休克護(hù)理查房

第三章外科休克病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)指導(dǎo) 學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求 1、掌握休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測(cè)的內(nèi)容；休克的主要護(hù)理診斷以及休克的護(hù)理措施。 2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。 3、了解休克微循環(huán)的變化。 學(xué)習(xí)重點(diǎn) 1、休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測(cè)的內(nèi)容；休克評(píng)估。 2、感染性休克、失血性休克的病因。 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 休克的評(píng)估。 本章內(nèi)容 休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。 【病因和分類】 引起休克的原因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。根據(jù)休克的原因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)休克有不同的分類。 按休克的原因分類可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克。 （1）低血容暈性休克：常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。如大血管破裂或臟器（肝、脾）破裂出血或各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液及血漿的同時(shí)丟失。前者為失血性休克，后者為創(chuàng)傷性休克。 （2）感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱內(nèi)毒素性休克。 （3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。 （4）神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。 （5）過敏性休克：常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。 2、按休克發(fā)生的始動(dòng)因索分類休克的始動(dòng)因素主要為血容量減少致有效循環(huán)血量下降。心臟泵血功能嚴(yán)重障礙引起有效循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少；或由于大量毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張，血管床容量擴(kuò)大，血容量相對(duì)不足，使有效循環(huán)血量減少。據(jù)此，又可將休克作如下分類： （1）低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少。快速大量失血、大面積燒傷所致的大量血漿喪失、大量出汗、嚴(yán)鶯腹瀉或嘔吐、內(nèi)臟器官破裂、穿孔等情況引起的大量血液或體液急劇喪失都可引起血容量急劇減少而導(dǎo)致低血容量性休克。 （2）心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。常見于大范圍心肌梗死（梗死范圍超過左心室體積的40%），也可由嚴(yán)重的心肌彌漫性病變（如急性心肌炎）及嚴(yán)螢的心律失常（如心動(dòng)過速）等引起。 （3）心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。常見于縮窄性心包炎、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓等導(dǎo)致的心臟功能不全。 （4）分布性休克；始動(dòng)因素是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容最擴(kuò)大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。引起血管擴(kuò)張的因素包括感染、過敏、中毒、腦損傷、脊髓損傷、劇烈疼痛等。 3、按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 （5）肝：肝灌注障礙使單核一巨噬細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝解毒及代謝功能減弱井加重代謝紊亂及酸中毒。由于肝細(xì)胞缺血、缺氧及肝血竇及中央靜脈內(nèi)微血栓形成，肝小葉中心區(qū)可發(fā)生壞死而引起肝功能障礙，病人可出現(xiàn)黃疽、轉(zhuǎn)氨酶升高等．嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭。 （6）胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道黏膜上皮細(xì)胞的屏障功能受損，并發(fā)急性胃黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍stressulcer）或卜消化道出血。由于腸的屏障結(jié)構(gòu)和功能受損、腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素易位，病人可并發(fā)腸源性感染或毒血癥。 【臨床表現(xiàn)】 因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期和休克晚期。 1、休克前期 失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（<100次/分鐘），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[<4.0kPa（30mmHg）]；尿量正常或減少（25～30ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)人休克期。 2、休克期 機(jī)體失血量達(dá)20%～40%。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；脈搏細(xì)速（>120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降}尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長}病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。 3、休克晚期 機(jī)體失血量超過40%。病人意識(shí)模糊或昏迷{全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動(dòng)力學(xué)有低動(dòng)力型或高動(dòng)力型改變而各異。前者表現(xiàn)為冷休克，后者則表現(xiàn)為暖休克。冷休克時(shí)外周血管收縮；病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。暖休克在臨床較少見，僅見于部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克，為外周血管擴(kuò)張；病人表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈率慢而有力。但革蘭陽性菌感染引起的休克加重時(shí)也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管癱瘓 而成為低排低阻型休克。 【輔助檢查】 血、尿和糞常規(guī)、生化、出凝血機(jī)制和血?dú)夥治鰴z查等可了解病人全身和各臟器功能狀況。中心靜脈壓（centralvenouspressureCVP）測(cè)定有助判斷循環(huán)容量和心功能。 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低可提示失血，反之則提示失液；血細(xì)胞比容增高提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高常提示感染的存在。尿比重增高常表明血液濃縮或容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)糞便隱血陽性或呈黑便。 （2）血生化檢查：包括肝、腎功能檢查、動(dòng)脈血乳酸鹽、血糖、血電解質(zhì)等檢查，可了解病人是否合并多器官功能衰竭、細(xì)胞缺氧及酸堿平衡失調(diào)的程度等。 （3）凝血機(jī)制，包括血小板、出凝血時(shí)間、[凝血]因子I、凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子。當(dāng)血小板低于80×109/1、[凝血]因子I少于1、5g/I．，凝血酶原時(shí)間較正常延長3秒以上時(shí)應(yīng)考慮DIC的發(fā)生。 （4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄私馑釅A平衡狀況。休克時(shí)，因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)pH和PaO2降低，而PaCO2明顯升高。若PaCO2超過5.9～6.6kPa（45～50mmnHg）而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。PaCO2高于8kPa（60mmHg）、吸人純氧后仍無改善，提示有急性呼吸窘迫綜合征。 2、影像學(xué)檢查 創(chuàng)傷者，應(yīng)視受傷部位作相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦的損傷。 