神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理課件

神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范護(hù)理4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi)容腸2應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加

胰島素、生長(zhǎng)激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點(diǎn)葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負(fù)氮平衡:分解代謝>合成代謝為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代3顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1.意識(shí)障礙2.高分解代謝狀態(tài)3.迷走神經(jīng)、

舌咽神經(jīng)受累

導(dǎo)致飲水嗆咳

及吞咽困難哪些病人需要營(yíng)養(yǎng)支持？營(yíng)養(yǎng)支持原因顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1.意識(shí)障礙哪些病人需4CompanyLogoCompanyLogo5Diagram腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑Diagram腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡(jiǎn)便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌刺激腸蠕動(dòng)保護(hù)胃腸營(yíng)養(yǎng)全面，7營(yíng)養(yǎng)支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥協(xié)模式營(yíng)養(yǎng)支持模式TPNTENPN+EN8“Ifthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172營(yíng)養(yǎng)支持模式“Ifthegutworks,useit”營(yíng)養(yǎng)支持9何時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處：降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)維持腸道粘膜屏障功能促進(jìn)傷口愈合應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。

2009ASPEN指南要點(diǎn)何時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處：10有/無(wú)內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期>4w內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇有/無(wú)內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期>4w內(nèi)鏡輔11換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少用低脂配方,脂肪熱量<30-40%中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）血性胃液<100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量預(yù)防和及時(shí)處理返流與誤吸；賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全蔣朱明《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí)最新指南推薦：使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替濃度由低到高：溫開水→1/2溫開水+1/2營(yíng)養(yǎng)液→全營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任：高代謝或皮質(zhì)激素治療期間氨基酸為氮源：愛倫多，維沃practicerecommendations[J].腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇原則2006版危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見短期（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B級(jí)推薦）長(zhǎng)期（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（C級(jí)推薦）換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇原則2006版危12管道材質(zhì)管道材質(zhì)13給什么？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（一）非要素膳1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶2、勻漿制劑：也稱勻漿膳3、以水解蛋白為氮源的非要素制劑目前臨床上用的非要素膳的代表產(chǎn)品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。給什么？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（一）非要素膳14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（二）要素膳也稱單體膳，是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（二）要素膳15腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（二）要素制劑1、營(yíng)養(yǎng)全面2、無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明確4、不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少5、不含乳糖6、刺激性小7、適合特殊用途8、就用途徑多腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（二）要素制劑16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（三）組件膳也稱不完全營(yíng)養(yǎng)制劑，是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。它可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類（三）組件膳17

EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型選擇:標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級(jí)推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級(jí)推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級(jí)推薦）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型1819腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)分類名稱特點(diǎn)要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力無(wú)需消化，易吸收，無(wú)渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾?。┓且厣艅驖{膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無(wú)乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件以彌補(bǔ)完全膳食對(duì)個(gè)體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇—支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液體受限病人19腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)分類名稱特點(diǎn)要素膳氨基酸為氮源19CompanyLogoCompanyLogo20理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑21怎么給？營(yíng)養(yǎng)液輸注方式怎么給？營(yíng)養(yǎng)液輸注方式22其他疾病如低蛋白血癥，在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選?！癐fthegutworks,useit”腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān))玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí)喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時(shí)，氣囊充氣后再吸痰，營(yíng)養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)higherincidenceof糖尿病用膳食：瑞代、益力佳保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動(dòng)固定位置，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰。（ASPEN,C級(jí)推薦）對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)必要時(shí)可采用鼻腸管和營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液；降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，及時(shí)處理；在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。腦卒中患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組30例營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)腦出血 10例腦梗塞 20例男 21女 9年齡：72.5±5.7歲對(duì)照組30例注射器灌注腦出血 11例腦梗塞 19例男 20女 10年齡：69.5±6.2歲其他疾病如低蛋白血癥，腦卒中患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵

降低反23反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵最科學(xué)的方法是24h持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液

最新指南推薦：使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替

BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢(shì)可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)EN的耐受性，

同時(shí)有利于血糖的控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢(shì)可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注26給多少？營(yíng)養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→1/2溫開水+1/2營(yíng)養(yǎng)液→全營(yíng)養(yǎng)液速度由慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級(jí)推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）溫度：37-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器）給多少？營(yíng)養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任：在腸內(nèi)全對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢

蔣朱明《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和28美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理流程美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理流程29神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理課件30護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估31方法：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法

（nutritionalrisks32NRS2002NRS總評(píng)分包括三個(gè)部分年齡評(píng)分,即年齡在70歲以上加1分；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分0～3分；疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0～3分根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分是的一個(gè)特色,充分考慮到了疾病本身對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響NRS2002NRS總評(píng)分包括三個(gè)部分33營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分表（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分表（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）34營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體重體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度肌酐身高指數(shù)血清白蛋白、血紅蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)氮平衡營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體重體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)35誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤36放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度?？赡転槁樽韯┗蚱渌幬?、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液速度過快、長(zhǎng)期臥床、體位改變等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵CompanyLogo營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑在腸內(nèi)全對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時(shí)；原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染。首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全必要時(shí)予以通便藥物或低壓灌腸也稱單體膳，是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?

