2008急診?？谱o士：預檢分診課件

預檢分診

重醫(yī)大附一院急診科古滿平預檢分診

重醫(yī)大附一院急診科1概述

分診的概念——是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？疲M行初步診斷，安排救治的過程。其重點是病情分診和學科分診。

概述2分診的歷史、分診的環(huán)境與功能

分診的歷史回顧分診的環(huán)境：舒適、有隱蔽性和令人愉快的環(huán)境分診的功能：1.經(jīng)過初步評估，使危重病人盡快得到治療2.給予病人初步的救護措施，如止血、固定、給氧、輸液、止痛等3.縮短病人就診的時間分診的歷史、分診的環(huán)境與功能

分診的歷史回顧3分診的功能4.減輕病人和家屬的焦慮5.進行有關的健康教育，增加病人對急診工作的滿意度6.遇有暴力事件及時與保安部門取得聯(lián)系分診的功能4.減輕病人和家屬的焦慮4分診的種類根據(jù)分診的地點不同院前分診：管理和指揮是關鍵災難分診：醫(yī)療救護隊現(xiàn)場系統(tǒng)分診轉(zhuǎn)運醫(yī)院院內(nèi)分診：到達醫(yī)院急診室后所做的評估與處理分診的種類根據(jù)分診的地點不同5急診病人分類系統(tǒng)

二分類法1：緊急：可安排在搶救室2：非緊急：可安排在急診的各科診斷室急診病人分類系統(tǒng)

二分類法6急診病人分類系統(tǒng)

三分類法1.危急：危及生命的急癥搶救室2.重急：各類急重癥診斷室優(yōu)先接診3.非緊急：診斷室急診病人分類系統(tǒng)

三分類法7急診病人分類系統(tǒng)四分類法

I類：有生命危險需要立即搶救呼吸心跳驟停、重度休克、大出血嚴重呼吸窘迫或呼吸道阻塞急性大面積心肌梗塞嚴重心律失常急診病人分類系統(tǒng)四分類法8急診病人分類系統(tǒng)Ⅱ類：非立即危及生命，優(yōu)先就診胸痛懷疑心肌梗塞、高熱(體溫>40℃)高血糖、急性劇烈腹痛Ⅲ類：病情穩(wěn)定，但仍需在3～6小時內(nèi)治療者輕度腹痛、輕度外傷Ⅳ類：病情穩(wěn)定，非緊急的就診者傷風感冒、皮疹、便秘、皮膚擦傷急診病人分類系統(tǒng)Ⅱ類：非立即危及生命，優(yōu)先就診9分診護士1.端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到2.應熟練掌握各種急癥的臨床意義3.具有與病人和家屬會談的技巧4.具有快速評估、快速診斷或下決定的能力5.需機智、禮貌、有主見，有控制現(xiàn)場和解決問題的能力6.有領導監(jiān)督和指揮的能力，并具有與各部門溝通的技巧7.熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問分診護士1.端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到10分診的護理程序

評估1.分診問診：主訴、伴隨癥狀、有關的既往病史、服藥史、過敏史。注意：問診應該簡短、重點突出，語氣要表現(xiàn)出同情和關懷。分診的護理程序

評估11分診的護理程序

評估

2.身體評估:生命體征、損傷部位、疼痛的部位及性質(zhì)等注意：身體評估與問診同時進行身體評估必須是快速、簡明和有重點的身體檢查分診的護理程序

評估12分診的護理程序評估3.危重病人的評估

(1).呼吸狀況有呼吸困難，立即開始清理和保持呼吸道通暢的措施，吸氧，并且準備呼吸支持設備。分診的護理程序評估13分診的護理程序評估3.危重病人的評估（2）心血管狀況①血液循環(huán)和組織灌注量是否充足②有無活動性出血③有無休克體征或休克的早期表現(xiàn)④有無胸痛或心絞痛的癥狀分診的護理程序評估14分診的護理程序評估3.危重病人的評估（3）意識水平：當開始評估病人時，應該評估精神狀態(tài)和意識水平。分診的護理程序評估15分診的護理程序評估4、體格檢查執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現(xiàn)有關的相應系統(tǒng)的體格檢查。如：腹痛病人，作腹部體征檢查。

分診的護理程序評估16分診的護理程序診斷1、區(qū)分病情的嚴重性和給予醫(yī)療與護理的輕重緩急。2、分配病人到合適的就診區(qū)域。分診的護理程序診斷17分診的護理程序