3、B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)部分病人的感染灶和引起感染的原因。 4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （1）中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值為0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。 （2）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）：應(yīng)用Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)量，反映肺靜脈、左心房和右心房壓力。PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加。 （3）心排出量（Cardicoutput，CO）和心排血指數(shù)（cardicindex，CI）：通過Swran-Ganz漂浮導(dǎo)管、應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)CO。休克時(shí)，CO多見降低，但某些感染性休克者可見增高。 5、后穹隆穿刺 育齡婦女有月經(jīng)過期史時(shí)應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。 【處理原則】 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組縱灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（multlple0rgandysfunctlonsyndrome，MODS）。 失血性休克的處理原則是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克．應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克同時(shí)抗感染。 1急救包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。 （1）處理原發(fā)傷、?。喊▌?chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血。如局部壓迫或扎止血帶等，必要時(shí)可使用抗體克褲（militaryantishocktrousers，MAST）止血?？剐菘搜?，充氣后對(duì)腹部與腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，同時(shí)可通過局部壓迫作用控制腹部和下肢出血。 （2）保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)扣等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機(jī)人工輔助呼吸。 （3）取休克體位：頭和軀干抬島20?！?0，下肢抬高15?！?0。，以增加回心血量。 （4）其他：注意保暖，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。 2、補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和 缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時(shí)、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸人擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%～7.5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用，可用于休克復(fù)蘇治療。 3、積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對(duì)此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時(shí)甚至需要在積極抗休克的同時(shí)施行手術(shù)，以贏得搶救時(shí)機(jī)。故應(yīng)在抗休克的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。 4、糾正酸堿平衡失調(diào)在休克早期，由于過度換氣，病人可出現(xiàn)短暫的呼吸性堿中毒，使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出．導(dǎo)致組織缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物積聚，使病人很快進(jìn)人代謝性酸中毒。酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織氧供，有利休克復(fù)蘇。處理酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒病人，隨擴(kuò)容治療時(shí)輸入平衡鹽溶液所帶人的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩解。但對(duì)酸中毒明顯、經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，仍需應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正。 5、應(yīng)用血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，叉能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。 血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物三糞。血管收縮劑使小動(dòng)脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時(shí)升高血壓，但可加重組織缺氧．應(yīng)慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴(kuò)張劑可解除小動(dòng)脈痙攣。關(guān)閉動(dòng)靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴(kuò)大、血容量相對(duì)不足而致血壓下降，故只能在血容量已補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時(shí)才考慮使用。常用的血管擴(kuò)張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山茛菪堿等。對(duì)于有心功能不全的病人，可給予強(qiáng)心藥物以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地蘭）等。 血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。 6、改善微循環(huán) 休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為l.0mg/kg每6小時(shí)1次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥。如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達(dá)奠（潘生?。┖偷头肿佑倚囚取? 7、控制感染 包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，應(yīng)盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。對(duì)病原菌尚未確定者，可根據(jù)臨床判斷應(yīng)用抗莆菌藥；對(duì)已知致病菌種者，則應(yīng)針對(duì)性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。 8、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇對(duì)于嚴(yán)重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是： （1）阻斷a-受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。 （2）保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止細(xì)胞溶酶體破裂。 （3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。 （4）增進(jìn)線粒體功能．防止白細(xì)胞凝集。 （5）促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖．減輕酸中毒。一般主張大劑量靜脈滴注，如地塞米松1～3mg/kg，一般只用1～2次，以防過多應(yīng)用引起不良反應(yīng)；但對(duì)嚴(yán)重休克者，可考慮適當(dāng)延長應(yīng)用時(shí)問。 【護(hù)理評(píng)估】 1、健康史與相關(guān)因素了解引起休克的各種原因。如有無腹痛和發(fā)熱，有無因嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等引起的大量失血和失液。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。 2、身體狀況評(píng)估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴(yán)重程度和判斷重要器官功能。 （I）全身 1）意識(shí)和表情：病人有無呈興奮或煩躁不安狀態(tài)；有無表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷；對(duì)刺激有無反應(yīng)。 2）生命體征：①血壓：病人的血壓和脈壓是否正常。