管飼喂養(yǎng)放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確1234腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確1234385床頭高度是否合適床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級(jí)推薦）15°30°45°5床頭高度是否合適床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,39胃腸耐受性評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃動(dòng)力監(jiān)測(cè)通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。若有胃

排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙。腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)

腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。胃腸耐受性評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)40胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測(cè)胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液速度過快、長(zhǎng)期臥床、體位改變等。胃潴留胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測(cè)胃排空能力的依據(jù)。胃潴留41胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級(jí)推薦）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)；（C級(jí)推薦）在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h～4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次；中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）如何處理胃潴留胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危42喂養(yǎng)計(jì)劃

管道

護(hù)理患者

護(hù)理常規(guī)護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)液

配置喂養(yǎng)管道患者常規(guī)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液43喂養(yǎng)計(jì)劃計(jì)劃1：從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于病人恢復(fù)。計(jì)劃2：管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停止，而應(yīng)逐漸停止。喂養(yǎng)計(jì)劃計(jì)劃1：從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，44營(yíng)養(yǎng)液配制

配制及分裝營(yíng)養(yǎng)液的器具必須清潔無(wú)菌。營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營(yíng)養(yǎng)液不用時(shí)應(yīng)放入4°C冰箱中備用，存放超過24小時(shí)不宜再用。輸注營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)不能加其他藥物---預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液凝結(jié)變性。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。電熱加溫器營(yíng)養(yǎng)配制室營(yíng)養(yǎng)液配制

配制及分裝營(yíng)養(yǎng)液的器具必須清潔無(wú)菌。電熱加溫器45管道護(hù)理

喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道，防止堵塞。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特性，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)防止時(shí)間不一樣。保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動(dòng)固定位置，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰。管道護(hù)理

喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及46“Ifthegutworks,useit”有/無(wú)內(nèi)鏡輔助持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。短肽為氮源：百普素、百普力將營(yíng)養(yǎng)液加溫至37-40OC每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，及時(shí)處理；糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過深；代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。也稱不完全營(yíng)養(yǎng)制劑，是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。目前臨床上用的非要素膳的代表產(chǎn)品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。2、勻漿制劑：也稱勻漿膳灌注速度濃度均需由低到高患者護(hù)理

床頭抬高30-45°維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應(yīng)先吸痰，再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，以防止反流誤吸。保持鼻腔口腔清潔，每日2次行口鼻腔護(hù)理，以有效防止VAP的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)液體和電解質(zhì)的平衡情況。嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)液輸注原則進(jìn)行。預(yù)防及處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。“Ifthegutworks,useit”患者護(hù)理47腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

吸入性肺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理吸入性肺炎48

原因預(yù)防和治療1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空1.防止胃潴留a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥

惡心嘔吐/胃滁留原因預(yù)防和治療1.胃潴留1.防止胃潴留49惡心嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無(wú)乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方

惡心嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方2.灌注速50

原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足1.應(yīng)用含纖維配方2.及時(shí)補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動(dòng)4.必要時(shí)予以通便藥物或低壓灌腸

人工協(xié)助患者排便應(yīng)用吸痰管插入患者直腸據(jù)肛門10~15cm,將開塞露打入吸痰管內(nèi)胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用（舒麗啟能、胃復(fù)安）

便秘原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足1.應(yīng)用含纖維配51腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))

原因預(yù)防和治療1.營(yíng)養(yǎng)液灌注速度過快2.營(yíng)養(yǎng)液溫度過低3.營(yíng)養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時(shí)間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時(shí)間過久管道未定期沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間過久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營(yíng)養(yǎng)泵2.將營(yíng)養(yǎng)液加溫至37-40OC3.用水稀釋營(yíng)養(yǎng)液4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時(shí)。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí)

腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))原因預(yù)防和治療1.營(yíng)養(yǎng)52

原因預(yù)防和治療5.營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方

腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))原因預(yù)防和治療5.營(yíng)養(yǎng)液配方5.腹瀉(與管53腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān))

原因預(yù)防和治療1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等1.換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開始實(shí)施，速度由慢到快。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用低脂營(yíng)養(yǎng)液；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān))原因預(yù)防和治療1.同時(shí)54上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣、黏膜

壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)預(yù)防和處理：血性胃液<100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）

喂養(yǎng)，每天定時(shí)檢測(cè)胃液及大便潛血試驗(yàn)并記錄。血性胃液>100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，立即應(yīng)用抑酸劑，并改為腸

外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用胃腸減壓器。早期預(yù)防性給予益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，盡量少用制酸劑。（D級(jí)推薦）上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙,胃腸血管55堵管

持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道營(yíng)養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗持續(xù)滴注高濃度營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)管過細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎堵管

持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)56腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵方法：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）最新指南推薦：使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾?。┛诜幬飸?yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管腦卒中患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次-3次。用低脂配方,脂肪熱量<30-40%喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)液體和電解質(zhì)的平衡情況。對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管practicerecommendations[J].定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。哪些病人需要營(yíng)養(yǎng)支持？脫管脫管原因患者煩躁，將管自行拔出患者呃逆、嘔吐處理尋找煩躁的原因喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無(wú)鼻飼管打折、盤曲翻身時(shí)觀察鼻飼管放置的位置。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵脫管脫管原因57返流與誤吸原因：胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸

320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspiration.Patientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumonia.

Methney.CritCareMed.2006;34:1007-1015返流與誤吸原因：58反流與誤吸

并發(fā)癥

預(yù)防：采用鼻腸管或PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速

輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸；處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保喂養(yǎng)管位置正確,及時(shí)觀察有無(wú)移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時(shí)；每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，及時(shí)處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時(shí)，氣囊充氣后再吸痰，

作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過深；不宜從鼻腔吸痰，以免鼻腔粘

膜水腫影響再次置管；喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)

或外出檢查；反流與誤吸

并發(fā)癥

預(yù)防：59Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部60吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：預(yù)防和及時(shí)處理返流與誤吸；定時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，并及時(shí)處理；妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出；必要時(shí)可采用鼻腸管和營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液；吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：61高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.高血糖應(yīng)激性高血糖中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意62高血糖的處理血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰

島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小

時(shí)檢測(cè)1次。（D級(jí)推薦）血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1次-3次。（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L。（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。

（D級(jí)推薦）高血糖的處理血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速63降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)