計劃安排病人就診：搶救室、診斷室、處置室（心電圖；指血糖；血、尿、便常規(guī)）、等待就診。分診的護理程序計劃18分診的護理程序

實施根據(jù)診斷與計劃來實施護理措施：護送病人到搶救室搶救或相應的診室就診、相應的檢查。評價對病人進行跟蹤隨訪，一是再次評估病人病情，二是評價分診是否正確分診的護理程序?qū)嵤?9評估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經(jīng)血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護車送來急診室。急救醫(yī)士正在經(jīng)氣管內(nèi)插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過速，144次／分。病人4：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，．BP：80／50mmHg，HR：130次／分，R：24次／分。評估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性20診斷：病情分級病人3：I類：立即就診，有生命危險。病人4：II類：病情緊急；可能變成有生命危險的情況。必須假定病人仍然有活動性出血。病人l：II類：病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。病人2：III類：病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。診斷：病情分級病人3：I類：立即就診，有生命危險。21計劃病人3：立即把病人送到搶救室進行搶救，并通知醫(yī)護人員。病人4：立即分診病人到急診內(nèi)科診室接受醫(yī)生的診斷和病情監(jiān)測。病人1：分診病人到急診內(nèi)科診室，并通知醫(yī)生盡快讓病人就診。病人2：護理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分診病人到急診外科候診。計劃病人3：立即把病人送到搶救室進行搶救，22實施、評價

實施按計劃分診病人，并實施護理措施

評價跟蹤評估病人1和病人2，直到病人就診隨訪所有病人的分診是否正確。實施、評價實施23其它的分診方法CarryWeed的SOAP公式Ｓ（subjective，主訴）：病人或家屬提供的最主要的資料O（objective，觀察）：看到的病人實際情況A（assess，估計）：綜合上訴情況對病情進行分析P（plan，計劃）：組織搶救程序和進行?？品衷\其它的分診方法CarryWeed的SOAP公式24其它的分診方法PQRST法可用于疼痛分析P（provokes,誘因）：疼痛的誘因是什么，怎樣可以使之緩解或加重Q（quality,性質(zhì)）：疼痛是什么樣感覺，病人是否可以描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛的程度如何，T（time,時間）：病痛的時間有多長，何時開始的，何時終止的，持續(xù)多長時間其它的分診方法PQRST法可用于疼痛分析25分診記錄1、病人的一般資料：姓名、性別、年齡、單位（地址）、來診時間(精確到分)、入院方式、科別——登記冊，病歷本上。分診記錄26分診記錄2、主觀資料：（1）病人的主訴（2）簡要的現(xiàn)病史或受傷經(jīng)過、癥狀發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、使癥狀惡化或減輕的因素，到達醫(yī)院前的緊急措施（3）簡要的既往史（4）過敏史分診記錄2、主觀資料：27分診記錄3、客觀資料：（1）生命體征（2）身體外表：意識水平、語言表達步態(tài)。（3）有重點的身體各系統(tǒng)的評估（4）分診臺可執(zhí)行的檢驗項目及結(jié)果報告4、初步的醫(yī)療診斷分診記錄3、客觀資料：28常見癥狀和體征的分診要點

常見癥狀和體征的分診要點29

呼吸困難呼吸困難：是指主觀上感覺呼吸費力及不適，客觀上表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、呼吸深度，以及是否有輔助呼吸肌參與呼吸動作。端坐呼吸：因呼吸困難被迫采取坐位哮喘：呼吸困難同時伴有響聲者夜間陣發(fā)性呼吸困難：因呼吸困難在夜間睡著后被憋醒，醒后稍事活動后又可入睡呼吸困難呼吸困難：是指主觀上感覺呼吸費力及不適，客觀上表現(xiàn)30呼吸困難分診要點吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別1、吸氣性呼吸困難：病變?yōu)樯虾粑赖墓Ｗ栉鼩怙@著困難，可發(fā)生喉鳴，可有三凹現(xiàn)象。見于喉頭水腫、異物2、呼氣性呼吸困難：病變在小支氣管由于其水腫、狹窄或肺組織彈性減低表現(xiàn)為呼氣困難，呼氣相對延長見于肺氣腫及支氣管哮喘哮喘時兩肺滿布哮鳴音呼吸困難分診要點31呼吸困難分診要點3、混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時均感困難見于大面積肺炎而使呼吸面積減少或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中樞神經(jīng)性呼吸困難：因中樞神經(jīng)病變影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變或呼吸暫停5、精神性呼吸困難：常見于癔病，表現(xiàn)為淺而快的呼吸，因二氧化碳過度排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低肌肉抽搐呼吸困難分診要點3、混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時均感困難32腹痛

腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時治療，一旦延誤診斷后果嚴重，甚至可危及生命。腹痛

腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病33腹痛分診要點根據(jù)發(fā)病緩急1、突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外2、突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛3、突然發(fā)作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及卵泡囊腫破裂4、疼痛逐漸發(fā)作并漸進加劇：如腹腔感染、腹膜炎、闌尾炎等腹痛分診要點根據(jù)發(fā)病緩急34

根據(jù)腹痛性質(zhì)1、持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等2、陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等3、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致4、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉(zhuǎn)不安：常見于膽道蛔蟲癥腹痛分診要點

