)20次符合標(biāo)準(zhǔn)B-D發(fā)作位于單側(cè)之眼眶、上眼眶或顳部之重度疼痛發(fā)作，持續(xù)2-30分鐘頭痛至少伴隨下列一項(xiàng)：1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻腔充血和/或流鼻水3.同側(cè)眼皮水腫4.同側(cè)前額及臉部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小和/或眼皮下垂一半以上時(shí)間之發(fā)作頻率為每日5次以上，雖然發(fā)作期低于此頻率亦可發(fā)生治療劑量之消炎痛可完全預(yù)防發(fā)作非歸因于其它疾患

發(fā)作性半邊頭痛至少有過(guò)20次符合標(biāo)準(zhǔn)B-D發(fā)作29鑒別診斷伴結(jié)膜充血和流淚的短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛(SUNCT)Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadacheattackswithConjunctivalinjectionandTearing此綜合征的特征是短暫之單側(cè)疼痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間比任何其它TAC更短，且常伴隨同側(cè)眼睛有明顯流淚及發(fā)紅。A3.3短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛性頭痛發(fā)作并顱部自主神經(jīng)癥狀(SUNA)Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadacheattackswithcranialAutonomicsymptoms(SUNA)鑒別診斷伴結(jié)膜充血和流淚的短暫性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛(SUNCT303.3短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛性頭痛發(fā)作并結(jié)膜充血及流淚(SUNCT)

－分類(lèi)的新類(lèi)型至少有過(guò)20次符合標(biāo)準(zhǔn)B-D之發(fā)作位于眼眶、上眼眶或顳部刺痛或搏動(dòng)性疼痛，持續(xù)5至240秒疼痛伴隨同側(cè)結(jié)膜充血及流淚發(fā)作頻率每日3至200次非歸因于其它疾患3.3短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛性頭痛發(fā)作并結(jié)膜充血及流淚(SUNCT31三叉自主神經(jīng)性頭痛不同類(lèi)型的比較

叢集性頭痛發(fā)作性偏側(cè)頭痛SUNCT性別比F:M1：42：11：2疼痛特征刺痛、鉆痛搏動(dòng)、鉆痛、刺痛燒灼痛、刺痛疼痛部位眼眶、顳眼眶、顳眼眶周發(fā)作頻率qod~8次/日1~40/日3/日~40/小時(shí)持續(xù)時(shí)間15~180分鐘2~45分鐘5~250秒偏頭痛特征可有可有無(wú)酒精誘發(fā)可偶可無(wú)對(duì)癥治療曲坦類(lèi)、氧氣無(wú)無(wú)預(yù)防治療維拉帕米二甲麥角新堿鋰、強(qiáng)的松吲哚美辛拉莫三嗪托吡酯加巴噴丁三叉自主神經(jīng)性頭痛不同類(lèi)型的比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側(cè)頭痛32處理避免一切誘因絕對(duì)戒酒避免服用血管擴(kuò)張藥物，如；硝酸甘油對(duì)癥治療（頭痛發(fā)作時(shí)）一般止痛很難達(dá)到鎮(zhèn)痛目的氧氣：高流量吸氧6-8L/min曲坦類(lèi)藥物注射或噴鼻利多卡因滴鼻叢集期必須進(jìn)行藥物預(yù)防由于頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間十分短暫通常不到半小時(shí),一般藥物治療急性頭痛發(fā)作,難以奏效,所以必須采用藥物預(yù)防。處理避免一切誘因33叢集期藥物預(yù)防發(fā)作性、慢性叢集性頭痛均要采取預(yù)防措施;藥物預(yù)防,必須在叢集期出現(xiàn)之初就進(jìn)行,間歇期不應(yīng)該給予藥物預(yù)防;藥物預(yù)防個(gè)體化:有的患者可能對(duì)某藥物或某幾個(gè)藥物合用較同類(lèi)藥物之另一種藥物或與其他藥物組合之療效好,則在下一叢集期,可采用同一藥物或同一藥物組合;注意藥物依賴或成癮,為之劑量不能過(guò)大,時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。藥物預(yù)防但求減少發(fā)作頻度或減輕發(fā)作時(shí)的頭痛程度或縮短頭痛時(shí)間,不能要求根治。所以用小劑量或中等劑量為好,有時(shí)還需靈活調(diào)整藥物;在叢集期終止后,預(yù)防藥物還應(yīng)繼續(xù)給一周,勿驟停。叢集期藥物預(yù)防發(fā)作性、慢性叢集性頭痛均要采取預(yù)防措施;34叢集期藥物預(yù)防