②脈搏；休克早期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)：0.5為休克；>1.0～l.5表示休克；>2.0為嚴(yán)重休克。③呼吸：呼吸次數(shù)及節(jié)律，有無呼吸急促、變淺、不規(guī)則；呼吸增至30次/分鐘或8次/分鐘以下表示病情危重。④體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。 3）皮膚色澤及溫度：病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。補(bǔ)充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。 4）尿量：是反映腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。 （2）局部：有無骨骼、肌和皮膚、軟組織的損傷，有無局部出血及出血量。腹部損傷者有無腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音。異位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有無不凝血液。 （3）輔助檢查了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，以助判斷病情和制定護(hù)理計(jì)劃。 3、心理和社會(huì)支持狀況 休克病人起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀器較多，易使病人和家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼，護(hù)士應(yīng)注意評(píng)估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力及對(duì)治療和預(yù)后的了解程度，并了解引起其不良情緒反應(yīng)的原因。 【常見護(hù)理診斷/問題】 1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。 2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 3、體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)。 4、有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關(guān)。 5、有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)。 【護(hù)理目標(biāo)】 1、病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，瞇量正常，面色紅潤、肢體溫暖。 2、病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。 3、病人體溫維持正常。 4、病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 5、病人未發(fā)生意外損傷。 【護(hù)理措施】 1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。 （1）建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈輸被通道，大量快速補(bǔ)液（除心源性休克外）。若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈穿刺插管，并同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。 （2）合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓均低時(shí)，提示血容量嚴(yán)重不足，應(yīng)予以快速大量補(bǔ)液；若血壓降低，中心靜脈壓升高，提示病人有心功能小全或血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液量，以防肺水腫及心功能衰竭。 （3）觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識(shí)變化可反映腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反映體表灌流情況，若病人唇色紅潤，肢體轉(zhuǎn)暖，則提示休克好轉(zhuǎn)。 （4）準(zhǔn)確記錄出人量：輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸人液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出人量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。 （5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：留置尿管，并測(cè)定每小時(shí)尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)．若病人尿量>30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。 2、改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換 （1）取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭和軀干抬高20?！?0。，下肢抬高15。～20。，以利膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的血供。 （2）使用抗體克褲：休克糾正后，為避免氣囊放氣過快引起低血壓，應(yīng)由腹部開始緩慢放氣，并每15分鐘測(cè)量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣并重新注氣。 （3）用藥護(hù)理 1）濃度和速度：使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并用心電監(jiān)護(hù)儀每5～l0分鐘測(cè)1次血壓．血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測(cè)1次。 2）監(jiān)測(cè)：根據(jù)血壓測(cè)定值調(diào)整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。 3）嚴(yán)防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛。應(yīng)立即更換滴注部位，并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處，以免發(fā)生皮下組織壞死。 4）藥物的停止使用：血壓平穩(wěn)后，應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。 5）其他：對(duì)于有心功能不全的病人，遵醫(yī)囑給予毛花苷C（西地蘭）等增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察病人心率變化及藥物的副作用。 （4）維持有效的氣體交換 1）改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者．應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 2）監(jiān)測(cè)呼吸功能：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭燃昂粑δ堋Ｈ舭l(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率>30次/分鐘或<8次/分鐘，提示病情危重；若病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、PaCO2～<8kPa（60mmHg），吸氧后無改善，則提示已出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，積極做好搶救準(zhǔn)備和協(xié)助搶救。 3）避免誤吸、窒息：對(duì)昏迷病人應(yīng)將其頭偏向一側(cè)或置人通氣管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等誤吸引起窒息。有氣道分泌物或嘔吐物時(shí)應(yīng)予以及時(shí)清除。 4）維持呼吸遭通暢：在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸，協(xié)助拍背，鼓勵(lì)其有效咳嗽、排痰；對(duì)氣管插管或氣管切開者應(yīng)及時(shí)吸痰；定時(shí)觀察病人的呼吸音變化，若發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或喉頭痰鳴時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。協(xié)助病人定時(shí)作雙上肢運(yùn)動(dòng)。促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善缺氧狀況。 3、觀察和防治感染休克時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵抗力減弱。容易繼發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防。嚴(yán)重感染病人應(yīng)及時(shí)予以控制感染。 （1）嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。 （2）按醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗菌藥。 （3）避免誤吸：對(duì)于神志淡漠或昏迷病人，應(yīng)置其頭于側(cè)位；及時(shí)清除