根據(jù)腹痛性質(zhì)腹痛分診要點35

5、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時疼痛減輕，考慮小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。根據(jù)腹痛部位常見腹痛部位與疾病關系如下：1、右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈胸膜炎等2、中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸的各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎腹痛分診要點

5、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸36

根據(jù)腹痛部位3、左上腹部痛：可見于脾臟各種病變（脾破裂）、左膈胸膜炎等4、側(cè)腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的各種病變5、右下腹痛：常見于急性闌尾炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝右側(cè)卵巢、輸卵管病變6、下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂痛經(jīng)等腹痛分診要點

根據(jù)腹痛部位腹痛分診要點37腹痛分診要點根據(jù)腹痛部位7、左下腹痛：常見于急性乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變8、部位不定或彌漫性腹痛：腹內(nèi)病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒等9、放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛可向側(cè)腹、腹股溝和會陰部放射腹痛分診要點根據(jù)腹痛部位38

伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結(jié)石等根據(jù)誘因或加重因素有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。腹痛分診要點

伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常39幾種常見急腹癥的

臨床特點

幾種常見急腹癥的

臨床特點

40胃、十二指腸穿孔有潰瘍病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(xiàn)移動性濁音。嚴重者出現(xiàn)休克，X線透視有時可見膈下游離氣體胃、十二指腸穿孔有潰瘍病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然41急性膽囊炎、膽石癥多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多位于右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可發(fā)射至右肩肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲氏征陽性，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷急性膽囊炎、膽石癥多見于中年女性，常在飽餐油膩食42急性胰腺炎

常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生。為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射，上腹部有壓痛，嚴重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高為診斷的重要依據(jù)。急性胰腺炎43膽道蛔蟲

可有吐蟲史，起病急，表現(xiàn)上腹劍突下鉆頂樣劇痛，病人可輾轉(zhuǎn)不安，忽起忽止，停止時平靜如常。查體上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張，體征與劇痛不平行。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲。膽道蛔蟲44急性闌尾炎

無明顯誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥氏點有明顯壓痛，嚴重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外周血白細胞數(shù)升高。急性闌尾炎45急性機械性腸梗阻

多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進或有氣過水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環(huán)）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現(xiàn)。部分性腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內(nèi)積氣和液平。急性機械性腸梗阻多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反46腹部閉合性損傷

常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內(nèi)出血至腹腔時，可有移動性濁音，內(nèi)出血量多時可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部閉合性損傷

常見于肝、脾破裂。有外傷47宮外孕破裂

見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之全腹，以下腹痛為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕征，宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛明顯，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。宮外孕破裂見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，48腎、輸尿管結(jié)石

起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至會陰部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色蒼白、大汗甚至虛脫。腎區(qū)叩擊痛。腎、輸尿管結(jié)石

起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿49胸腔疾病的放射痛

少數(shù)急性心肌梗塞可表現(xiàn)為腹痛，對于老年人、高血壓患者應提高警惕胸腔疾病的放射痛

少數(shù)急性心肌梗塞可表現(xiàn)為腹痛，50急性胃炎

常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持續(xù)疼痛有時伴陣發(fā)加劇，上腹偏左有輕壓痛，伴惡心、嘔吐，較易為阿托品等藥物緩解。急性胃炎

常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持51嘔血

由于上消化道（屈氏韌帶以上）急性出血、胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。嘔血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有嘔血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血

由于上消化道（屈氏韌帶以上）急性出血、52嘔血常見的病因

消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌、應激性潰瘍等肝硬化所致的食道和胃底靜脈曲張破裂血液及造血系統(tǒng)疾?。喊籽?、血友病、DIC、再生障礙性貧血等嘔血常見的病因

消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌、應激性潰瘍53嘔血的分診要點

出血量的估計，判斷病情危重程度

出血量的估計出血程度癥狀血壓脈搏尿量出血量占全身總血量輕度皮膚蒼白正常正常或稍快減少〈50010-15頭暈、發(fā)冷中度眩暈口渴下降100-110明顯減少800-100020重度煩躁不安顯著下降〉120尿少或無尿》150030嘔血的分診要點

出血量的估計，判斷病情危重程度54嘔血與咯血的區(qū)別

嘔血咯血

顏色咖啡色、暗紅色偶有鮮色鮮紅色血內(nèi)混有物食物殘渣或胃液泡沫及痰出血方式嘔出咯出伴隨癥狀上腹部不適喉部胸悶咳嗽惡心嘔吐

黑便常伴隨無（吞下血液后可有）病史消化系統(tǒng)疾病病史呼吸系統(tǒng)疾病病史嘔血與咯血的區(qū)別

55假性嘔血、黑便的鑒別

鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便?？诜承┧幬?，如鐵劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無光澤，便潛血試驗陰性。假性嘔血、黑便的鑒別鼻