一線預(yù)防藥鈣通道拮抗劑維拉帕米(Verapamil,Isoptin,異搏定)當(dāng)劑量達(dá)120mg,3～4次/日,可減輕頭痛,有效率達(dá)85%(Magretal,1984)雖有時(shí)在數(shù)周后始出現(xiàn)療效,但通常在服后數(shù)日內(nèi)就可見(jiàn)效。不是所有鈣拮抗劑均有效。硝苯地乎或尼莫地平的療效不如維拉帕米。叢集期藥物預(yù)防一線預(yù)防藥35叢集期藥物預(yù)防碳酸鋰一般用量為小劑量300～900mg/日。也可增至1200～1500mg/日。常在服藥后第一周,有時(shí)第3～5天就見(jiàn)效。當(dāng)劑量達(dá)600～1500mg/日,血藥濃度0.3～1.2mmol/l,,可降低發(fā)作頻度。有效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近,所以用大劑量時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)碳酸鋰的血藥濃度,鋰的不良反應(yīng)雖然多,但由于治療叢集性頭痛采用小劑量,所以病人耐受性良好。

叢集期藥物預(yù)防碳酸鋰36叢集期藥物預(yù)防皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物最需要時(shí)給予,如在叢集期起始后,但己出現(xiàn)典型頭痛發(fā)作時(shí)或在叢集期的“頂峰”時(shí),以后當(dāng)頭痛發(fā)作劇烈時(shí),可重復(fù)給藥;小劑量(最小有效劑量),短療程。個(gè)體化。如有的患者對(duì)強(qiáng)的松療效好,有的對(duì)地塞米松療效佳,所以可試以不同皮質(zhì)醇類(lèi)藥物,以求取得最適合患者的藥物。叢集期藥物預(yù)防皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物37叢集期藥物預(yù)防藥物合用預(yù)防,當(dāng)采用一種藥物療效不滿意時(shí),可合并應(yīng)用2種或3種藥物。如碳酸鋰與維拉帕米常合并應(yīng)用。在叢集期起始時(shí)或“顛峰”時(shí),可采用小劑量短期皮質(zhì)類(lèi)固醇以達(dá)到速控頭痛發(fā)作,同時(shí)合用維拉帕米或碳酸鋰。

叢集期藥物預(yù)防藥物合用預(yù)防,當(dāng)采用一種藥物療效不滿意時(shí),可合38叢集期藥物預(yù)防

二線預(yù)防藥若一線預(yù)防藥物的療效不滿意,可試以二線預(yù)防藥,甲基麥角酰胺、丙戊酸、妥泰。甲基麥角酰胺預(yù)防叢集性頭痛有效,為傳統(tǒng)預(yù)防藥物,由于長(zhǎng)期應(yīng)用可有許多不良反應(yīng),尤其是腹膜后纖維化以及胸膜肺纖維化,所以若使用它,不可持續(xù)用藥超過(guò)6月。丙戊酸鈉劑量600～2000mg/日,分2～3次服用，有的患者250～500mg/日即有效妥泰。Laineg等對(duì)用其他藥物無(wú)效的12例ECH和14例CCH單用妥泰試驗(yàn)治療,結(jié)果26例中15例叢集期很快(1～27d)消失,其中7例(25mg/d～75mg/d)第1d叢集期被解除,6例疼痛次數(shù)減少>50%,但有6例(>100mg/d)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)大或療效差而中斷治療。叢集期藥物預(yù)防二線預(yù)防藥39叢集期藥物預(yù)防褪黑激素。Leone等用10mgMTN與安慰劑雙盲交叉治療18例ECH患者,結(jié)果MTN組每天頭痛次數(shù)顯著減少和明顯減少了止痛藥物的應(yīng)用,其中5例在治療第5dCH完全消失,有的療效不佳者可能與生物鐘交替非同步有關(guān)。因此,用藥時(shí)間、劑量能與生物鐘位相交替同步及發(fā)揮近生理作用的劑量一致,以達(dá)到預(yù)期的臨床療效。叢集期藥物預(yù)防褪黑激素。Leone等用10mgMTN與安40叢集期藥物預(yù)防其他可能有效的藥物抗組織胺藥物，如：撲爾敏52羥色胺拮抗劑，如：苯噻啶睪酮抗痙攣藥物：如：巴氯氛其他鈣通道拮抗劑：西比靈可樂(lè)定利地林消炎痛心得安叢集期藥物預(yù)防其他可能有效的藥物41叢集期藥物預(yù)防三線預(yù)防藥若發(fā)作已經(jīng)數(shù)月,而一、二線藥預(yù)防不能奏效,則可用三線預(yù)防藥,也是最后措施,即10%可卡因溶液滴鼻,這種藥貴,且難獲得,有成癮之危險(xiǎn)。開(kāi)始劑量為每鼻孔各1～2滴,1～4次/日,若頭痛嚴(yán)重,開(kāi)始就可以每鼻孔各2滴,4次/日,在見(jiàn)效后馬上減量,至最小有效量。2月內(nèi)的劑量不能超過(guò)2g(10%可卡因液20ml)?？煽ㄒ蜃嘈а杆佟Ｊ褂迷撍幰繕?biāo)明確:減少發(fā)作,但不能使之成癮。叢集期藥物預(yù)防三線預(yù)防藥42非藥物治療非藥物治療43非藥物治療下丘腦刺激(Deepbrainstimulationofthehypothalamus)理論依據(jù):神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)“下丘腦叢集源”的病理生理機(jī)制驗(yàn)證性外科治療比較活躍Leone等對(duì)1例難治性CCH患者采用同側(cè)下丘腦電刺激預(yù)防性治療,隨訪3年CH完全解除,其療效和安全性都很好Franzini等用立體定向方法埋置電極于下丘腦(中間結(jié)合點(diǎn)后3mm、下5mm和中線旁開(kāi)2mm)治療5例高發(fā)作頻度難治性CCH患者,隨訪2～22個(gè)月,2例頭痛完全解除,其余3例僅需加服小量藥物。該技術(shù)是對(duì)CH生物鐘紊亂證據(jù)的驗(yàn)證和生命生物鐘研究領(lǐng)域的深入發(fā)展。非藥物治療下丘腦刺激(Deepbrainstimulat44下丘腦刺激(Deepbrainstimulationofthehypothalamus)下丘腦下丘腦刺激(Deepbrainstimulationo45非藥物治療三叉神經(jīng)切斷術(shù)Jarrar等對(duì)17例難治性CCH患者的13例施行三叉神經(jīng)根完全切斷,結(jié)果10例疼痛完全解除,2例頭痛幾乎完全解除,1例頭痛未完全消失;另4例行部分三叉神經(jīng)切斷,有2例疼痛完全解除,疼痛幾乎解除和未全部解除各1例。Mathew等采用經(jīng)皮三叉神經(jīng)根射頻治療難治性CCH共125例,結(jié)果72例(57.6%)的疼痛完全解除,幾乎解除17例,有效23例,無(wú)效13例(10.4%)。非藥物治療三叉神經(jīng)切斷術(shù)46非藥物治療關(guān)于三叉神經(jīng)切斷術(shù)預(yù)防性治療難治性CCH,Rozen指出應(yīng)慎重選擇,其適應(yīng)證:(1)患者對(duì)所有能選擇的預(yù)防性治療藥物均無(wú)效;(2)CH必須局限于三叉神經(jīng)眼眶部分布區(qū);(3)患者心理穩(wěn)定和無(wú)毒癮。對(duì)CH是采用選擇性部分三叉神經(jīng)切斷術(shù)好,還是按“叢集源”植入下丘腦灰質(zhì)電極刺激為宜,還有待進(jìn)一步鑒別驗(yàn)證適應(yīng)證,以達(dá)最佳選擇。非藥物治療關(guān)于三叉神經(jīng)切斷術(shù)預(yù)防性治療難治性CCH,Roz47非藥物治療三叉神經(jīng)根γ刀放射治療FordRG報(bào)道治療6例頑固性的CH,5例緩解其中3例停止藥物治療,無(wú)并發(fā)癥Donnet持反對(duì)意見(jiàn),認(rèn)為雖有一定的效果,但三叉神經(jīng)損傷率較治療三叉神經(jīng)高且嚴(yán)重1.FordRG,FordKT,SwaidS,